Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable dans le monde, du fait de ses conséquences multiples sur la santé physique et mentale. En France, la consommation de tabac parmi les femmes enceintes et les adolescents est importante en comparaison à d’autres pays européens.1, 2 Une des ambitions du Programme national de lutte contre le tabac (PNLT) 2018-2022 est de réduire d’ici à 2022 à moins de 20 % la part des fumeurs quotidiens chez les adolescents de 17 ans en France.3 À l’horizon 2032, l’objectif annoncé est d’obtenir un taux d’adultes fumeurs inférieur à 5 % parmi ceux nés à partir de 2014.3 La diffusion de connaissances sur les conséquences du tabagisme fait partie des leviers de prévention. Les conséquences somatiques les mieux documentées sont : l’exposition du fœtus pendant la grossesse en cas de tabagisme maternel, l’exposition environnementale du nourrisson et de l’enfant (tabagisme passif), et l’exposition à l’adolescence en cas de tabagisme actif. Les enjeux sont, d’une part, la prévention de pathologies à court terme (mort inattendue du nourrisson, pathologies respiratoires de l’enfant) et, d’autre part, la prévention de maladies chroniques ou d’apparition plus tardive (pathologies cardiovasculaires, respiratoires et cancéreuses chez l’adulte).
Conséquences d’une exposition in utero au tabagisme maternel
Un meilleur repérage de la consommation de tabac pendant la grossesse et sa prévention font partie des objectifs du PNLT 2018-2022.3 La prévalence du tabagisme pendant la grossesse est en effet élevée en France. D’après l’Enquête nationale périnatale de 2016, environ 30 % des femmes enceintes fumaient juste avant leur grossesse, et la moitié d’entre elles continuaient de fumer au 3e trimestre.1 Les conséquences d’une exposition in utero au tabac sont nombreuses pour le fœtus et pour l’enfant à naître. Le récent rapport d’experts et les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et de la Société française de tabacologie (SFT) sur la prise en charge du tabagisme en cours de grossesse a détaillé en français la littérature disponible sur ce sujet.4, 5
Conséquences chez le fœtus
Le tabagisme pendant la grossesse est un facteur modifiable majeur de morbidité fœtale. Les principales conséquences sur le fœtus sont (tableau ) :
– une augmentation du risque de certaines malformations congénitales. S’il ne semble pas y avoir d’association entre le tabagisme maternel et l’incidence globale des malformations congénitales,6 en revanche certaines malformations sont plus fréquentes en cas de tabagisme maternel, en particulier les cardiopathies congénitales, les anomalies osseuses, de la face et du tube digestif. À l’inverse, d’autres types de malformation étaient moins fréquents en cas de tabagisme maternel (hypospade, anomalies cutanées, par exemple) ;6
– une augmentation de près de 50 % du risque de mort fœtale in utero au-delà de 20 semaines d’aménorrhée (SA), avec une relation dose-effet ;7
– une augmentation d’environ 10 % du risque de prématurité (naissance avant 37 SA). Dans une méta-analyse sur les données individuelles de 28 cohortes de naissance en Europe et en Amérique du Nord, le risque de prématurité était plus important chez les mères fumeuses ayant poursuivi leur consommation tabagique aux 2e et 3e trimestres de grossesse par rapport aux mères non fumeuses (odds ratio [OR] = 1,08 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,02-1,15).8 Cet excès de risque n’a pas été retrouvé pour les mères ayant fumé pendant le 1er trimestre mais pas pendant le reste de la grossesse ;
– une multiplication du risque de petit poids de naissance pour l’âge gestationnel (poids de naissance inférieur au 10e percentile) par un facteur 2 environ,8, 9 avec une relation dose-effet. Ce risque persiste en cas de simple réduction de la consommation tabagique en cours de grossesse, alors qu’il n’est plus retrouvé si le sevrage complet a été obtenu.8
– une augmentation du risque de certaines malformations congénitales. S’il ne semble pas y avoir d’association entre le tabagisme maternel et l’incidence globale des malformations congénitales,6 en revanche certaines malformations sont plus fréquentes en cas de tabagisme maternel, en particulier les cardiopathies congénitales, les anomalies osseuses, de la face et du tube digestif. À l’inverse, d’autres types de malformation étaient moins fréquents en cas de tabagisme maternel (hypospade, anomalies cutanées, par exemple) ;6
– une augmentation de près de 50 % du risque de mort fœtale in utero au-delà de 20 semaines d’aménorrhée (SA), avec une relation dose-effet ;7
