Classification des insuffisances cardiaques et démarche étiologique

Les recommandations de prise en charge de ­l’insuffisance cardiaque émises en 2016 par la Société européenne de cardiologie¹ ont amené à distinguer trois différentes classes d’insuf­fisance cardiaque selon le niveau de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) [tableau 1]. Les patients avec une FEVG inférieure à 40 % ont une insuffisance cardiaque dite à fraction d’éjection altérée, ceux avec une FEVG comprise entre 40 et 50 % ont une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément altérée, et ceux avec une FEVG supérieure à 50 % (donc dans les limites de la normale) ont une insuffisance cardiaque dite à fraction d’éjection préservée. Cette nouvelle classification a fait couler beaucoup d’encre, notamment en raison de seuils définis de manière un peu arbitraire et qui ne permettent peut-être pas de faire des distinctions très fines entre les classes. Cela est notamment vrai pour la classe intermédiaire (fraction d’éjection modérément altérée), pour lesquels la FEVG est discrètement abaissée mais qui s’apparente très probablement aux patients avec une FEVG plus basse. En clair, on pourrait peut-être simplifier en deux classes : soit la fraction d’éjection est basse (et même plus ou moins basse), soit elle est normale ! Et se pose alors la question du seuil de la normalité, car on peut se demander si 50 %, ce n’est pas déjà en fait un peu bas ? Plusieurs études de population parlent plutôt de bornes inférieures de la normalité vers 52 ou 54 %, d’autres études de 57 %.² Et d’ailleurs, que dire aussi des valeurs supranormales (> 70 %) qui distinguent probablement des cardiopathies hyperkinétiques qui sont souvent la première manifestation de certaines cardiomyopathies génétiques comme les cardiomyopathies hypertrophiques ?² Voici donc comment une simple proposition peut générer beaucoup de débats passionnants au sein de la communauté cardiologique. Mais ces débats ne doivent pas masquer le message le plus important : l’insuffisance cardiaque, autrefois perçue comme une maladie homogène, est devenue un syndrome hétérogène au sein duquel se distinguent plusieurs formes d’insuffisance cardiaque !
Et ceci est justifié à trois niveaux :
– d’un point de vue épidémiologique, l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, qui était la forme prédominante, tend à devenir moins fréquente, au profit de celle à fraction d’éjection préservée, qui est de plus en plus souvent observée suivant le vieillissement progressif des populations. Aujourd’hui, plusieurs études montrent que l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée représente environ 45 % des formes d’insuffisance cardiaque, celle à fraction d’éjection préservée représente elle aussi 45 % des cas et la classe intermédiaire (fraction d’éjection modérément altérée) les derniers 10 %. La reconnaissance de ces différentes classes, et notamment de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, est donc un message fort, qui dit que la communauté cardiologique s’est essentiellement intéressée à la moitié du problème et qu’elle doit maintenant aussi s’ouvrir aux autres formes d’insuffisance cardiaque ;
– car d’un point de vue pharmacologique, tous les traitements actuels s’adressent à l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée et, à l’heure actuelle, il n’existe a contrario aucun traitement efficace pour celle à fraction d’éjection préservée ! De nouvelles études (v. page 977) tendent aussi à combler le retard pour les patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément altérée, avec un bénéfice thérapeutique qui s’apparente à celui observé chez les patients avec une FEVG plus basse. Reste donc l’épineux problème de l’insuf­fisance cardiaque à fraction d’éjection préservée : pas de bénéfice démontré des bloqueurs du système rénine-­angiotensine-aldostérone (SRAA) sur la morbi-mortalité, une petite réduction des hospitalisations pour insuf­fisance cardiaque en réponse aux antialdostérones, pas de bénéfice non plus des bêtabloquants, et pas de ­bénéfice significatif de l’association valsartan-sacubitril…. Il ne reste donc que les diurétiques pour réduire les signes congestifs ;
– et tout cela provient probablement d’une mauvaise perception des mécanismes physiopathologiques impliqués dans ces différentes formes d’insuffisance cardiaque. Beaucoup d’études ont montré que l’insuffisance ­cardiaque à fraction d’éjection altérée provient d’une dysfonction contractile responsable d’une déficience systolique qui active en retour des systèmes neuro-­hormonaux (le SRAA et le système adrénergique) ­compensateurs à court terme, mais délétères à long terme. Ce concept a soutenu pendant près de deux décennies les développements thérapeutiques dans l’insuf­fisance cardiaque à fraction d’éjection altérée. Il y a fort à penser que ces mécanismes physiopathologiques sont aussi retrouvés à plus ou moins grande échelle dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément altérée. Mais l’absence de bénéfices thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée sous-entend que des mécanismes physiopatho­logiques fort différents interviennent dans cette forme d’insuffisance cardiaque. D’ailleurs, s’agit-il d’un seul mécanisme unificateur qui mène l’insuffisance cardia­que à fraction d’éjection préservée ou de plusieurs mécanismes qui conduisent à une insuffisance cardiaque, et notre incapacité à savoir les distinguer nous amène à observer une insuffisance cardiaque avec une FEVG normale ?³ Autrement dit, notre appréhension difficile de ces mécanismes impliqués dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée nous amène encore en 2020 à la définir comme « une insuffisance cardiaque qui n’est pas à FEVG réduite »… Un peu comme quand on définissait autrefois la tuberculose et les autres maladies infectieuses comme des « non-tuberculoses ».

