Diagnostic d’une spondyloarthrite : quand y penser ?

L'âge moyen de début des spondyloarthrites se situe dans la troisième décennie, mais le diagnostic est retardé de 5 à 10 ans en moyenne, même si ce délai aurait tendance à se réduire, d’après une étude récente.¹ Les cas de spondyloarthrites sont presqu’aussi nombreux que ceux de polyarthrite rhumatoïde et pourtant restent souvent méconnus car plus difficiles à diagnostiquer². Outre le caractère peu spécifique de la plupart des symptômes révélateurs de spondyloarthrites, la raison la plus évidente à cela en est la discrétion des signes objectifs chez les patients vus en consultation pour cette maladie, qu’il s’agisse de ceux fournis par l’examen physique ou de ceux apportés par les examens complémentaires. La forte prédominance masculine, longtemps mise en avant, n’est plus observée actuellement, soit que le diagnostic chez la femme, rendu plus difficile du fait de l’absence fréquente d’anomalies radiologiques, se soit amélioré, soit qu’il y ait eu un véritable changement épidémiologique des spondyloarthrites lié à des facteurs d’environnement.
Alors que la synovite des articulations périphériques est l’atteinte caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde, relativement facile à objectiver dans la plupart des cas, l’atteinte anatomique des spondyloarthrites est l’inflammation des enthèses cartilagineuses, points d’attache des tendons, des ligaments et des capsules articulaires à l’os. Cette inflammation donne rarement lieu à un gonflement objectivable, même s’il est souvent ressenti par le patient. Qui plus est, sa localisation prédominante chez la plupart des patients est le squelette axial (bassin, rachis, cage thoracique), correspondant à des sites profonds et peu accessibles à l’examen physique. Dernier élément de difficulté, les symptômes s’installent de façon insidieuse et discontinue, revêtant à leur début un caractère relativement banal.

Dans la plupart des cas, les premiers symptômes sont des douleurs lombaires basses et/ou fessières. Ces douleurs rachidiennes ont tendance à évoluer de façon ascendante, pouvant à terme intéresser l’ensemble du rachis. Au début, il s’agit souvent de lumbagos spontanément résolutifs qui prennent progressivement un caractère inflammatoire, devant alors faire évoquer le diagnostic de spondyloarthrite. La chronicité des symptômes, c’est-à-dire leur durée supérieure à 3 mois, est le premier élément à prendre en compte. Le deuxième élément est un début avant l’âge de 45 ans, observé dans plus de 90 % des cas. Une spondyloarthrite est en cause dans un tiers des cas de lombalgie chronique (> 3 mois d’évolution), toutes formes confondues (d’allure inflammatoire ou non) ayant débuté avant l’âge de 45 ans.³
Il faut ensuite faire préciser les caractères sémiologiques qui aident à distinguer les rachialgies inflammatoires révélatrices d’une spondyloarthrite des lombalgies communes d’origine dégénérative, principale alternative diagnostique. L’origine inflammatoire est évoquée devant l’absence de soulagement par le repos, au contraire mal toléré, et l’amélioration grâce à l’activité physique, même si celle-ci est limitée car elle peut contribuer à leur renforcement secondaire. Qui plus est, les douleurs sont présentes la nuit et réveillent typiquement le patient en deuxième partie de nuit, l’obligeant à se lever. Elles s’accompagnent d’un enraidissement matinal qui dépasse 30 minutes et dure souvent plusieurs heures. Enfin, la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) soulage les douleurs de spondyloarthrites de façon nette et rapide dans 75 % des cas, beaucoup plus souvent que les rachialgies d’origine dégénérative.
Lorsque la plupart de ces caractères sont présents (début avant 45 ans, réveils nocturnes, amélioration par le mouvement mais pas par le repos, efficacité des AINS), la probabilité diagnostique augmente mais reste cependant insuffisante, la spécificité n’atteignant que 50 %. L’alternative diagnostique principale est alors l’arthrose rachidienne en poussée inflammatoire.
La principale anomalie à rechercher par l’examen clinique est une réduction des mobilités rachidiennes. Elle est toutefois peu spécifique et souvent difficile à apprécier, pouvant être absente, en particulier dans les premiers mois ou années de la maladie.