– une augmentation d’environ 10 % du risque de prématurité (naissance avant 37 SA). Dans une méta-analyse sur les données individuelles de 28 cohortes de naissance en Europe et en Amérique du Nord, le risque de prématurité était plus important chez les mères fumeuses ayant poursuivi leur consommation tabagique aux 2e et 3e trimestres de grossesse par rapport aux mères non fumeuses (odds ratio [OR] = 1,08 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,02-1,15).8 Cet excès de risque n’a pas été retrouvé pour les mères ayant fumé pendant le 1er trimestre mais pas pendant le reste de la grossesse ;
– une multiplication du risque de petit poids de naissance pour l’âge gestationnel (poids de naissance inférieur au 10e percentile) par un facteur 2 environ,8, 9 avec une relation dose-effet. Ce risque persiste en cas de simple réduction de la consommation tabagique en cours de grossesse, alors qu’il n’est plus retrouvé si le sevrage complet a été obtenu.8
Conséquences chez le nourrisson et l’enfant
Il est particulièrement difficile de déterminer l’impact respectif de l’exposition au tabac pendant la grossesse et après la naissance. En effet, la majorité des femmes fumant pendant leur grossesse continuent de fumer après l’accouchement, exposant ainsi l’enfant à un tabagisme environnemental ou tabagisme passif. Ainsi, les études épidémiologiques, même lorsqu’elles incluent un nombre de sujets très important, ne permettent pas à elles seules de conclure quant à l’impact spécifique de l’exposition anténatale au tabac sur l’enfant. Pour les différentes conséquences citées ici, des arguments supplémentaires plaident en faveur d’un lien de causalité entre exposition anténatale et morbidité chez l’enfant : des résultats expérimentaux concordants sur les modèles animaux, des hypothèses physiopathologiques solides, l’existence d’une relation dose-effet et/ou l’impact de l’arrêt du tabac pendant la grossesse sur la réduction du risque de morbidité infantile. On trouve ainsi en cas de tabagisme maternel pendant la grossesse (tableau ) :
– une multiplication du risque de mort inattendue du nourrisson par un facteur 2 à 4 ;10, 11
– une augmentation du risque de pathologies respiratoires, infections respiratoires basses dans les premières années de vie (bronchiolites),12 et du risque d’asthme ou de symptômes respiratoires dans l’enfance ;13
– une multiplication du risque de surpoids et d’obésité dans l’enfance par un facteur 1,5 à 2 ;14
– une association possible à certains cancers, notamment les tumeurs du système nerveux central.15
– une multiplication du risque de mort inattendue du nourrisson par un facteur 2 à 4 ;10, 11
– une augmentation du risque de pathologies respiratoires, infections respiratoires basses dans les premières années de vie (bronchiolites),12 et du risque d’asthme ou de symptômes respiratoires dans l’enfance ;13
– une multiplication du risque de surpoids et d’obésité dans l’enfance par un facteur 1,5 à 2 ;14
– une association possible à certains cancers, notamment les tumeurs du système nerveux central.15
Tabagisme passif et santé de l’enfant
Entre 2007 et 2018, de nombreux pays ont adopté des lois visant à protéger leur population de la fumée du tabac, par exemple en interdisant la consommation tabagique dans les espaces publics clos.16 Le nombre d’enfants exposés au tabagisme environnemental reste toutefois très élevé. Il survient notamment dans le cadre familial lorsqu’un des deux parents ou les deux fument au domicile. À titre d’exemple, une étude réalisée aux États-Unis entre 2013 et 2016 a trouvé des niveaux sériques de cotinine (métabolite de la nicotine) révélateurs de tabagisme passif chez 35 % des enfants non fumeurs âgés de 3 à 17 ans.17 Les conséquences les mieux décrites du tabagisme passif chez l’enfant sont (tableau ) :
– une multiplication du risque de mort inattendue du nourrisson par un facteur 2 à 3.18 Selon les études, réalisées principalement en Europe et aux États-Unis, 5 à 25 % des morts inattendues du nourrisson pourraient être attribuables au tabagisme passif ;18
– une augmentation du risque de pathologies respiratoires, en particulier de la survenue de bronchiolites chez l’enfant de moins de 2 ans,12 et de symptômes respiratoires ou d’asthme chez l’enfant plus grand ; 19
– une augmentation du risque de pathologies oto-rhino-laryngées (ORL), et en particulier d’otites moyennes aiguës répétées dans l’enfance (OR = 1,5 ; IC à 95 % : 1,1-2,0).20
