Les grandes études épidémiologiques réalisées en population générale telles que la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions Study (NESARC), la National Comorbidity Survey (NCS) et l’Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) ont montré que les comorbidités psychiatriques et addictologiques étaient très fréquentes chez les consommateurs réguliers de cannabis (tableau 1).1, 2
Cannabis et troubles anxieux
Troubles anxieux primaires
Les troubles anxieux sont primaires lorsque la symptomatologie a débuté avant la consommation de cannabis. Dans l’étude NESARC et dans les études cliniques, les troubles anxieux primaires sont plus fréquents chez les patients ayant un abus/dépendance au cannabis que chez les sujets témoins, indépendamment de la consommation d’alcool et d’autres drogues (tableau 1).1
Troubles anxieux induits par la consommation de cannabis
Une méta-analyse de cinq études épidémiologiques longitudinales a montré que la consommation de cannabis et l’abus/dépendance au cannabis étaient prédictifs de la survenue ultérieure de troubles anxieux, mais de façon relativement modeste (odds ratio [OR] : 1,28 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,06-1,54).3
Distinguer les troubles anxieux indépendants de ceux induits par l’intoxication ou par le manque/sevrage de cannabis
Les troubles anxieux sont beaucoup plus fréquents chez les femmes que chez les hommes ayant un abus/dépendance au cannabis.2
La symptomatologie des troubles anxieux indépendants, souvent primaires, est bien caractérisée : répétition d’états d’angoisse aigus apparus avant la consommation de cannabis dans les troubles paniques, recherche de désinhibition pour faciliter les relations avec les autres dans les phobies sociales (anxiété sociale dans la version 5 du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux [DSM-5]), reviviscences de traumatismes antérieurs dans les états de stress post-traumatiques, et ruminations focalisées sur les difficultés de la vie quotidienne dans l’anxiété chronique généralisée.
La symptomatologie anxieuse induite par la consommation de cannabis se manifeste notamment par la survenue d’attaques de panique lors de la consommation (jusqu’à 20 % des usagers), dont l’évolution est spontanément favorable avec l’élimination du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC), principal principe actif du cannabis.
La symptomatologie anxieuse liée au manque ou au sevrage chez les sujets dépendants au cannabis survient après une période d’abstinence, par exemple au réveil. Elle est caractérisée par de l’irritabilité ou de la nervosité, l’existence de craving (besoin irrépressible de consommer) pour le cannabis et cède à la reprise de la consommation. En cas de sevrage, la symptomatologie atteint un maximum au 3e ou 4e jour, puis régresse spontanément en quelques semaines.
En pratique, la symptomatologie des troubles anxieux primaires et des troubles anxieux induits par la consommation de cannabis sont intriquées. Les relations sont bidirectionnelles, les troubles se renforçant mutuellement. Les entretiens motivationnels visent à clarifier ces séquences chez chaque patient, étape indispensable pour qu’ils comprennent le cercle vicieux et la nécessité de diminuer ou mieux d’arrêter la consommation pour améliorer l’anxiété.
La symptomatologie des troubles anxieux indépendants, souvent primaires, est bien caractérisée : répétition d’états d’angoisse aigus apparus avant la consommation de cannabis dans les troubles paniques, recherche de désinhibition pour faciliter les relations avec les autres dans les phobies sociales (anxiété sociale dans la version 5 du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux [DSM-5]), reviviscences de traumatismes antérieurs dans les états de stress post-traumatiques, et ruminations focalisées sur les difficultés de la vie quotidienne dans l’anxiété chronique généralisée.
La symptomatologie anxieuse induite par la consommation de cannabis se manifeste notamment par la survenue d’attaques de panique lors de la consommation (jusqu’à 20 % des usagers), dont l’évolution est spontanément favorable avec l’élimination du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC), principal principe actif du cannabis.
La symptomatologie anxieuse liée au manque ou au sevrage chez les sujets dépendants au cannabis survient après une période d’abstinence, par exemple au réveil. Elle est caractérisée par de l’irritabilité ou de la nervosité, l’existence de craving (besoin irrépressible de consommer) pour le cannabis et cède à la reprise de la consommation. En cas de sevrage, la symptomatologie atteint un maximum au 3e ou 4e jour, puis régresse spontanément en quelques semaines.
