Cancers du rectum opérés à visée curative : surveillance, prévention secondaire, complications tardives

En 2018, près de 272 000 diagnostics de cancers colorectaux ont été posés en Europe, dont environ un tiers étaient des cancers du rectum.¹ Depuis le milieu des années 1990, le traitement du cancer du rectum a évolué, passant progressivement d’une radiothérapie postopératoire à une radiothérapie préopératoire, puis à la radio-chimiothérapie préopératoire.² En parallèle, la technique de l’excision totale du mésorectum a remplacé la dissection classique du rectum. Ces stratégies ont permis de réduire les taux de récidive dans les essais cliniques.^3,4,2,5 La survenue d’une récidive locale ou de métastases viscérales à distance, après un traitement initial curatif, est un facteur déterminant pour la survie des patients.
Les sociétés savantes recommandent des protocoles de surveillance active au cours des cinq premières années.^6,7 La durée du suivi postopératoire est importante pour détecter une rechute à un stade précoce.^8,9 En France, les cancers sont pris en charge dans un système de soins très décentralisé, avec différents centres de traitement et de nombreuses structures de santé différentes.
Même si le pronostic s’est amélioré, les taux de survie dépendent toujours du stade : le taux de survie nette à cinq ans varie de 96 % pour les stades I à 71 % pour les stades III.¹⁰ Cela s’explique notamment par le fait que près de 12 % des stades I, 30 % des stades II et 54 % des stades III évolueront vers un cancer métachrone (c’est-à-dire qui apparaît dans un second temps) ou une récidive (loco­régionale ou métastatique) dans les cinq ans postopératoires.¹⁰ Ce risque élevé de rechute justifie une surveillance adaptée, afin d’améliorer la survie grâce à une détection et une prise en charge plus précoces.

La surveillance des cancers rectaux opérés à visée curative comporte la recherche de nouvelles lésions coliques et de métastases.

L’incidence annuelle des adénomes est comprise entre 3 et 5 %, et le risque cumulé de cancer métachrone reste faible. Dans les cancers du rectum, les récidives locales concernent 25 à 35 % des patients.¹¹ Près de 50 % des récidives locales sont associées à une dissémination métastatique. Enfin, le taux cumulé de récidive locale cinq à dix ans après la chirurgie initiale d’un cancer du rectum est faible : 3 %.¹² Une coloscopie annuelle ne modifie donc ni le taux ni le délai de détection des récidives locales par rapport à une surveillance classique par colo­scopie à un et trois ans.¹³ L’examen clinique, en particulier les touchers pelviens, est simple, non coûteux, reproductible et indispensable.¹⁴ La rectoscopie rigide, si le traitement a conservé le sphincter (ou le rectum), doit également être envisagée en cas de doute sur une récidive. Actuellement, près de 50 % des récidives locales peuvent être opérées à visée curative¹⁵ parce que diagnostiquées.
Les recommandations du Thésaurus national de cancérologie digestive⁷ (TNCD) s’inspirent de celles de l’ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy).¹⁶ Il s’agit de réaliser une coloscopie totale dans les six mois postopératoires si elle était incomplète ou de mauvaise qualité avant l’intervention. Par la suite, une nouvelle coloscopie doit être programmée à un an, trois ans, puis tous les cinq ans. La surveillance peut être espacée après trois coloscopies normales, et interrompue chez des patients dont l’espérance de vie est inférieure à dix ans (accord professionnel). En cas de découverte de plus de trois adénomes ou d’un adénome à risque (taille supérieure à 1 cm, ou contingent villeux, ou dysplasie de haut grade, ou carcinome in situ) un contrôle doit être réalisé un an après l’exérèse complète, puis à trois ans, avant d’adopter un rythme quinquennal.

Les récidives sont majoritairement métastatiques (80 % des cas) et surviennent dans près de 80 % des cas au cours des trois premières années postopératoires. Elles sont d’autant plus précoces que le stade initial est avancé.^11,17 Actuellement, près de 25 % des récidives métastatiques peuvent être opérées à visée curative¹⁵ parce que diagnostiquées. Enfin, le taux cumulé de récidives métastatiques entre cinq et dix ans après la chirurgie initiale d’un cancer du rectum est faible (3,4 %)¹², ce qui ne permet pas de recommander l’extension de la surveillance au-delà de cinq ans.

Intensifier la surveillance améliore-t-il la survie globale ?