Pour parvenir au diagnostic de maladie inflammatoire, par opposition à une pathologie dégénérative rachidienne, on recherche la coexistence d’autres manifestations inflammatoires articulaires ou extra-articulaires révélatrices d’une spondyloarthrite. Elles peuvent être présentes au moment de la consultation ou s’être produites dans le passé. Chacune d’elles contribue à augmenter la probabilité diagnostique.

Signes généraux

Une fatigue générale est très souvent présente au moment des poussées de spondyloarthrite, bien que peu spécifique, ne pouvant s’expliquer uniquement par le manque de sommeil lié aux douleurs.

Signes articulaires

Les douleurs fessières irradiant souvent à la face postérieure de la cuisse (sciatalgies) sont évocatrices de sacro-iliite, d’autant plus qu’elles sont « à bascule», alternant entre les deux côtés.
Les douleurs d’enthésite périphérique concernent de façon typique et fréquente la face inférieure ou postérieure du talon. L’absence de facteur mécanique déclenchant ou l’entretenant, le caractère rebelle et persistant, le caractère bilatéral sont des éléments en faveur d’une cause inflammatoire. Les enthésites peuvent intéresser bien d’autres sites articulaires, en particulier la paroi thoracique antérieure, les coudes, les trochanters, les genoux…
Les gonflements articulaires inflammatoires peuvent être en rapport avec une oligoarthrite ou une dactylite (gonflement inflammatoire d’un ou plusieurs rayons, des mains ou pieds). Ce sont des manifestations objectivables cliniquement, ce qui leur confère une forte valeur d’orientation, mais elles sont souvent spontanément résolutives et reconstituées par l’interrogatoire, ce qui en limite alors la portée.

Manifestations extra-articulaires

On recherche un antécédent d’uvéite antérieure aiguë, une maladie inflammatoire de l’intestin, qu’il s’agisse d’une maladie de Crohn ou d’une rectocolite hémorragique, un psoriasis personnel ou familial.

Antécédents familiaux

Compte tenu du caractère volontiers familial de la spondyloarthrite, la coexistence d’un autre cas chez un apparenté au premier ou second degré d’une spondyloarthrite, d’un rhumatisme psoriasique ou d’une maladie inflammatoire de l’intestin augmente la probabilité du diagnostic, au même titre que la mise en évidence de l'antigène HLA-B27.

Surtout à son début, la spondyloarthrite peut se manifester par des atteintes périphériques isolées ou prédominantes qui peuvent comprendre des arthrites, des dactylites et/ou des enthésites. Ces formes sont plus souvent que les autres associées à un psoriasis cutané ou unguéal. Des arthrites périphériques doivent faire discuter d’autres pathologies articulaires : la polyarthrite rhumatoïde, qui est généralement bilatérale et symétrique, ou l’arthrose digitale, notamment dans sa forme « érosive » qui prend alors des caractères inflammatoires. En cas d’enthésites isolées, la principale difficulté est de les distinguer de douleurs sans substratum anatomique, telles qu’on les rencontre au cours de la fibromyalgie, ce d’autant que les deux types de maladie se caractérisent par des douleurs aux points de pression et une fatigue générale. Outre la recherche d’autres signes évocateurs de spondyloarthrite cités plus haut, on peut retenir comme arguments en faveur d’une pathologie inflammatoire le rythme des douleurs d’allure inflammatoire, notamment leur amélioration par le mouvement et leur aggravation par le repos, l’existence d’un enraidissement matinal et surtout l’efficacité des anti-inflammatoires, cette classe médicamenteuse n’en ayant pas sur les douleurs de fibromyalgie.

Les examens biologiques utiles sont peu nombreux et inconstamment parlants. Le plus contributif est la recherche de l'antigène HLA-B27 (v. encadré). Une élévation de la vitesse de sédimentation ou de la protéine C réactive révèle un syndrome inflammatoire qui ne concerne toutefois pas plus de la moitié des patients. En cas de présentation axiale prédominante, d’autres examens permettent d’éliminer les rares affections endocriniennes, métaboliques ou malignes responsables de douleurs rachidiennes chroniques (dysthyroïdie, insuffisance surrénalienne, hyperparathyroïdie, hémochromatose, ostéomalacie, myélome, métastases). En cas d’arthrite périphérique, on recherche un facteur rhumatoïde et des anticorps anti-CCP si le tableau clinique s’y prête.

