Définition des troubles somatoformes : entre symptômes physiques et symptômes mentaux

Les troubles somatoformes,¹ considérés comme des troubles mentaux par la nosographie psychiatrique contemporaine,² sont particulièrement fréquents, mais essentiellement rencontrés dans le contexte des consultations médicales non psychiatriques. L’absence de cause organique identifiable pour ces maladies fait souvent sous-estimer leur retentissement, voire douter de leur existence.³ Il s’agit pourtant de troubles à part entière, avec un impact majeur sur la qualité de vie et les activités des sujets qui en souffrent, et liés à des mécanismes accessibles à la thérapeutique. Cet article propose de rappeler les critères de définition d’une maladie pour les appliquer ensuite au domaine des troubles psychiatriques puis plus spécifiquement au domaine des troubles à symptomatologie somatique et apparentés.

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) de l’American Psychiatric Association est le système de classification le plus traditionnellement utilisé en psychiatrie. Sa 5^e version, le DSM-5, a été publiée en 2013.² Sa 3^e version publiée en 1980, le DSM-III,⁴ présente l’originalité de proposer, pour la première fois, une définition générale de la notion de « trouble mental » ou trouble psychiatrique. La définition proposée est la suivante : « Bien que ce manuel donne une classification des troubles mentaux, il n’existe aucune définition satisfaisante des limites précises et du concept de “trouble mental” (cela vaut également pour d’autres concepts comme celui de trouble physique et celui de santé, physique et mentale). Néanmoins, il est utile de présenter les concepts qui ont influencé la décision d’inclure certaines affections comme troubles mentaux dans le DSM-III et d’en exclure d’autres. Dans le DSM-III, chaque trouble mental est conçu comme un syndrome, ou un ensemble cliniquement significatif, comportemental ou psychologique, survenant chez un individu et typiquement associé à un symptôme de douleur (détresse) ou à un handicap dans l’un, au moins, des principaux domaines du fonctionnement (incapacité). De plus, nous postulons implicitement qu’il y a un dysfonctionnement comportemental, psychologique ou biologique et que la perturbation ne se limite pas à la relation entre l’individu et la société (quand la perturbation est réduite à un conflit entre un individu et la société, cela peut correspondre à une déviance qui peut ou non être socialement approuvée sans être, en soi, un trouble mental). »⁵

La définition d’une maladie entre physiologie et préjudice

Le DSM-III propose une définition des maladies, appliquée aux troubles psychiatriques, associant trois critères : une sémiologie spécifique, un mécanisme physiopathologique supposé (identifié ou non), un handicap ou une détresse.⁶ Cette conception est celle suggérée par Jerome Wakefield, qui a proposé une théorie pour délimiter le normal et le pathologique, appelée l’« analyse de dysfonction préjudiciable » (harmful dysfunction analysis, ou HDA).^{7, 8} Ainsi, un trouble psychiatrique est considéré comme une modification du fonctionnement cérébral et mental associée à une répercussion sur les activités du sujet (un préjudice, notion rattachée à celle de « handicap »). Wakefield propose que « l’accent [soit] mis sur “trouble” plutôt que sur “mental”, car ce sont les questions autour du concept de trouble pathologique (disorder) qui provoquent les débats les plus vifs dans le champ de la santé mentale ».^{7, 8} Il soutient alors que le trouble est à la frontière entre fait biologique et valeur sociale. « Il y a trouble pathologique dès lors que se produit, chez une personne, une défaillance de ses mécanismes internes à réaliser les fonctions pour lesquelles ils ont été façonnés par la nature, et que cette défaillance affecte de manière préjudiciable le bien-être de la personne tel qu’il est caractérisé par les valeurs et les considérations sociales ».⁷

