Brûlures : épidémiologie, évaluation, offre de soins

Depuis quelques années, sous l’égide de la Société française de brûlologie (SFB) et de l’Institut de veille sanitaire (InVS), on dispose enfin de données épidémiologiques fiables et actualisées concernant les victimes de brûlures.¹ Ces données ne concernent cependant que les brûlures relevant d’une hospitalisation, soit environ 9 000 patients, à comparer à la totalité des victimes de brûlures, que l’on estime entre 280 000 et 700 000 cas par an (source InVS, données non publiées). On observe que les patients sont volontiers de sexe masculin, plutôt jeunes, avec une part pédiatrique significative (1/3 des patients) constituée d’enfants de moins de 5 ans (v. tableau)¹ avec une médiane à 1 an (50 % de l’effectif) [fig. 1].¹ Les brûlures graves (> 30 % de la surface corporelle) ne représentent que 11 % de l’effectif (v. tableau) alors que chez l’enfant la part des brûlures graves, c’est-à-dire celles dont la prise en charge relève de soins de réanimation pédiatrique, est encore plus faible (65 cas pour l’année 2008, soit 2,2 % de l’effectif [source InVS, données non publiées]). Le mécanisme lésionnel est majoritairement thermique, constitué essentiellement de brûlures par flammes ou par liquides chauds (fig. 2).² Chez l’adulte, ce sont les brûlures par flammes qui prédominent alors que chez l’enfant ce sont les liquides chauds et presque exclusivement dans le cadre d’accidents domestiques. La prise en charge des brûlures relève de l’urgence, ce qui implique à l’offre des soins de s’adapter, ce qui est d’autant plus compliqué que les brûlures font l’objet d’une saisonnalité marquée (1/3 des hospitalisations interviennent entre mai et août) [fig. 3].¹ En dépit d’un cadre approprié, défini par le législateur pour garantir le service public, plus de la moitié des patients sont encore pris en charge en dehors des filières de soins dédiées (v. tableau).

L’évaluation de la surface brûlée est capitale car elle constitue un des critères d’hospitalisation, c’est sur elle que se fonde la réanimation initiale et elle est un élément constitutif de tous les indices pronostiques. Elle doit être estimée avec le plus de précision possible : sous-estimée, chez le brûlé grave, elle conduit à un défaut de réanimation (sous-correction de l’état de choc) et surestimée elle conduit à une réanimation excessive, avec ses conséquences délétères, notamment respiratoires. Pour l’évaluer on dispose de plusieurs outils :
– les outils de référence que sont la règle des 9 de Wallace, où la surface corporelle est segmentée en parties qui sont chacune des multiples du chiffre 9 (fig. 4) et la règle de Lund et Browder chez l’enfant ;⁴ en effet, chez l’enfant, la surface de certaines parties du corps (notamment l’extrémité céphalique) varie avec l’âge, nécessitant donc des outils adaptés (fig. 5) ;^5-7
– pour les brûlures peu étendues, on peut s’aider de la face palmaire des mains du patient (doigts compris) dont la surface représente 1 % de la surface corporelle ;⁶ pour les surfaces plus importantes on conseille de calculer la surface brûlée puis la surface de peau saine avec le même outil. Si la somme des deux est différente de 100 %, il faut alors recommencer le calcul jusqu’à obtenir une valeur exacte ;
– les nouvelles technologies sont d’une grande aide, soit par le biais d’outils en ligne (www.sfb-brulure.com), soit à l’aide d’applications pour smartphone. Il en existe plusieurs ; on n’en citera qu’une, développée en France à la demande des médecins urgentistes, baptisée « e-burn » et disponible sur les plateformes Android et iOS.⁸ Cette application permet par un dessin au doigt sur une silhouette de patient de calculer avec précision la surface brûlée, que la victime soit un adulte ou un enfant ; elle suggère également d’enregistrer le calcul, de le partager avec un correspondant par voie électronique et même de proposer un programme de remplissage adapté à l’adulte (formule de Parkland⁹) ou à l’enfant (formule de Carvajal¹⁰).

