Consommer l’alcool avec modération : la jungle des recommandations et la réalité de la consommation en France

Sur toutes les publicités pour les boissons alcoolisées que la dégradation de la loi Evin a fait apparaître partout, on peut lire : « à consommer avec modération » ; cette périphrase est un ajout des alcooliers au texte règlementaire « l’abus d’alcool est dangereux ». Les alcooliers ont ainsi transformé un avertissement négatif en une injonction de modération. L’efficacité de cette stratégie de communication repose sur le fait que la modération n’est pas définie, et le consommateur a été exposé à des définitions de modération diverses provenant de sources allant de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) aux lobbies de l’alcool. À cette situation déjà confuse s’est ajoutée une confusion supplémentaire entre recommandation d’une limite à ne pas dépasser et dose recommandée, glissement sémantique largement utilisé par les alcooliers. Qu’est-il raisonnable de recommander comme limite de consommation de boissons alcoolisées à ne pas dépasser et sur quelles bases ? Et quelle proportion de la population française dépasse cette limite ?

La première information importante est que, contrairement à ce qu’écrivent les lobbies du vin, les effets sur la santé ne dépendent pas du type de boisson. Qu’il s’agisse de vin, de bière ou d’alcools forts, les effets dépendent seulement de la quantité d’alcool pur ingérée. Un pastis à 40 ° dilué avec 3 fois son volume d’eau contient la même quantité d’alcool pur qu’un verre de vin à 10 °, à volume égal.

On a longtemps considéré que les femmes étaient exposées à des risques plus élevés que les hommes à dose égale d’alcool. Une revue des données internationales réalisée pour le compte du gouvernement du Royaume-Uni a montré que cette affirmation est peu fondée.¹ Beaucoup des risques sont les mêmes, et il y a donc assez peu de justification à faire des recommandations différentes, en dehors des périodes de grossesse, bien entendu.

La consommation de boissons alcoolisées se mesure en quantité d’alcool pur car cela n’a pas de sens d’ajouter les volumes de boisson : un litre de bière à 5 ° n’est pas l’équivalent d’un litre de pastis à 40 °. Mais le litre de bière à 5 ° contient 5 % d’alcool pur, donc 0,05 litre d’alcool pur, et le litre de pastis à 40 ° contient 40 % d’alcool pur, donc 0,40 litre d’alcool pur. Par ailleurs, l’usage international est de convertir les litres d’alcool pur en grammes (en les multipliant par 800 car la densité de l’alcool pur est de 0,8). Une autre unité utilisée notamment par l’OMS pour décrire la consommation dans chaque pays est le litre d’alcool pur par an. Pour passer du litre d’alcool pur par an au gramme d’alcool pur par jour, il suffit de diviser par 800/365 = 2,2. L’Académie de médecine a proposé de mesurer la consommation en verre standard à 10 g d’alcool pur par verre. C’est une mesure assez pertinente parce que cela correspond à peu près à la quantité d’alcool pur servi dans un café, bar ou restaurant : 0,10 litre de vin à 12,5 °, 0,25 litre de bière à 5 °, 0,06 litre d’apéritif à 20 °, 0,03 litre d’alcool fort à 40 °. La difficulté est que différents pays ont des définitions différentes du verre standard, qui est par exemple de 8 g au Royaume-Uni et de 14 g aux États-Unis. Il est donc préférable de raisonner en grammes d’alcool pur.