Plusieurs méta-analyses^18,19,20 ont montré une amélioration de la survie avec une surveillance « plus intensive ». Celles-ci se recoupent puisqu’elles regroupent à chaque fois les principaux essais de surveillance publiés. Il n’est donc pas étonnant que leurs résultats soient concordants. Alors que la méta-analyse de 2007 montrait qu’une surveillance intensive diminuait la mortalité de 20 %, et avançait le diagnostic de récidive, les résultats des dernières publications sont moins nets, du fait de l’hétérogénéité des études incluses. Dans la dernière méta-­analyse menée sur les données individuelles des essais randomisés publiés entre 1995 et 2016, aucune différence de survie globale n’était objectivée. Cependant, ces essais étaient récents et leurs objectifs très divergents (fréquence, modalités, ou type de surveillance).

L’hétérogénéité de ces études ne permet pas de définir quels examens d’imagerie doivent être pratiqués et à quel rythme.

Il semble que la détection plus précoce des récidives et la possibilité d’une résection chirurgicale améliorent la survie. Malgré une sensibilité deux fois supérieure à celle de l’échographie, le bénéfice du scanner thoraco-abdomino-pelvien dans la surveillance n’est pas connu. Il en va de même du scanner thoracique, par rapport à la radiographie pulmonaire. Ainsi les recommandations de l’American Society of Clinical Oncology²¹ ont choisi le scanner thoracique sur avis d’expert. Cependant, un ­essai de phase III a montré que le scanner n’apportait aucun bénéfice de survie par rapport à la radiographie pulmonaire dans la surveillance après résection à visée curative des cancers du poumon non à petites cellules.²²
Enfin, il faut garder à l’esprit que le scanner est irradiant, et que, dès le troisième examen, des doses pouvant augmenter le risque de cancer radio-induit sont atteintes.²³
Le TEP-scanner est inutile pour la surveillance des cancers colorectaux opérés à visée curative, comme l’a démontré l’étude ITEP.²⁴

En 1998, lors de la conférence de consensus de Paris¹⁰, les experts avaient décidé, faute de preuves, de maintenir le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) optionnel. En termes de détection des récidives, sa sensibilité est meilleure pour les métastases hépatiques que pour les récidives locorégionales. Sa spécificité est mauvaise et l’impact sur la survie de son dosage répété n’est pas démontré. Les méta-analyses ne montrent aucun bénéfice de l’ACE.¹⁹ Ce dosage n’est plus d’actualité pour le TNCD.⁷

Trois études européennes de phase III ont cherché à définir la meilleure stratégie, en combinant les examens d’imagerie et le dosage de l’ACE, pour surveiller des ­cancers colorectaux opérés à visée curative. En pratique, le respect des recommandations est hétérogène.

FACS²⁵ a inclus 1 202 patients opérés de cancers colorectaux de stades I, II ou III dans 39 centres. Elle comparait quatre modalités de surveillance postopératoire :
− minimale, avec un scanner unique réalisé entre douze et dix-huit mois ;
− des scanners seuls tous les six à douze mois ;
− un dosage régulier de l’ACE tous les trois à six mois ;
− ou un dosage régulier de l’ACE, couplé au scanner tous les six à douze mois.
L’objectif principal, qui était initialement la survie globale, a été remplacé par le taux de traitement à visée curative des récidives, en raison du faible nombre d’événements attendus.
Les résultats publiés montraient des taux de résection 3 fois plus élevés dans les bras avec répétition de la mesure de l’ACE ou du scanner ou de la combinaison des deux modalités. Lors de la dernière actualisation des résultats, même après un suivi médian de 8,7 ans, la survie globale n’était pas différente, et ce malgré une proportion d’exérèse à visée curative significativement plus importante dans les trois bras bénéficiant d’une surveillance plus soutenue par rapport à la surveillance minimale (6,7 %, 8,0 % et 6,6 % pour les bras ACE seul, scanner seul et scanner + ACE, vs 2,3 % pour le bras minimal ; p = 0,02). Les odds ratios (OR) ajustés étaient respectivement de 3,0 (IC à 95 % : 1,2-7,3), 3,6 (IC à 95 % : 1,5-8,7) et 3,1 (IC à 95 % : 1,1-8,7). En analyse factorielle, les OR ajustés étaient respectivement de 2,1 % (IC à 95 %: −0,6 %-7,8 %) pour les surveillances avec ACE et 2,4 % (IC à 95 % : 0,6 %-8,8 %) pour celles qui répétaient le scanner.
Concernant la prise en charge des récidives, 42 % des patients ont bénéficié d’une chimiothérapie postopératoire (dont 9,8 % associée à une radiothérapie). Au total, 66 % des patients ayant récidivé étaient encore en vie 4,4 ans après. Par rapport aux patients du bras minimal (référence), ceux qui étaient surveillés par ACE étaient 2,9 fois plus opérés à visée curative (IC à 95 % : 1,0-8,14). Ce taux était respectivement de 2,1 (IC à 95 % : 0,7-6,1) et 3,1 (IC à 95 % : 1,1-8,7) pour les bras scanner seul ou ACE + scanner. Les auteurs concluaient qu’il n’y avait aucun avantage à surveiller à la fois avec l’ACE et le scanner : ils recommandaient donc la surveillance de l’ACE associée à un seul scanner douze à dix-huit mois après la chirurgie d’exérèse du cancer primitif.