En pratique, la symptomatologie des troubles anxieux primaires et des troubles anxieux induits par la consommation de cannabis sont intriquées. Les relations sont bidirectionnelles, les troubles se renforçant mutuellement. Les entretiens motivationnels visent à clarifier ces séquences chez chaque patient, étape indispensable pour qu’ils comprennent le cercle vicieux et la nécessité de diminuer ou mieux d’arrêter la consommation pour améliorer l’anxiété.
Consommation de cannabis et troubles dépressifs
Dépression primaire
Les études NESARC et National Survey on Drug Use and Health ont montré que l’existence de troubles dépressifs caractérisés était associée à une augmentation du risque ultérieur de consommation de cannabis, indépendamment de l’existence d’autres addictions et/ou troubles psychiatriques.
Troubles dépressifs induits par la consommation de cannabis
Certaines études longitudinales (ECA, NCS, Christchurch Health and Development Study, Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study, Avon Longitudinal Study of Parents and Children, Adolescent Health Study) ont montré que la consommation de cannabis à l’adolescence était associée à une augmentation du risque ultérieur de dépression.2, 4 Néanmoins, d’autres études (NESARC, Dunedin Study, Young in Norway Longitudinal Study) n’ont pas noté ce type de relation.2 Le risque de troubles dépressifs induits par le cannabis augmente avec l’intensité de la consommation et en cas de consommation avant l’âge de 14-17 ans (World Health Organization World Mental Health Survey Initiative, Christchurch Health and Development Study).2, 4
Distinguer les troubles dépressifs indépendants de ceux induits par l’intoxication ou par le manque/sevrage de cannabis
Les troubles dépressifs indépendants, souvent primaires, sont caractérisés par une humeur dépressive et une diminution de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités durant pratiquement toute la journée, des sentiments de dévalorisation ou de culpabilité et des idées de mort. La symptomatologie dure au moins 15 jours.
On n’observe pas nécessairement ces symptômes dans l’humeur dépressive liée au manque ou au sevrage de cannabis. Celle-ci survient par intermittence, après abstinence, s’accompagne d’irritabilité et de craving et disparaît à la reprise de la consommation. Le sujet garde de l’intérêt et du plaisir pour la consommation et ce qui lui est associé (comportements, groupe de consommateurs…).
La symptomatologie dépressive induite par la consommation de cannabis s’accompagne fréquemment de troubles cognitifs : troubles de l’attention, de la mémoire et des fonctions exécutives. Lorsque les troubles cognitifs sont prédominants, gênant ou empêchant les activités scolaires ou professionnelles, la symptomatologie peut entrer dans le cadre d’un syndrome amotivationnel. La symptomatologie dépressive induite par la consommation de cannabis cède spontanément à l’arrêt de la consommation.
Comme pour les troubles anxieux, la symptomatologie des troubles dépressifs primaires et des troubles dépressifs induits par la consommation sont intriquées et les relations bidirectionnelles.
Des antécédents de troubles dépressifs sont retrouvés chez plus de la moitié des femmes ayant un abus/dépendance au cannabis, contre 20 % des hommes environ.2
On n’observe pas nécessairement ces symptômes dans l’humeur dépressive liée au manque ou au sevrage de cannabis. Celle-ci survient par intermittence, après abstinence, s’accompagne d’irritabilité et de craving et disparaît à la reprise de la consommation. Le sujet garde de l’intérêt et du plaisir pour la consommation et ce qui lui est associé (comportements, groupe de consommateurs…).
La symptomatologie dépressive induite par la consommation de cannabis s’accompagne fréquemment de troubles cognitifs : troubles de l’attention, de la mémoire et des fonctions exécutives. Lorsque les troubles cognitifs sont prédominants, gênant ou empêchant les activités scolaires ou professionnelles, la symptomatologie peut entrer dans le cadre d’un syndrome amotivationnel. La symptomatologie dépressive induite par la consommation de cannabis cède spontanément à l’arrêt de la consommation.
Comme pour les troubles anxieux, la symptomatologie des troubles dépressifs primaires et des troubles dépressifs induits par la consommation sont intriquées et les relations bidirectionnelles.