Les mécanismes physiopathologiques expliquant les différentes conséquences somatiques d’une exposition à la fumée de tabac sont encore incomplètement compris. Les principales hypothèses sont des modifications génétiques ou épigénétiques (dérégulation de l’expression du génome, impact sur la méthylation de l’ADN), la perturbation de différentes voies de signalisation cellulaire (voies de l’inflammation notamment) ou encore la dysrégulation du système immunitaire.21
– une multiplication du risque de mort inattendue du nourrisson par un facteur 2 à 3.18 Selon les études, réalisées principalement en Europe et aux États-Unis, 5 à 25 % des morts inattendues du nourrisson pourraient être attribuables au tabagisme passif ;18
– une augmentation du risque de pathologies respiratoires, en particulier de la survenue de bronchiolites chez l’enfant de moins de 2 ans,12 et de symptômes respiratoires ou d’asthme chez l’enfant plus grand ; 19
– une augmentation du risque de pathologies oto-rhino-laryngées (ORL), et en particulier d’otites moyennes aiguës répétées dans l’enfance (OR = 1,5 ; IC à 95 % : 1,1-2,0).20
Les mécanismes physiopathologiques expliquant les différentes conséquences somatiques d’une exposition à la fumée de tabac sont encore incomplètement compris. Les principales hypothèses sont des modifications génétiques ou épigénétiques (dérégulation de l’expression du génome, impact sur la méthylation de l’ADN), la perturbation de différentes voies de signalisation cellulaire (voies de l’inflammation notamment) ou encore la dysrégulation du système immunitaire.21
Tabagisme actif et santé de l’adolescent
En 2015, environ 60 % des lycéens interrogés en France déclaraient avoir déjà fumé au moins une cigarette, et 23 % fumaient de façon quotidienne. En outre, 40 % des lycéens disaient avoir déjà expérimenté la cigarette électronique.2 Les conséquences somatiques du tabagisme chez l’adolescent apparaissent le plus souvent à l’âge adulte et comprennent, entre autres, une augmentation des risques de survenue ou d’aggravation (tableau ) des pathologies cardiovasculaires (dont infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral), des pathologies respiratoires (bronchopneumopathie chronique obstructive), des cancers (poumon, sphère ORL, voies aérodigestives supérieures, voies urinaires, gynécologiques…), des pathologies métaboliques (dont le diabète de type 2), des pathologies neurologiques (démences), une altération de la santé orale (parodontite), une diminution de la fertilité masculine et féminine et une fragilité osseuse et cutanée.
Le risque de survenue de ces pathologies est lié notamment à l’intensité et à l’ancienneté du tabagisme. Il est crucial de mener des actions auprès des adolescents pour prévenir l’initiation au tabagisme, car le risque de dépendance ultérieure, la difficulté à obtenir le sevrage et la durée totale d’exposition sont d’autant plus importants que l’initiation est précoce.
Le risque de survenue de ces pathologies est lié notamment à l’intensité et à l’ancienneté du tabagisme. Il est crucial de mener des actions auprès des adolescents pour prévenir l’initiation au tabagisme, car le risque de dépendance ultérieure, la difficulté à obtenir le sevrage et la durée totale d’exposition sont d’autant plus importants que l’initiation est précoce.
Dépister aussi au niveau individuel
Les conséquences sur la santé physique d’une exposition au tabagisme sont lourdes quels que soient l’âge et le type d’exposition : exposition aux métabolites issus du tabagisme maternel pendant la grossesse, exposition environnementale du jeune enfant, tabagisme actif de l’adolescent. Elles ont un impact sur la santé publique ainsi qu’un coût économique et sociétal majeurs. De nombreux supports d’information sur les conséquences du tabac ont été développés et adaptés aux différents publics (enfants, adolescents, jeunes adultes, femmes enceintes…) et peuvent être utilisés par exemple dans les écoles, les espaces publics ou dans les lieux de soins. La diffusion des connaissances sur les conséquences du tabagisme doit aller de pair avec d’autres mesures : un dépistage au niveau individuel de la consommation et de la dépendance, une aide au sevrage, une surveillance de la consommation tabagique à l’échelle nationale ou une évolution des normes sociétales visant à promouvoir un environnement sans tabac.
Références
1. Demiguel V, Bonnet C, Andler R, et al. Évolution de la consommation de tabac à l’occasion d’une grossesse en France en 2016. Bull Epidemiol Hebd 2018;(35-36):694-703. http://invs.santepubliquefrance.fr/ ou http://bit.ly/3qxLz7A
2. Le Nézet O, Ngantcha M, Beck F, et al. La consommation de tabac au cours des années lycée. Résultats de l’enquête ESPAD 2015. Bull Epidemiol Hebd 2016;(30-31):515-21.