Cette étude²⁶ a inclus des patients atteints de cancers colorectaux de stades I, II et III. Le schéma testait la surveillance de l’ACE tous les deux mois versus les recommandations nationales hollandaises : une échographie tous les six mois pendant un an, puis annuellement jusqu’à cinq ans, associée à un dosage de l’ACE tous les trois à six mois. Dans cet essai, une augmentation d’au moins 20 % de l’ACE impliquait un dosage de contrôle à un mois, puis un scanner thoraco-­abdominal si l’augmentation était confirmée. Au total, 7,5 % des patients ont développé une récidive, dont 57 % dans le bras interventionnel. Parmi ces récidives, 37 % ont bénéficié d’une résection à visée curative (30 % dans le bras contrôle et 42 % dans le bras interventionnel). Les résultats montrent que la surveillance intensive favorise le recours à la chirurgie. Nous ne disposons pas encore des chiffres de survie. En fait, ces informations sont connues depuis l’essai de Northover²⁷ en 1994, qui ne montrait aucune différence entre les groupes. Enfin, nombre de cancers récidivent sans augmentation de l’ACE. Nous n’avons pas de données sur le devenir de cette sous-population.

PRODIGE 13²⁸, promue par la Fédération francophone de cancérologie digestive, évalue d’une part l’intérêt d’une surveillance trimestrielle de l’ACE, versus pas de surveillance de l’ACE, et d’autre part l’intérêt d’une surveillance par imagerie renforcée (alternant scanner et ­échographie tous les trimestres) versus imagerie conventionnelle (radiographie pulmonaire semestrielle et échographie trimestrielle). Au cours de cette étude, 339 des 2 009 patients inclus avaient été pris en charge pour un cancer du rectum (79,5 % étaient âgés de 75 ans ou moins). Parmi eux, 56 % étaient de stade II sur la pièce de résection, 59 % ont bénéficié d’un traitement néoadjuvant par radiothérapie avec ou sans chimiothérapie et 25 % ont reçu une chimiothérapie adjuvante. Avec un suivi médian de 6,5 ans, une récidive du cancer a été constatée chez 26,3 % des patients. Parmi les récidives, 19,3 % étaient localisées, 65 % étaient métastatiques, et 15,7 % à la fois localisées et métastatiques. Les récidives métastatiques étaient majoritairement hépatiques (38,9 %), ganglionnaires (9,3 %) et pulmonaire (48,2 %). Ces récidives ont été traitées à visée curative, respectivement dans 50 %, 53,7 % et 38,5 % des cas. Le traitement chirurgical des récidives à visée curative était de 42,9 % dans le groupe de suivi minimal, de 57,9 % dans le groupe ACE et imagerie standard, de 55 % dans le groupe sans ACE et avec TDM, et de 47,8 % dans le groupe de suivi maximal (non significatif). Aucune des modalités de suivi n’a donné lieu à une différence de survie globale à cinq ans ou de survie sans récidive pour les cancers du rectum réséqués. On notait des courbes de survie globale et sans récidive parfaitement superposables, comparant les stratégies de surveillance avec ou sans ACE. Ces résultats confirment ceux des précédentes études et ceux de la dernière méta-­analyse sur cette question.¹⁹