Pour le médecin non brûlologue, l’évaluation de la profondeur de la brûlure a deux objectifs : reconnaître le 3^e degré pour identifier les indications de geste urgent ou d’hospitalisation, et écarter le 1^er degré du calcul de la surface cutanée brûlée (v. infra), qui est l’enjeu essentiel. Pour le spécialiste, en revanche, l’estimation fine de la profondeur a pour but de préciser le potentiel de cicatrisation spontanée de la brûlure. Cette évaluation est difficile car la profondeur peut évoluer au cours du temps, et, à profondeur égale, le potentiel de cicatrisation spontanée peut varier selon l’épaisseur du revêtement cutané (les brûlures du dos, où la peau est épaisse, peuvent évoluer favorablement à partir des annexes qui s’invaginent profondément dans le derme). De plus, selon le mécanisme lésionnel, la profondeur peut s’avérer difficile à estimer ; c’est notamment le cas pour les brûlures chimiques ou électriques, voire pour les brûlures par liquide chaud, y compris pour le spécialiste. Par ailleurs, les thérapeutiques utilisées peuvent modifier la couleur de la peau, rendant difficile l’estimation de la profondeur (topiques colorants, nitrate de cérium ou hydroxocobalamine). Enfin, l’apparition d’une couche de fibrine sur la brûlure empêche bien souvent d’observer la lésion sous-jacente et donc d’évaluer la profondeur. Cependant, en dépit de ces réserves, la classification internationale – qui repose sur un système de degrés – reste la référence, pour son usage universel et parce qu’elle repose sur une estimation histologique de la lésion (fig. 6).

Premier degré : non pris en compte dans la surface brûlée

Le 1^er degré est une atteinte partielle de l’épiderme. La membrane basale est respectée. La cicatrisation spontanée en quelques jours est la règle. L’aspect caractéristique est l’érythème (« coup de soleil »).
Le 1^er degré ne doit pas être pris en compte dans le calcul de la surface cutanée brûlée, car il n’a pas de traduction systémique et ne pose pas d’autre problème thérapeutique que l’analgésie.

Deuxième degré : cicatrisation possible

Le 2^e degré superficiel correspond à une atteinte de l’épiderme dans sa totalité. La membrane basale est partiellement respectée, autorisant une cicatrisation spontanée en une dizaine de jours environ. L’aspect caractéristique est la phlyctène, classiquement à fond rouge, avec une exsudation associée.
Le 2^e degré profond correspond à une atteinte totale de l’épiderme et une atteinte partielle du derme respectant les annexes (follicules pileux et glandes sudorales). La cicatrisation spontanée reste possible, à partir des annexes, en 15 à 21 jours environ. L’aspect est celui de la phlyctène, habituellement à fond blanc avec un piqueté rouge et une exsudation associée.

Troisième degré : cicatrisation impossible

Le 3^e degré correspond à une atteinte totale de l’épiderme et du derme. La cicatrisation spontanée est impossible (sauf, pour des brûlures très limitées, par confluence à partir des berges de la lésion), imposant une prise en charge chirurgicale (greffe). L’aspect va de blanc à marron, voire carbonisé.

Brûlures circulaires profondes des membres, en raison du risque de rhabdomyolyse par effet de « garrot » lié à l’œdème, ou du tronc du fait du risque de détresse respiratoire par effondrement de la compliance pariétale thoraco-abdominale, et du risque de syndrome du compartiment abdominal. Il s’agit de situations d’urgence qui nécessitent des escarrotomies de décharge.
Suspicion de syndrome d’inhalation de fumées à l’origine d’une agression pulmonaire. Cette situation est à haut risque de défaillance respiratoire aiguë et s’accompagne souvent d’une intoxication systémique par les gaz issus des fumées d’incendie (monoxyde de carbone et cyanure). Ce syndrome doit être suspecté devant l’association suivante : brûlures par flamme en milieu clos, brûlure de la face avec atteinte des vibrisses (poils narinaires, sourcils), modification de la voix (raucité), présence de suie au niveau des orifices narinaires ou de la sphère oro-pharyngée. En cas de suspicion de syndrome d’inhalation de fumées et devant un trouble de conscience ou une instabilité hémodynamique (ou une hyperlactatémie inexpliquée), il faut administrer au plus vite l’anti­dote de l’intoxication cyanhydrique (hydroxocobalamine [Cyanokit]).
Atteinte de zones à risque fonctionnel dont la prise en charge inadaptée peut être à l’origine de handicaps ultérieurs : face, mains, pieds, périnée, plis de flexion.
Circonstances de survenue, mécanisme lésionnel : explosion (risque de lésions de blast), accidents à haute vélocité, exposition au courant électrique (en particulier à haut voltage), certaines brûlures chimiques (acide fluorhydrique, phosphore blanc).
Lésions associées : polytraumatismes, comorbidités pouvant décompenser y compris même lors de brûlures de faible surface (diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale…).