Un trouble psychiatrique : une sémiologie mentale

La définition des troubles psychiatriques dans le DSM-III se prolonge par une distinction entre troubles psychiatriques et troubles physiques, ces derniers étant définis sur un « axe » différent : « L’individuation de cet axe par rapport à ceux des troubles mentaux repose sur la tradition consistant à séparer les troubles dont les manifestations premières sont comportementales ou psychologiques (par exemple, les troubles mentaux) de ceux dont les manifestations sont différentes. Il est nécessaire de disposer d’un terme qui puisse s’appliquer à tous les troubles qui ne sont pas considérés comme des “troubles mentaux”. L’expression “trouble organique” impliquerait à tort l’absence de facteurs physiques dans les troubles “mentaux”. C’est pourquoi nous utilisons dans ce manuel le terme “trouble physique”, en reconnaissant que les frontières de ces deux classes de troubles (“mentaux” et “physiques”) changent à mesure que la compréhension de leur physiopathologie s’approfondit. »⁵
Cette présentation est intéressante car elle positionne les troubles psychiatriques comme des troubles dont les manifestations premières sont mentales, indépendamment de leur cause organique ou psychologique. Les troubles non psychiatriques ayant comme manifestation première des symptômes et signes physiques.

Dans le DSM-5, la notion de « troubles somatoformes » a été remplacée par celle de « troubles à symptomatologie somatique et apparentés ». Il s’agit des troubles mentaux dont la caractéristique principale est la prééminence de symptômes physiques associés à une détresse et à un handicap significatif.
Leur définition dans le DSM-IV a pu contribuer au fait que ces troubles sont souvent insuffisamment considérés en médecine non psychiatrique, notamment du fait que :
– ils étaient surtout définis par l’absence de cause organique sous-jacente (notion désuète de symptômes dits « médicalement inexpliqués »), réduisant de fait l’hypothèse d’un mécanisme physiopathologique supposé (identifié ou non) dans le processus de définition d’une maladie,⁹ comme vu plus haut. Or des mécanismes physiopathologiques sont de mieux en mieux identifiés (v. p. 207), permettant d’envisager des prises en charge innovantes (v. p. 221) ;
– ils étaient principalement définis par leurs symptômes et signes physiques, faisant de ces troubles mentaux des troubles un peu à part dans leur approche sémiologique, alors qu’une sémiologie mentale (cognitive, émotionnelle et comportementale) est désormais bien identifiée (v. infra).²
L’évolution de ces deux critères dans le DSM-5 (v. infra) situe plus clairement les troubles à symptomatologie somatique et apparentés dans le champ médical : symptômes physiques et mentaux, physiopathologie spécifique supposée partiellement identifiée, source de souffrance et de handicap important que la médecine ne peut ignorer.

Les personnes ayant des « troubles à symptomatologie somatique et apparentés » au sens du DSM-5 se rencontrent cependant principalement en médecine générale et dans les services médicaux non psychiatriques. Il est important de noter que les médecins non psychiatres utilisent rarement la catégorie diagnostique du DSM et qu’un vocabulaire et des domaines de recherche spécifiques se sont créés dans chaque discipline confrontée à ces troubles qu’ils sont amenés à prendre en charge.
Chaque spécialité a ainsi décrit un (ou plusieurs) « syndrome somatique fonctionnel »^{3, 10} qui, du fait de leur spécificité présumée et de leur sévérité psychiatrique moins grande que les troubles spécifiés dans le DSM, restent le plus souvent du domaine des spécialités non psychiatriques (tableau 1). La plupart de ces troubles peuvent entrer dans la catégorie des « troubles à symptomatologie somatique non spécifiée » du DSM, c’est-à-dire de troubles à symptomatologie somatique qui ne rencontrent pas entièrement les critères d’un trouble de cette catégorie diagnostique mais reste pour autant de vraies maladies nécessitant des prises en charge médicales spécifiques, par exemple en neurologie pour les crises non épileptiques psychogènes (v. p. 214), ou en gastroentérologie pour le syndrome de l’intestin irritable (v. p. 219).
La problématique n’est pas celle de l’appropriation du domaine des troubles somatoformes par le champ médical psychiatrique ou non psychiatrique, mais celle d’une logique de classification qui se situe entre une approche de regroupement des troubles (« lumping ») privilégiant leurs similitudes versus une approche de scission des troubles (« spliting ») privilégiant leurs différences.¹¹ Ces deux approches proviennent d’une dichotomie proposée par Darwin dans une lettre à Hooker en 1857 (« It is good to have hair-Splitters & Lumpers »).¹² D’une certaine façon, « lumpers » et « splitters » se retrouvent dans toute discipline qui cherchent à catégoriser et à organiser des entités dans une classification. Un « lumper » soutient une approche inclusive assez large de nombreux sous-types, persuadé que les différences ne sont pas aussi fortes que les similitudes ; il s’agit de l’approche du DSM mais aussi de l’approche de l’Organisation mondiale de la santé qui retient le concept de « bodily distress disorder »³ (tableau 2). Un « splitter » soutient une approche plus spécifique des catégories, persuadé qu’il est important de créer des nouvelles catégories pour classer chaque sous-type en fonction de leurs différences ; il s’agit de l’approche par spécialité décrite dans le tableau 1, certaines spécialités ayant développé des critères de recherche diagnostique spécifiques et consensuels, comme c’est le cas pour la fibromyalgie¹³ ou le syndrome de l’intestin irritable.¹⁴
Il ne s’agit pas de trancher entre ces deux approches, et le choix entre ces deux modalités d’arrangement dépend surtout du niveau d’analyse auquel on positionne la classification : clinique, physiologique, pronostique, thérapeutique. Une position médiane (appelée « fence-straddler ») consiste alors à garder à l’esprit que « lumpers » et « splitters » ne peuvent se justifier sur des bases purement physiologiques et que les aspects pratiques de la clinique orientés vers le diagnostic, la thérapeutique et le pronostic sont des éléments essentiels dans la définition et l’organisation des troubles en médecine,⁶ l’essentiel étant l’amélioration de la prise en charge des patients souffrant de ces troubles souvent sous-considérés en médecine. À ce titre, une approche centrée sur une dicho­tomie entre syndrome avec un seul symptôme somatique et syndrome avec plusieurs symptômes somatiques semble pertinente.^{3, 15}