Comment intégrer cela dans notre pratique clinique ? Tout d’abord, même si on peut débattre sur sa pertinence et sa valeur, l’évaluation de la FEVG reste la première chose à faire. Si elle est altérée (< 50 %), on entre dans un domaine assez bien connu et assez bien balisé, avec un algorithme de prise en charge thérapeutique qui repose sur des études solides,¹ et l’arrivée de plusieurs nouveautés thérapeutiques (v. page 977).
Mais si elle est normale (> 50 %), on ne peut plus écarter aussi simplement que par le passé l’existence d’une insuffisance cardiaque. Pour s’y retrouver, le groupe de travail sur l’insuffisance cardiaque de la ­Société européenne de cardiologie a proposé en 2019 une nouvelle approche diagnostique et étiologique ­(tableau 2).⁴ Tout d’abord en développant un score de probabilité d’avoir une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, appelé HFA-PEFF. Devant une suspicion clinique d’insuffisance cardiaque, un score de probabilité qu’elle soit à fraction d’éjection préservée est ainsi proposé en fonction du niveau d’élévation des peptides natriurétiques (brain natriuretic peptide [BNP] ou N-terminal proBNP [NT-proBNP]) et de paramètres échographiques plus fins comprenant des critères de remodelage structurel de l’oreillette et/ou des ventricules, et des critères fonctionnels d’évaluation des pressions de remplissage fondés sur le doppler tissulaire ou le niveau d’hypertension pulmonaire (autant de paramètres qui doivent être systématiquement mesurés sur les échographies cardiaques). On arrive ainsi à un score plus fin, permettant de poser le diagnostic d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (score ≥ 5) ou d’avoir une forte suspicion (score entre 2 et 4) [tableau 3]. Pour les patients dans cette zone d’incertitude, une évaluation échocardiographique complémentaire, notamment en réponse à un effort simple (3 min à 25 watts, par exemple), peut permettre de détecter une anomalie fonctionnelle non décelable au repos. L’intolérance à l’exercice est en effet une caractéristique forte de ­l’insuffisance cardiaque et de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.
Le diagnostic étant maintenant posé, vient le temps de l’explication, c’est-à-dire la recherche d’une cause particulière menant à l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Et il s’agit d’une démarche très nouvelle qui est fondée sur la reconnaissance de maladies particulières qui peuvent se traduire par cette forme d’insuffisance cardiaque et qui peuvent bénéficier de thérapies ciblées. C’est particulièrement le cas des amyloses cardiaques (v. encadré) dont on pense qu’elles pourraient expliquer 10 à 15 % des insuffisances cardiaques à fraction d’éjection préservée. Les examens clés pour mener cette enquête étiologique sont notamment l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque qui permet de reconnaître des signes d’amylose cardiaque, d’évaluer une hypertrophie, de repérer une forme ischémique sous-jacente qui serait passée inaperçue ou encore de découvrir l’existence de maladies de surcharge. L’IRM cardiaque a donc une place de choix dans la démarche étiologique, selon le tableau du patient. En cas de suspicion d’amylose à transthyrétine, la scintigraphie osseuse au technétium-99m est également un examen très utile lorsqu’elle montre une hyperfixation dans l’aire cardiaque, signe très spécifique d’une amylose cardiaque à transthyrétine. La recherche d’une protéinurie de Bence-Jones et une immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques permettent de détecter l’amylose AL, qui peut aussi avoir une répercussion cardiaque de type insuf­fisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. De même, un bilan du fer sérique avec ferritinémie est un examen biologique simple pour détecter une hémochromatose, qui peut aussi se traduire par ce type d’insuf­fisance cardiaque. Enfin, les patients pourront aussi être référés pour une enquête cardiogénétique, notamment les plus jeunes, chez lesquels il existe une suspicion de cardiomyopathie génétique de type hypertrophique ou restrictive.
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée devient donc une forme d’insuffisance cardiaque qui justifie une démarche diagnostique et étiologique spécifique qui s’étend au-delà du cœur afin de dépister des maladies systémiques dont le retentissement cardiaque était jusqu’ici sous-estimé. Une vision plus « interniste » de la cardiologie ! D’autant plus que ces patients ont ­souvent de nombreuses comorbidités associées  : insuffisance rénale et/ou respiratoire, obésité ou diabète, qui nécessitent aussi une prise en charge multidisciplinaire.

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée devient donc une forme d’insuffisance cardiaque qui justifie une démarche diagnostique et étiologique spécifique qui s’étend au-delà du cœur, afin de dépister des maladies systémiques dont le retentissement cardiaque était jusqu’ici sous-estimé. Une vision plus « interniste » de la cardiologie ! D’autant plus que ces patients ont souvent de nombreuses comorbidités associées : insuffisance ­rénale et/ou respiratoire, obésité ou diabète, qui nécessitent aussi une prise en charge multidisciplinaire.