Pour comprendre sur quelles bases les recommandations ont été établies, il faut étudier les différents risques auxquels les buveurs d’alcool sont exposés, en fonction de la dose d’alcool.
La consommation d’alcool augmente le risque de nombreuses maladies, notamment cancers et maladies cardiovasculaires, et augmente aussi les risques d’accident et de suicide. On a longtemps pensé que la relation entre la dose et le risque n’était pas la même pour les différentes maladies : le risque augmentant régulièrement dès la plus petite dose pour les cancers, les accidents et les suicides ; la courbe du risque pour certaines maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral [AVC]) étant en forme de J, c’est-à-dire qu’on observait un effet protecteur à petite dose. Le problème était que toutes les études qui observaient ces courbes en J reposaient sur la consommation d’alcool déclarée. Or l’observation d’une incidence un peu plus faible d’AVC et d’infarctus du myocarde chez les personnes déclarant une consommation d’alcool modérée (d’environ 1 à 2 verres par jour ou 100 g d’alcool pur par semaine) que chez les non-buveurs n’implique pas nécessairement un effet protecteur dans la mesure où une mauvaise santé peut conduire à ne pas boire (causalité inverse), et où il peut rester, après ajustement, des différences systématiques entre les personnes qui ont des niveaux de consommation différents (facteurs de confusion résiduels).
Une étude récente a utilisé la grande fréquence en Chine de variants de deux gènes codant respectivement l’alcool et l’acétaldéhyde déshydrogénase qui conduisent à une très faible consommation d’alcool. Cela permet de comparer les risques cardiovasculaires non pas d’après la consommation déclarée mais d’après la génétique, c’est ce qu’on appelle la rando­misation mendélienne² (fig. 1). Ce travail montre que l’effet protecteur apparent d’une consommation modérée d’alcool est surtout un artefact. La consommation d’alcool augmente uniformément la pression artérielle et le risque d’AVC et semble n’avoir que peu d’effet sur le risque d’infarctus.

Santé publique France recommande de ne pas consommer plus de 100 g d’alcool pur par semaine (14 g par jour) et pas plus de 20 g d’alcool pur par jour, avec des jours sans consommation.
Au Royaume-Uni, la recommandation est de ne pas dépasser 14 verres par semaine, soit 14 × 8 = 112 g par semaine. Cette recommandation correspond à la dose à laquelle le risque est égal à celui des abstinents.

Pour estimer la proportion de la population qui boit plus de 100 g d’alcool pur par semaine en France en 2016, il faut prendre en considération à la fois la quantité d’alcool mise à disposition de la population, et les quantités déclarées dans les sondages. Cette réconciliation des données déclaratives et de l’alcool mis à la disposition est indispensable car les données déclaratives sous-estiment considérablement la consommation.
La quantité d’alcool mise à la disposition de la population en France en 2016 (achats taxés plus estimation de ce qui échappe aux taxes) est de 640 millions de litres d’alcool pur. La population adulte de 15 ans et plus, soit 52,7 millions de personnes, boit ces 640 millions de litres, la consommation moyenne est donc 26,6 g par jour (640/52,7/365 × 800), car un litre d’alcool pur pèse 800 g.
On dispose d’un graphique (fig. 2) obtenu à partir du Baromètre santé 2016 qui donne la part du volume total d’alcool pur déclaré en fonction de la proportion de la population de 15 à 75 ans en 2016 (v. tableau 1 colonnes 1 et 2). Nous allons supposer que la population de 76 ans et plus (10,5 % de la population de 15 ans et plus) boit comme le reste de la population, nous allons donc appliquer les estimations du graphique à la population de 15 ans et plus au lieu de la population de 15 à 75 ans.
À partir de ces données, on estime que 92 % de la population de 15 ans et plus, soit 48,5 (92 % × 52,7) millions de personnes, boivent 51 % de cet alcool, donc les 8 % restants, soit 4,2 millions de personnes boivent 49 % de cet alcool, soit 314 (49 % × 640) millions de litres. La consommation moyenne de ces personnes est égale à 314 × 800/4,2/365, soit 163 g par jour ou 1 141 g par semaine. On continue ensuite en estimant combien boivent les 4 % de la population (92 % - 88 %), soit 2,1 millions de personnes qui boivent 11 % (51 % - 41 %) de l’alcool consommé, soit 70 millions de litres. Cette population boit en moyenne 73 g par jour ou 512 g par semaine. In fine, on estime qu’environ 35 % de la population consomme plus de 100 g d’alcool pur par semaine.
Tout l’alcool mis à disposition est supposé avoir été bu, une analyse de sensibilité sur la base de 10 % de perte donne une estimation de 34 % au lieu de 35 %. Les volumes déclarés sont supposés être proportionnels aux volumes réels, or il est possible que les plus gros buveurs sous-estiment plus leur consommation que le reste de la population, cela diminuerait la proportion de buveurs dépassant la limite de 100 g d’alcool pur par semaine.
Plus d’un tiers de la population dépasse les limites de consommation raisonnable, s’exposant ainsi à un risque augmenté de cancers, de maladies cardiovasculaires et digestives, de suicide, et d’accidents, et exposant les autres à un risque augmenté d’accidents.