Des antécédents de troubles dépressifs sont retrouvés chez plus de la moitié des femmes ayant un abus/dépendance au cannabis, contre 20 % des hommes environ.2
Consommation de cannabis et troubles de la personnalité
Aspects épidémiologiques
L’étude NESARC a bien montré que les troubles de la personnalité étaient beaucoup plus fréquents chez les sujets dépendants au cannabis (61 %) qu’en population générale (environ 15 %).1 Certains troubles de la personnalité sont plus fréquents : troubles de la personnalité antisociale (38 % ; OR : 11,4 ; IC à 95 % : 8,94-4,58), obsessionnelle-compulsive (30 % ; OR : 4,7 ; IC à 95 % : 3,70-6,01), paranoïaque (24 % ; OR : 5,4 ; IC à 95 % : 4,07-7,25), schizoïde (14 % ; OR : 3,9 ; IC à 95 % : 2,90-5,34), histrionique (13 % ; OR : 5,3 ; IC à 95 % : 3,66-7,69), évitante (13 % ; OR : 4,6 ; IC à 95 % : 2,98-6,92), dépendante (5 % ; OR : 8,4 ; IC à 95 % : 4,11-17,00).1 Les troubles de personnalité borderline sont également fréquents.
Aspects cliniques
Chez les patients dépendants au cannabis, les troubles de personnalité sont fréquemment associés aux troubles anxieux et dépressifs, ce qui est logique puisque les troubles de personnalité favorisent à la fois les addictions, les troubles anxieux et les troubles dépressifs. Dans les études épidémiologiques et cliniques, les critères diagnostiques du DSM-IV et du DSM-5 de personnalité antisociale comprennent nécessairement un début des troubles de la personnalité avant l’âge de 15 ans, permettant de les distinguer des comportements antisociaux liés à l’illégalité du produit. Les sujets à double diagnostic sont également caractérisés par des niveaux élevés de recherche de sensations et d’impulsivité.
Consommation de cannabis et troubles bipolaires
Aspects épidémiologiques
Dans l’étude NESARC, la fréquence des troubles bipolaires est nettement plus élevée chez les sujets dépendants au cannabis qu’en population générale (troubles bipolaires I : 23 %, OR : 5,2 ; IC à 95 % : 2,38-11,29 ; troubles bipolaires II : 3 % ; OR : 7,2 ; IC à 95 % : 3,97-13,06 dans les 12 mois précédant l’étude) [tableau 1].1 Chez les patients bipolaires, la fréquence de l’abus/dépendance au cannabis était de 7 % dans les 12 mois précédant l’étude NESARC, contre 1,2 % en population générale.5 Dans les études cliniques, la fréquence de la dépendance au cannabis chez les patients atteints de troubles bipolaires varie de 14 à 38 %.2, 5 L’âge de début des troubles bipolaires est plus précoce chez les consommateurs de cannabis, indépendamment de la consommation d’autres substances et dépend de la dose.
Aspects cliniques
Il est souhaitable, compte tenu de leur fréquence, de dépister systématiquement les troubles bipolaires chez les consommateurs réguliers de cannabis : recherche d’antécédents familiaux, saisonnalité, survenue de troubles dépressifs avant l’âge de 25 ans, surtout sans motif et s’ils se répètent, survenue de troubles hypomaniaques, même brefs, troubles thymiques durant le post-partum, agitation, irritabilité, ou aggravation des symptômes dépressifs après l’instauration d’un traitement antidépresseur lors d’un épisode dépressif.
Aspects évolutifs
La consommation de cannabis aggrave l’évolution des sujets souffrant de troubles bipolaires : épisodes thymiques plus fréquents, plus sévères, plus longs, rémissions de moins bonne qualité, accélération des cycles, avec cycles rapides et épisodes mixtes plus fréquents2. Le risque de tentatives de suicide est augmenté chez les patients bipolaires consommateurs de cannabis par rapport aux non-consommateurs d’après une méta- analyse (OR : 1,44 ; IC à 95 % : 1,07-1,94).6
Consommation de cannabis et troubles psychotiques
Effets psychotomimétiques induits par la consommation de cannabis
Environ 15 % des usagers ont des idées délirantes de persécution ou d’influence (« effet parano »), des impressions de lecture dans la pensée, et/ou des sensations de déréalisation-dépersonnalisation qui disparaissent après l’élimination du THC.7 Dans les troubles psychotiques induits par le cannabis (pharmacopsychoses), ces symptômes persistent plusieurs jours, parfois plusieurs semaines après la consommation. Deux études scandinaves ont montré qu’environ la moitié des pharmacopsychoses au cannabis évoluaient vers une schizophrénie dans les 8 à 10 ans suivant l’épisode index.8
Cannabis et schizophrénie
Le cannabis peut, d’une part, précipiter l’entrée dans la schizophrénie des sujets vulnérables et, d’autre part, aggraver l’évolution de la pathologie de ceux qui l’ont déjà développée. D’après de nombreuses études épidémiologiques longitudinales et une méta-analyse, la consommation de cannabis est un facteur de risque de troubles psychotiques (OR : 1,41 ; IC à 95 % : 1,20-1,65) [tableau 2].9 Le risque de troubles psychotiques chez les consommateurs de cannabis est augmenté chez :
– les sujets qui ont débuté leur consommation avant l’âge de 15 ans ;
– les sujets qui ont consommé beaucoup de cannabis (relation dose-effet) ;
– les sujets qui ont des antécédents familiaux de troubles psychotiques ;
– les sujets qui ont subi des abus sexuels dans l’enfance ;
– les sujets issus de l’immigration de première génération.