La chirurgie de la partie terminale du tube digestif induit systématiquement des conséquences fonctionnelles (accélération du transit, diarrhée, troubles de la continence), liées aux modifications anatomiques et en particulier à la résection de la charnière recto-sigmoïdienne, qui joue un rôle majeur dans la continence et la défécation. Ces anomalies doivent être dépistées et prises en charge. Par ailleurs, comme pour toutes les localisations bénéficiant d’une radiothérapie ou d’une curiethérapie, la surveillance des cancers du rectum traités à visée curative doit aussi s’attacher à évaluer et prendre en charge les séquelles radio-induites³⁰. L’installation de ces effets est lente et souvent définitive. Mal évalués dans la littérature, souvent sous-estimés, ils s’ajoutent à ceux des modifications anatomiques.
La radiothérapie peut augmenter durablement le risque de troubles intestinaux (nombre de selles, ­fragmentation, impériosité, continence…) après la chirurgie du rectum, du fait d’une sclérose et d’une perte musculaire au niveau du rectum et de l’anus, entraînant une baisse du tonus du sphincter anal. Au cours du suivi à long terme (14 ans) des patients traités dans l’essai danois³¹ comparant résection antérieure avec ou sans radiothérapie (50 Gy), ces troubles fonctionnels anorectaux était 6 fois plus fréquents après radiothérapie. La radiothérapie courte, comme dans l’essai suédois³², semble en réduire la toxicité, qui reste cependant près de 3 fois plus importante par rapport à la chirurgie seule (80 mois de suivi).
Quant aux troubles fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie) ou sexuels (sécheresse vaginale, dyspareunie), la radiothérapie peut fragiliser les muqueuses de la zone pelvienne chez la femme et être responsable d’une ménopause prématurée. Les problèmes d’érection chez l’homme sont souvent liés à la fois à la chirurgie et à la radiothérapie.
Par rapport à la chirurgie seule, la radiothérapie augmente la fréquence des troubles du transit. Au cours du suivi à long terme dans l’essai de l’EORTC³³, qui testait la radiochimiothérapie (5-FU) versus la radiothérapie seule avant chirurgie, 9 % des patients étaient devenus incontinents (deux colostomies d’amont ont été nécessaires), 6 % ont développé des sténoses de l’anastomose et 1,4 % des sténoses sur grêle radique, imposant une reprise chirurgicale. Dans une étude rétrospective, désormais ancienne³⁴, les sténoses du grêle après traitement d’un cancer rectal concernaient jusqu’à 37 % des patients en cas de radiothérapie postopératoire, contre moins de 5 % après chirurgie seule. Elles se traduisaient par un syndrome de Koenig. Les facteurs prédictifs de survenue étaient le type de radiothérapie (volume et nombre de faisceaux), le moment de la séquence (préopératoire moins que postopératoire), et la dose. La radiothérapie est également toxique pour le sphincter, entraînant notamment des troubles de la défécation et de la continence, car la discrimination gaz/selles est altérée. L’association radiochimiothérapie, si elle augmente la toxicité aiguë des traitements, ne semble pas augmenter la toxicité tardive. La mise en œuvre de mesures préventives (traitement en réplétion vésicale, en procubitus, table spécifique) permettant d’éloigner l’intestin grêle du pelvis en cours de radiothérapie semble également bénéfique. D’autre part, l’amélioration des techniques (rayonnement à faible dose, volume tissulaire irradié limité, radiothérapie par modulation d’intensité [IMRT]) et des indications plus précises (notamment favorisant la période préopératoire) ont permis de réduire ce type de compli­cation.³⁵ Enfin, il existe une augmentation des risques de fracture du bassin et du col du fémur, majorés chez les femmes du fait d’une ostéoporose préexistante³⁶ ­fréquente. Cet aspect de la prise en charge est actuellement largement sous-estimé.³⁷
Le recours à une réunion de concertation pluridisciplinaire pelvi-perinéologie doit être encouragé pour améliorer la prise en charge de ces patients même à distance de la prise en charge initiale.

La surveillance postopératoire des cancers rectaux opérés à visée curative est de mieux en mieux codifiée. Les études les plus récentes suggèrent un gain de survie avec une surveillance clinique associée à une imagerie hépatique et pulmonaire régulière. Si les récidives endoluminales et les cancers métachrones sont rares, la détection des récidives locorégionales et des métastases, notamment hépatiques, peut améliorer la survie.
À l’heure actuelle, les recommandations du TNCD doivent servir de cadre. Les futurs enjeux consisteront à établir des scores prédictifs afin d’ajuster la surveillance en fonction des caractéristiques moléculaires de la tumeur réséquée, des nouveaux biomarqueurs tels que l’ADN circulant, les exosomes… analysés en post­opératoire.
Enfin, la recherche des séquelles et leur prise en charge sont des éléments importants du suivi, surtout après une radiothérapie néo-adjuvante. Il ne faut pas hésiter à interroger les patients sur les sujets qu’ils jugent sensibles (sexualité, continence) afin de pouvoir leur proposer les prises en charge adaptées.