Entre le DSM-IV et le DSM-5, un certain nombre de modifications sont apparues dans l’organisation et la définition des troubles à symptomatologie somatique et apparentés. En dehors des enjeux purement nosographiques, il est important de comprendre les enjeux cliniques ayant conduit à ces changements.

Le cadre nosographique du DSM-5 s’est simplifié en réduisant le nombre de troubles dans la catégorie des troubles à symptomatologie somatique et apparentés, et cela dans l’objectif de favoriser son usage par les médecins non psychiatres. Ainsi, les troubles « somatisation », « douloureux » et « somatoformes indifférenciés », ainsi que l’hypocondrie en cas de symptômes physiques pénibles ou invalidants, sont désormais réunis dans le « trouble à symptomatologie somatique ». Lorsqu’elle n’est pas associée à des symptômes physiques pénibles ou invalidants en eux-mêmes, l’hypocondrie devient la « crainte excessive d’avoir une maladie » (v. p. 205).
Bien que leurs mécanismes soient tout à fait différents, la prééminence de la symptomatologie physique explique que le « trouble factice » et les « facteurs psychologiques influençant une autre affection médicale » rejoignent également le chapitre des « troubles à symptomatologie somatique et apparentés ». Il ne s’agit néanmoins pas à proprement parler de troubles somatoformes (v. infra). Par ailleurs, la peur d’une dysmorphie corporelle n’est plus considérée comme un trouble à symptomatologie somatique et apparentés mais intègre la catégorie des troubles obsessionnels compulsifs (v. p. 205) [fig. 1].