La fréquence de l’abus et dépendance au cannabis sur la vie entière est d’environ 27 % chez les patients schizophrènes.7 La consommation aggrave l’évolution de la schizophrénie :
– aggravation des idées délirantes et des hallucinations ;
– augmentation du risque suicidaire ;
– augmentation du nombre de rechutes et des hospitalisations ;
– observance aux traitements moins bonne ;
– aggravation de la désinsertion sociale.
– les sujets qui ont débuté leur consommation avant l’âge de 15 ans ;
– les sujets qui ont consommé beaucoup de cannabis (relation dose-effet) ;
– les sujets qui ont des antécédents familiaux de troubles psychotiques ;
– les sujets qui ont subi des abus sexuels dans l’enfance ;
– les sujets issus de l’immigration de première génération.
La fréquence de l’abus et dépendance au cannabis sur la vie entière est d’environ 27 % chez les patients schizophrènes.7 La consommation aggrave l’évolution de la schizophrénie :
– aggravation des idées délirantes et des hallucinations ;
– augmentation du risque suicidaire ;
– augmentation du nombre de rechutes et des hospitalisations ;
– observance aux traitements moins bonne ;
– aggravation de la désinsertion sociale.
Hypothèses expliquant les liens de causalité entre consommation de cannabis et troubles psychiques
Les effets cérébraux du cannabis proviennent de l’interaction du delta-THC sur les récepteurs cannabinoïdes cérébraux CB1. Très répandu dans le cerveau, notamment dans l’hippocampe, le cortex frontal, le striatum, les ganglions de la base, l’amygdale, le cervelet, le système cannabinoïde module l’activité d’autres systèmes de neurotransmission (dopaminergique, gabaergique…). Il a un rôle important lors de la phase de développement cérébral à l’adolescence, en particulier sur la prolifération, la migration, la différentiation, la morphogenèse et la synaptogenèse des neurones. Les endocannabinoïdes, l’anandamide, et le 2-arachidonoylglycérol ont une durée d’action brève. Le THC est un agoniste partiel des récepteurs CB1 cérébraux dont la durée d’action est plus longue pouvant interférer avec les phénomènes d’élagage synaptique (disparition des dendrites non fonctionnelles). Le domaine dans lequel les liens de causalité entre consommation de cannabis et troubles psychiatriques ont été le plus documentés est celui des troubles psychotiques. Le THC pourrait favoriser la transition psychotique chez certains sujets vulnérables par des modifications épigénétiques.
Aspects thérapeutiques
Traiter seulement un trouble est insuffisant. La prise en charge optimale comprend le traitement simultané de l’addiction au cannabis et des comorbidités psychiatriques en associant les équipes addictologiques et psychiatriques pendant une durée prolongée (tableau 3). Elle est dite intégrée lorsqu’elle est effectuée par la même équipe. Il est nécessaire de prendre en compte les dépendances nicotiniques et à l’alcool, fréquemment associées. La prise en charge tient aussi compte des stades de motivation des patients : stratégie de réduction de la consommation chez les sujets aux stades de précontemplation et contemplation, et stratégie de sevrage et post-sevrage chez les sujets motivés à l’arrêt de la consommation (tableau 3). Il faut enfin tenir compte des troubles cognitifs (attention, mémoire, fonctions exécutives) présents dans la majorité des troubles psychiatriques, et ceux liés aux traitements psychotropes, qui peuvent être aggravés par les troubles cognitifs induits par la consommation de cannabis.
