Centres du sommeil : du diagnostic à la prise en charge

Établir un diagnostic d’insomnie repose sur l’anamnèse clinique avec l’analyse de l’agenda du sommeil ; sa prise en charge se fait, le plus souvent, entièrement en ambulatoire. Mais, parfois, le diagnostic s’avère compliqué, notamment dans les cas de suspicion de comorbidité. Le médecin généraliste peut alors choisir d’adresser le patient à un confrère.

Le psychiatre joue un rôle central dans la prise en charge des patients ayant une comorbidité psychiatrique, tout comme le neurologue pour les cas d’impatiences vespérales qui interfèrent avec l’endormissement et orientent vers un possible syndrome des jambes sans repos. Dans d’autres cas, quand une insomnie de continuité du sommeil est associée à des symptômes évoquant une organicité « sommeil » (soit un syndrome d’apnées du sommeil, soit des mouvements périodiques nocturnes), le diag­nostic nécessite un enregistrement du sommeil.

Deux enregistrements peuvent être envisagés : une polygraphie ventilatoire (PV), qui n’enregistre que les signaux respiratoires (fig. 1 et 2), et une polysomnographie (PSG), mesurant à la fois le sommeil (par les électrodes d’électro­encéphalogramme [EEG]), les signaux respiratoires et les mouvements des jambes (avec l’électromyogramme [EMG]) [fig. 3 et 4].
Les enregistrements de PSG couplés à une vidéo sont parfois nécessaires pour évaluer les mouvements corporels pendant la nuit.

Une PV peut donc diagnostiquer un syndrome d’apnées du sommeil mais pas les mouvements périodiques nocturnes, tandis que la PSG peut évaluer toutes les comorbidités potentielles.
Une deuxième limite à l’utilisation de la PV chez les patients insomniaques est liée au fait que, par sa nature, elle ne permet pas une évaluation du temps réel du sommeil. Chez les insomniaques, les troubles d’endormissement, de continuité du sommeil et des éveils précoces peuvent diminuer de façon importante le temps et la qualité du sommeil.
La sévérité des apnées du sommeil est exprimée par l’indice des apnées-­hypopnées (IAH) par heure du sommeil : si le temps du sommeil est sur­estimé parce que la PV ne peut pas prendre en compte les périodes d’éveil pendant la nuit, l’IAH mesuré chez un patient insomniaque n’est pas fiable ; la PSG est donc à préférer.

Les plateaux techniques ont considérablement évolué depuis une vingtaine d’années, et la PSG, qui n’était réalisable qu’en milieu hospitalier, est maintenant disponible en ambulatoire avec des appareils capables de produire un tracé de bonne qualité. Enregistrer un patient insomniaque en ambulatoire présente certains avantages : le patient dort dans son milieu habituel, l’environnement est moins anxiogène, les délais d’attente sont en général moins longs et l’exploration souvent moins coûteuse.
Toutefois, dans certains cas, un enregistrement à l’hôpital est préférable : s’il y a besoin d’une vidéo, s’il faut un enregistrement avec des voies d’EEG supplémentaires (par exemple chez un patient épileptique), si l’environnement du patient n’est pas propice à un enregistrement de qualité ou si une première PSG en ambulatoire a échoué.
Enfin, du fait de la complexité de l’appareillage, certains patients sont plus rassurés si l’enregistrement est réalisé à l’hôpital.

Une PSG ou une PV doit être interprétée visuellement : les outils d’analyse automatique ne sont pas d’une qualité suffisante, notamment chez les insomniaques dont le sommeil peut être très fragmenté. Il faut impérativement que toute exploration du sommeil soit interprétée par un médecin du sommeil expérimenté, qui doit revoir le patient en consultation pour lui en expliquer les résultats et la prise en charge proposée.
Les médecins du sommeil sont issus de toutes les spécialités mais sont souvent pneumologues, neurologues, ORL, psychiatres, pédiatres ou médecins généralistes. Une formation spécifique au sommeil est requise, associée à un stage dans un service du sommeil. Les médecins du sommeil peuvent exercer en libéral, avec des enregistrements en ambulatoire, dans une clinique, avec la possibilité de faire les enregistrements au cours d’une hospitalisation, ou dans un service hospitalier, avec un plateau technique plus complet.

Un centre du sommeil pluridisciplinaire avec un plateau technique prenant en charge la totalité des pathologies du sommeil peut demander une accréditation de la Société française de recherche et médecine du sommeil (SFRMS). Les critères d’accréditation^1,2 sont issus des groupes de travail de la SFRMS et suivent les recommandations européennes de l’European Sleep Research Society (ESRS)³ qui mettent en exergue non seulement les enregistrements ­nocturnes mais aussi la pratique des enregistrements diurnes permettant le diag­nostic et la prise en charge des hyper­somnies rares.
Dans un centre accrédité par la SFRMS, une équipe pluridisciplinaire de médecins et de paramédicaux formés dispose d’un plateau technique complet et suit les recommandations de la SFRMS concernant le parcours du patient, le diagnostic et la prise en charge des pathologies du sommeil.
Du fait de leur mission de prise en charge des pathologies du sommeil complexes et puisque les délais d’attente sont parfois longs, la place dans la prise en charge de l’insomnie des centres accrédités par la SFRMS est réservée aux insomnies complexes pour lesquelles la prise en charge en ambulatoire est un échec et quand il y a une suspicion d’organicité nécessitant un enregistrement par PSG en milieu hospitalier.