La première évolution majeure proposée par le DSM-5 avec la notion de « trouble à symptomatologie somatique » est sémiologique, en replaçant l’importance des manifestations mentales dans le cadre des critères permettant de définir un trouble à symptomatologie somatique.² Ce point est important car il permet de repositionner de plein droit ces troubles dans le champ des troubles psychiatriques et de leur sémiologie cognitive, émotionnelle et comportementale. Ainsi ces troubles ne sont pas seulement décrits par la présence de symptômes et signes physiques mais par une sémiologie mentale « positive », c’est-à-dire des manifestations physiques associées à des pensées, des émotions et des comportements spécifiques, qu’il s’agit de décrire cliniquement, et qui permettent d’appréhender ces troubles médicalement de manière plus rigoureuse et efficiente, en évitant le caractère stigmatisant et désuet de « symptômes médicalement inexpliqués ».
Le DSM-5 propose donc un décentrage des manifestations physiques, pour se refocaliser sur la manière dont ces manifestations sont vécues, exprimées, gérées par le patient.² Ce groupe de troubles se caractérise ainsi par une préoccupation marquée et une focalisation attentionnelle et émotionnelle sur son corps et les problèmes somatiques. Des mécanismes cognitifs communs font intervenir, d’une part, une attention excessive portée aux sensations viscérales et somatiques (avec des vérifications corporelles excessives) et, d’autre part, l’attribution à ces sensations d’une signification menaçante en ce qui concerne leur retentissement futur sur la santé (éventuellement associée à des interprétations catastrophiques) [v. p. 209]. Ces interprétations dysfonctionnelles peuvent être favorisées par l’exposition récente ou ancienne à une maladie non psychiatrique, une dimension de personnalité anxieuse (névrosisme) ou alexithymique, c’est-à-dire ayant des difficultés à différencier son état émotionnel des sensations corporelles qui l’accompagnent et à exprimer de manière non somatique des états émotionnels désagréables. Les mécanismes comportementaux sont dominés par l’évitement, qui renforce les symptômes. L’évitement des symptômes implique notamment la multiplication des consultations et examens médicaux non psychiatriques, qui ont du coup un effet non réassurant et renforçant sur les symptômes. Enfin, des mécanismes sociaux peuvent renforcer les symptômes, le statut de malade et l’attention d’autrui induits par les symptômes somatiques, pouvant favoriser un mode d’interaction sociale qui procure, d’une certaine façon, aux patients des stratégies adaptatives pour obtenir le soutien des autres face à la détresse et au handicap généré par le trouble.
Deuxième évolution majeure, avec la notion de « trouble à symptomatologie somatique », l’absence de maladie non psychiatrique pouvant expliquer les symptômes physiques n’est plus un critère nécessaire pour qualifier ces troubles qui sont bien souvent comorbides d’un trouble médical non psychiatrique, comme par exemple le lien fort qui existe entre épilepsie et crises non épileptiques psychogènes (v. p. 214). Le trouble médical non psychiatrique peut notamment favoriser un trouble à symptomatologie somatique, par exemple en focalisant l’attention du sujet sur certaines sensations corporelles ou en leur conférant une signification potentiellement menaçante. La présence d’un diagnostic médical non psychiatrique n’exclut donc absolument pas la possibilité d’un trouble à symptomatologie somatique comorbide.

Il est présenté ici les critères pour les trois principaux troubles décrits dans le DSM-5, héritiers des troubles somatoformes du DSM-IV. Les formes monosymptomatiques ou moins sévères sont décrites dans le tableau 1. Attention toutefois à ne pas négliger la fréquente comorbidité de ces formes considérées comme spécifiques. Il faut garder à l’esprit également que le diagnostic suivant les systèmes nosographiques, que ce soit le DSM-5² ou des systèmes critériologiques de spécialités non psychiatriques,^{13, 14} n’est que la première étape du raisonnement diagnostique, qui doit également décrire :¹⁶
­– le type, l’emplacement, la sévérité, et la durée des symptômes ;
­– les troubles psychiatriques et non psychiatriques comorbides ;
­– les dimensions de personnalité et les représentations des patients et de l’entourage ;
­– les antécédents de traitement (avec leurs efficacités et effets négatifs indésirables) ;
­– les répercussions (qualité de vie, invalidité, utilisation des soins de santé, coûts des soins de santé) ;
­– les représentations du patient concernant ses symptômes, la maladie et les facteurs favorisants, déclenchants ou pérennisants (v. p. 209).