Il faut :
– évaluer avec précision la surface brûlée et les signes de gravité éventuels ;
– contacter un professionnel de la filière de brûlologie pour bénéficier d’un avis spécialisé (coordonnées sur www.sfb-brulure.com) ;
– préciser les indications d’hospitalisation (www.sfb-brulure.com) :
. pour les brûlures à la phase aiguë, se reporter aux critères définis par la SFB (fig. 7) ; pour les enfants de moins de 5 ans, ce sont les mêmes critères que chez l’adulte avec une particularité pour ce qui concerne la surface brûlée (> 5 %) ou la constatation de brûlures profondes ;
. pour les brûlures en phase secondaire, l’hospitalisation est indiquée en cas de surinfection des lésions ou lorsque la brûlure nécessite une prise en charge chirurgicale ; en règle générale, toute brûlure non cicatrisée après 15 jours d’évolution doit faire l’objet d’un avis spécialisé.

La prise en charge répond à une organisation territoriale (schéma inter-régional d’organisation sanitaire [SIOS]) mise en place par l’État qui définit sept inter-régions destinées à être autonomes pour la prise en charge des brûlures.¹¹ Les centres de brûlés sont soumis à une obligation de moyens imposée par le législateur¹² et doivent également constituer une filière de soins avec la rééducation spécialisée (prévention des séquelles) et la chirurgie réparatrice (traitement chirurgical des séquelles). Cette organisation permet de prendre en charge tout type de brûlé quels que soient son âge, sa gravité et les modalités thérapeutiques à déployer (soins externes, hospitalisation).
La prise en charge en centre de brûlés est multi­disciplinaire. Elle fait intervenir au quotidien et dans le même lieu anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens (spécialistes de chirurgie plastique et réparatrice). Dans la mesure où ces derniers traitent aussi les séquelles, il est logique que le centre des brûlés et le service de chirurgie réparatrice soient implantés dans le même bâtiment.

En dépit des mesures prises par l’État (organisation interrégionale et obligation de moyens), les problèmes restent nombreux : le maillage du territoire est mal adapté, les SIOS ne remplissent pas correctement leur objectif (plus de 50 % des brûlés sont encore traités hors des filières) ; la pénurie de professionnels médicaux est un problème majeur, notamment en anesthésie et en rééducation ; la prise en charge des brûlures de l’enfant n’est pas optimale (car souvent assurée en milieu pédiatrique non spécialisé avec une compétence en matière de brûlure non obligatoirement garantie). Pour toutes ces raisons, la mission de service public confiée aux filières est mise en difficultés. Par ailleurs, les contraintes économiques fortes pesant sur les établissements de soins font parfois confondre le coût élevé des centres de brûlés, avéré, et leur caractère prétendument déficitaire, ce qui est rarement le cas vu la valorisation des séjours et l’activité soutenue des centres. La survie des centres de brûlés est actuellement menacée : plusieurs d’entre eux ont déjà été démantelés ou sont en passe de l’être. Des centres ont ainsi disparu en tant qu’unités multidisciplinaires intégrées : les lits ont été déployés dans d’autres services de l’établissement (réanimation, chirurgie) et le bloc opératoire dédié a fermé, d’où une perte d’expertise préoccupante.

La Société française de brûlologie et l’Association des brûlés de France conduisent une action auprès des autorités de tutelles destinée à améliorer le service public en matière de brûlures tout en tenant compte du contexte économique contraint. Son objectif principal est de faire en sorte que tout brûlé puisse bénéficier d’une prise en charge spécialisée et au minimum de l’avis d’un brûlologue. L’action repose sur un panel de propositions réalistes. Deux nous semblent prioritaires : faire bénéficier les centres de brûlés d’une exclusivité tarifaire des séjours (afin d’inciter à la prise en charge en milieu spécialisé et d’éviter les hospitalisations hors filières) et prévoir la tarification des téléconsultations. En effet, cette dernière mesure permettra de rémunérer le temps médical consacré aux avis donnés aux professionnels de santé tout en permettant le financement d’un outil de télémédecine spécifique et sécurisé.