3. Ministère des Solidarités et de la Santé, ministère de l’Action et des Comptes publics. Programme national de lutte contre le tabac 2018-2022. https://solidarites-sante.gouv.fr/ ou http://bit.ly/2MLHNbl
4. Diguisto C, Dochez V. Conséquences du tabagisme actif chez la femme enceinte. Rapport d’experts et recommandations CNGOF-SFT sur la prise en charge du tabagisme en cours de grossesse. Gynecol Obstet Fertil Senol 2020;48:559‑66.
5. Torchin H, Le Lous M, Houdouin V. Tabagisme pendant la grossesse : impact sur l’enfant, de la naissance à l’âge adulte. Rapport d’experts et recommandations CNGOF-SFT sur la prise en charge du tabagisme en cours de grossesse. Gynecol Obstet Fertil Senol 2020;48:567‑77.
6. Hackshaw A, Rodeck C, Boniface S. Maternal smoking in pregnancy and birth defects: a systematic review based on 173 687 malformed cases and 11.7 million controls. Hum Reprod Update 2011;17:589‑604.
7. Marufu TC, Ahankari A, Coleman T, et al. Maternal smoking and the risk of still birth: systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2015;15:239.
8. Philips EM, Santos S, Trasande L, et al. Changes in parental smoking during pregnancy and risks of adverse birth outcomes and childhood overweight in Europe and North America: An individual participant data meta-analysis of 229,000 singleton births. PLoS Med 2020;17:e1003182.
9. Quelhas D, Kompala C, Wittenbrink B, et al. The association between active tobacco use during pregnancy and growth outcomes of children under five years of age: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2018;18:1372.
10. Mitchell EA, Milerad J. Smoking and the sudden infant death syndrome. Rev Environ Health 2006;21:81‑103.
11. Zhang K, Wang X. Maternal smoking and increased risk of sudden infant death syndrome: a meta-analysis. Leg Med 2013;15:115‑21.
12. Jones LL, Hashim A, McKeever T, et al. Parental and household smoking and the increased risk of bronchitis, bronchiolitis and other lower respiratory infections in infancy: systematic review and meta-analysis. Respir Res 2011;12:5.
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14. Albers L, Sobotzki C, Kuß O, et al. Maternal smoking during pregnancy and offspring overweight: is there a dose-response relationship? An individual patient data meta-analysis. Int J Obes 2018;42:1249‑64.
15. Rumrich IK, Viluksela M, Vähäkangas K, et al. Maternal Smoking and the Risk of Cancer in Early Life - A Meta-Analysis. PloS One 2016;11:e0165040.
16. Organisation mondiale de la santé. Rapport de l’OMS sur l’épidémie mondiale de tabagisme 2019. https://apps.who.int/ ou https://bit.ly/3jYh87Y
17. Brody DJ, Lu Z, Tsai J. Secondhand smoke exposure among nonsmoking youth: United States, 2013-2016. NCHS Data Brief. 2019;(348):1‑8.
18. Carreras G, Lugo A, Gallus S, et al. Burden of disease attributable to second-hand smoke exposure: a systematic review. Prev Med 2019;129:105833.
19. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012;129:735‑44.
20. Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking. 4. Parental smoking, middle ear disease and adenotonsillectomy in children. Thorax 1998;53:50‑6.
21. Braun M, Klingelhöfer D, Oremek GM, et al. Influence of second-hand smoke and prenatal tobacco smoke exposure on biomarkers, genetics and physiological processes in children. An overview in research insights of the last few years. Int J Environ Res Public Health 2020;17:3212.
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Dans cet article
Résumé
En France, les prévalences d’exposition au tabagisme sont d’environ 15 % chez le fœtus pendant la grossesse, 30 % chez l’enfant via une exposition environnementale, et 20-25 % chez l’adolescent par une consommation active. Ces taux très élevés soulignent l’importance des actions de prévention à tous les âges de la vie. Les conséquences du tabagisme sur la santé physique sont multiples et peuvent survenir à court, moyen et long terme. Pour le fœtus, les principaux risques sont la tératogénicité, la mort fœtale in utero, la prématurité et le petit poids de naissance. Pour le jeune enfant exposé pendant la grossesse et/ou après la naissance, il s’agit essentiellement du risque de mort inattendue du nourrisson, d’infections respiratoires et d’otites moyennes aiguës récidivantes. Les complications chez l’adolescent fumeur sont les mêmes que chez l’adulte.