Ce trouble se caractérise par des pensées (avec anticipation des conséquences interprétées comme potentiellement catastrophiques), des émotions anxieuses (avec soucis, préoccupations, inquiétudes sur la santé) et des comportements (consultations, etc.) au sujet de signes et de symptômes somatiques qui sont mésinterprétés comme relevant exclusivement d’une maladie non psychiatrique potentiellement grave. Leur prévalence est d’environ 5 à 7 %. Les troubles décrits dans le tableau 1 peuvent être considérés comme faisant partie des troubles à symptomatologie somatique lorsqu’ils remplissent les critères décrits dans le tableau 3. Lorsqu’ils ne remplissent pas ces critères, on parle de troubles à symptomatologie somatique non spécifié, ou plus généralement de « syndrome somatique fonctionnel »,³ mais cela ne les exclut pas du champ médical, et leur prise en charge reste bien sûr nécessaire, bien que leurs niveaux de sévérité et de durée soient moins importants que les troubles à symptomatologie somatique spécifiés par les critères du tableau 2. Il faut spécifier si le trouble à symptomatologie somatique est avec douleur prédominante (ancien trouble douloureux chronique du DSM-IV).

Ce trouble se caractérise par des pensées (avec anticipation de l’apparition d’une maladie grave), des émotions anxieuses (avec soucis, préoccupation, inquiétude sur la santé) et des comportements (consultations, etc.) en l’absence de signes et de symptômes physiques pénibles ou invalidants par eux-mêmes. Leur prévalence est d’environ 3 à 8 %. Ce trouble est mieux défini et plus restreint que le concept d’hypocondrie (v. p. 205). Les critères de ce trouble sont présentés dans le tableau 4. Il faut spécifier si le trouble est à « type de demande de soins » ou « type évitant les soins ».

Ce trouble se caractérise par un ou des déficits moteurs ou sensoriels inexpliqués qui suggèrent la présence d’un trouble neurologique ou d’un trouble médical autre. Ce trouble se caractérise moins que les autres troubles à symptomatologie somatique et apparentés par des pensées, des émotions anxieuses ou des comportements spécifiques. Des facteurs de stress peuvent être retrouvés mais pas nécessairement. La caractéristique de ces troubles est qu’ils sont plus associés à des mécanismes de dissociation qu’à des cognitions, émotions et comportements anxieux. La dissociation associe des symptômes de déréalisation (expérience d’un détachement et d’être devenu un observateur extérieur du monde) et de dépersonnalisation (expérience d’un détachement et d’être devenu un observateur extérieur de soi). Ces phénomènes seraient impliqués dans la physiopathologie de ces troubles (v. p. 207). Ils n’ont cependant pas été listés dans les critères de définition, et l’examen neurologique rigoureux permettant de clairement indiquer l’incompatibilité de la sémiologie avec une maladie neurologique est indispensable. Dans le cadre des crises non épileptiques psychogènes, un électroencéphalogramme montrant l’absence d’activité épileptiforme pendant l’apparition de la symptomatologie est nécessaire (v. p. 214) mais n’exclut bien sûr pas une comorbidité épileptique. La prévalence des troubles de conversion est d’environ 5 % des consultations en neurologie. Les critères de ce trouble sont présentés dans le tableau 5. L’appellation de ces troubles préconisée dans le DSM-5 est « trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle », le terme de conversion faisant référence à une hypothèse étiopathogénique historiquement datée.

Les « facteurs psychologiques influençant d’autres affections médicales » concernent des facteurs psychologiques (notamment par les facteurs de stress) qui influencent négativement le cours évolutif d’une maladie. Il s’agit de la définition des troubles dit « psychosomatiques » caractérisés par un diagnostic médical non psychiatrique établi (p. ex. maladie coronarienne, asthme, ulcère gastroduodénal) et la contribution, généralement partielle, de facteurs psychologiques à leur survenue ou à leur pronostic.¹⁷
Le « trouble factice », ou pathomimie, et dans le cadre duquel entre le syndrome de Münchhausen, concerne une simulation, fabrication, induction, exagération délibérée de symptômes physiques ou psychologiques de manière à assumer le rôle de malade (v. p. 209). Il faut distinguer deux formes de ce trouble : le trouble factice auto-induit, et le trouble factice imposé à autrui (dit « par procuration ») qui survient quand la personne présente une autre personne comme malade, classiquement un enfant par l’un de ses parents. Le trouble factice doit être distingué du trouble de simulation qui consiste aussi en une simulation délibérée de symptômes physiques ou psychologiques mais non pas dans le but d’assumer le rôle de malade, mais dans celui d’un gain personnel (évitement d’une responsabilité, obtention de compensation financière ou de médicaments, etc.). Ces troubles sont rares.