Très peu d’études ont évalué l’efficacité des médicaments psychotropes spécifiquement dans les comorbidités psychiatriques des addictions au cannabis. Il faut tenir compte de l’observance médicamenteuse très faible chez les patients à double diagnostic.
Très peu d’études ont évalué l’efficacité des médicaments psychotropes spécifiquement dans les comorbidités psychiatriques des addictions au cannabis. Il faut tenir compte de l’observance médicamenteuse très faible chez les patients à double diagnostic.
UNE DOUBLE ÉVALUATION
L’évaluation d’un sujet dépendant au cannabis devrait toujours comporter l’évaluation des troubles psychiatriques en raison de leur fréquence, notamment les troubles anxieux et dépressifs chez les femmes et les troubles de personnalité antisociale chez les hommes. La fréquence d’autres troubles a été soulignée ces dernières années, en particulier les troubles déficitaires de l’attention avec ou sans hyperactivité. Un trouble ne peut pas être traité sans traiter l’autre pour obtenir une efficacité thérapeutique optimale.
Références
1. Stinson FS, Ruan WJ, Pickering R, Grant BF. Cannabis use disorders in the USA: prevalence, correlates and co-morbidity. Psychol Med 2006;36:1447-60.
2. Dervaux A, Laqueille X. Cannabis et comorbidités psychiatriques. In : Traité d’addictologie. Dir Reynaud M, Karila L, Benyamina A, Aubin HJ. Paris : Lavoisier Médecine-Sciences, 2016 : 651-9.
3. Kedzior KK, Laeber LT. A positive association between anxiety disorders and cannabis use or cannabis use disorders in the general population-a meta-analysis of 31 studies. BMC Psychiatry 2014;14:136.
4. Lev-Ran S, Roerecke M, Le Foll B, George TP, McKenzie K, Rehm J. The association between cannabis use and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Med 2014;44:797-810.
5. Lev-Ran S, Le Foll B, McKenzie K, George TP, Rehm J. Bipolar disorder and co-occurring cannabis use disorders: Characteristics, co-morbidities and clinical correlates. Psychiatry Res 2013;209:459-65.
6. Carrà G, Bartoli F, Crocamo C, Brady KT, Clerici M. Cannabis use disorder as a correlate of suicide attempts among people with bipolar disorder. Bipolar Disord 2015;17:113-4.
7. Dervaux A, Krebs MO, Laqueille X. Addiction au cannabis et troubles psychiatriques. In Addictions et comorbidités. Dir : Benyamina A. Paris : Dunod, 2014:207-22.
8. Niemi-Pynttäri JA, Sund R, Putkonen H, Vorma H, Wahlbeck K, Pirkola SP. Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases. J Clin Psychiatry 2013;74:e94-9.
9. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007;370:319-28.
2. Dervaux A, Laqueille X. Cannabis et comorbidités psychiatriques. In : Traité d’addictologie. Dir Reynaud M, Karila L, Benyamina A, Aubin HJ. Paris : Lavoisier Médecine-Sciences, 2016 : 651-9.
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6. Carrà G, Bartoli F, Crocamo C, Brady KT, Clerici M. Cannabis use disorder as a correlate of suicide attempts among people with bipolar disorder. Bipolar Disord 2015;17:113-4.
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8. Niemi-Pynttäri JA, Sund R, Putkonen H, Vorma H, Wahlbeck K, Pirkola SP. Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases. J Clin Psychiatry 2013;74:e94-9.
9. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007;370:319-28.
Dans cet article
Résumé
Psychiatric disorders and personality disorders are common among patients with cannabis use disorders. Symptoms of cannabis intoxication or withdrawal need to be disentangled from symptoms of psychiatric disorders. Cannabis use disorders and psychiatric disorders worsen each other. Cannabis use disorders could induce psychiatric disorders, in particular depressive disorders and anxiety disorders. Cannabis withdrawal anxiety typically begins after cannabis use has been stopped or reduced. Patients with cannabis use disorder experience, on a daily basis, subthreshold withdrawal anxiety symptoms, characterized by irritability associated with craving for cannabis. By contrast, individuals with primary anxiety disorders have different features. Integrated approaches to treatment for patients presenting with co-occurring cannabis use disorders and psychiatric disorders are recommended, including simultaneous treatments.