En dehors des organisations nosographiques décrites ci-dessus, les classifications en psychiatrie permettent de soulever des questionnements cliniques importants et notamment de clarifier des points de potentielle confusion entourant les troubles à symptomatologie somatique et apparentés.

Les troubles anxieux et dépressifs sont fréquemment comorbides des troubles à symptomatologie somatique et apparentés. Ils sont à différencier de l’anxiété ou de la tristesse comme symptômes isolés et ne doivent pas être considérés par défaut comme la « conséquence psychologique » des symptômes physiques, ni ces derniers comme l’expression d’un trouble anxieux ou dépressif « masqué ».³ La notion de comorbidité doit être utilisée si les critères pour les deux troubles sont remplis.
Une difficulté est que l’anxiété et les troubles anxieux peuvent conduire à des signes et symptômes physiques de type sympathique (palpitations, tachypnée, douleur/gêne thoracique, sensation d’étranglement, nausée, vertige, paresthésie, tremblements, secousses musculaires, bouffées de chaleur). Par ailleurs, certains mécanismes cognitifs, émotionnels et comportementaux (conditionnements, évitement, etc.) sont communs aux troubles anxieux et à certains troubles à symptomatologie somatique (v. p. 205).
De même, les troubles dépressifs caractérisés peuvent comporter certains symptômes physiques (p. ex. douleurs non systématisées) dont certains font partie des critères diagnostiques de dépression (asthénie, anorexie, perte de poids, troubles du sommeil). Ils sont à différencier des symptômes des troubles à symptomatologie somatique par l’association avec des symptômes d’humeur dépressive et d’anhédonie et leur chronologie. Si, en revanche, les symptômes somatiques préexistaient ou persistent après rémission des symptômes thymiques, alors un diagnostic comorbide peut être posé. L’association des troubles à symptomatologie somatique et apparentés avec un trouble dépressif caractérisé est fréquent et augmente le risque suicidaire (fig. 1).

Bien que les troubles factices soient inclus dans la catégorie des troubles à symptomatologie somatique et apparentés du fait de leur présentation clinique, ils ne doivent clairement pas être assimilés à un « trouble à symptomatologie somatique » au sens du DSM-5. Un enjeu crucial de la prise en charge des personnes souffrant d’un trouble à symptomatologie somatique est précisément la reconnaissance du caractère non volontaire des troubles indispensable à l’instauration d’une relation de confiance et d’une alliance thérapeutique de qualité (v. p. 209). On ne peut que regretter ici que le regroupement opéré par le DSM-5 n’ait pas pris en compte le risque d’amalgame entre symptômes somatiques fonctionnels et simulation ou trouble factice.

Bien que les facteurs psychologiques influençant d’autres affections médicales soient inclus dans la catégorie des troubles à symptomatologie somatique et apparentés, ils doivent clairement être eux aussi considérés comme des troubles différents. Les troubles à symptomatologie somatique et apparentés ne sont pas des troubles psychosomatiques : si les symptômes physiques sont imputés à un trouble à symptomatologie somatique, c’est sans cause organique identifiable (v. supra).
Cependant, il faut noter que le niveau d’anxiété et de stress psychologique dans les troubles à symptomatologie somatique et apparentés (comme d’ailleurs dans de nombreux troubles psychiatriques) peut favoriser l’apparition de certaines maladies non psychiatriques¹⁷ (fig. 2). Par ailleurs, les maladies non psychiatriques peuvent être un facteur de stress important, dépassant les capacités d’ajustement du sujet à la situation, et conduire à des symptômes anxieux et/ou dépressifs. Il peut alors être posé le diagnostic de trouble de l’adaptation comorbide d’une maladie non psychiatrique (fig. 2).

L’étape initiale à toute approche médicale de la souffrance est une clarification des enjeux de la définition du normal et du pathologique et de l’organisation des différentes catégories nosographiques entre elles. La terminologie nosographique internationale reste encore variable et parfois complexe et devra donc être adaptée aux représentations du patient. Ces aspects nosographiques sont la condition d’une approche rigoureuse en médecine et d’une relation avec le patient qui soit utile à la compréhension et au soulagement de sa souffrance (v. p. 209). V