Les radiographies sont utiles, aussi bien pour rechercher des signes positifs de spondyloarthrite que pour écarter d’autres diagnostics. La présence indiscutable d’une sacro-iliite radiographique sur la radiographie du bassin de face autorise à poser un diagnostic de spondylarthrite ankylosante. Il faut la prescrire devant toute suspicion de spondyloarthrite, même en l’absence de signe clinique évocateur de sacro-iliite, car celle-ci peut être peu ou pas symptomatique. En cas de doute sur la radiographie, une tomodensitométrie des articulations sacro-iliaques fournit une meilleure appréciation des anomalies et peut dans certains cas aider à confirmer le diagnostic.⁴ Les autres radiographies à prescrire dépendent de la symptomatologie. Qu’il s’agisse du rachis ou des articulations périphériques, leur principal intérêt dans une perspective diagnostique est d’écarter d’autres causes possibles expliquant les symptômes du patient, notamment une arthrose rachidienne ou digitale, une dystrophie de croissance (maladie de Scheuermann), un spondylolisthésis, une scoliose ou une chondrocalcinose. Il ne faut pas, en revanche, en attendre des signes d’orientation déterminants en faveur du diagnostic de spondyloarthrite, tels que des syndesmophytes rachidiens, ceux-ci étant rarement observés, surtout au début de la maladie et en l’absence de sacro-illite radiographique. Pour conclure, il est fréquent que le bilan radiographique soit normal, ce qui ne doit pas faire écarter le diagnostic de spondyloarthrite mais plutôt celui de pathologie dégénérative.
Depuis une vingtaine d’années, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) des articulations sacro-iliaques a permis de faciliter le diagnostic de spondyloarthrite dans les formes radiologiquement négatives, en mettant en évidence des anomalies de signal inflammatoire de ces articulations sur les séquences appropriées (la séquence short tau inversion recovery [STIR] étant la plus recommandée). Il s’agit d’un signal œdémateux intéressant les berges osseuses de l’articulation, parfois l’interligne articulaire lui-même. Cet examen doit être interprété par un radiologue familier de la question car la spécificité des images est sujette à discussion, seules des images suffisamment étendues apportant un argument diagnostique significatif. Il est important de souligner que la négativité de cet examen ne permet pas d’écarter le diagnostic de spondylo­arthrite et que sa sensibilité devant une suspicion diagnostique de spondyloarthrite ne dépasse pas 50 %.⁵
Devant des rachialgies chroniques restant inexpliquées, il est légitime de prescrire une IRM rachidienne centrée sur la zone la plus symptomatique. Cet examen peut révéler des anomalies évocatrices de spondyloarthrite dont les plus fréquentes sont des coins vertébraux antérieurs œdémateux. Toutefois, seules des anomalies nombreuses survenant au contact de disques non dégénératifs sont en faveur du diagnostic de spondyloarthrite. L’intérêt principal de cet examen est de permettre d’écarter une autre cause à la symptomatologie, notamment une discarthrose inflammatoire.
La place des autres examens radiographiques est beaucoup plus limitée, qu’il s’agisse de la scintigraphie osseuse, pratiquement abandonnée depuis de nombreuses années en raison de sa faible sensibilité et de sa spécificité discutable, ou de celle de la tomodensitométrie par émission de positons au fluorure de sodium, qui semble intéressante pour révéler les enthésites de façon objective mais nécessite encore d’être évaluée de façon rigoureuse.
En revanche, l’échographie des enthèses couplée au Doppler puissance a montré sa capacité à révéler des enthésites inflammatoires d’une façon spécifique aux spondyloarthrites. Il s’agit toutefois d’un examen délicat à réaliser qui nécessite un opérateur entraîné.⁶
Pour conclure, il est fréquent que devant une suspicion clinique de spondyloarthrite l’ensemble des examens complémentaires soit normal, ce qui ne permet pas d’exclure ce diagnostic, mais au contraire contribue à en limiter les alternatives à des hypothèses fonctionnelles telles que la fibromyalgie ou certaines affections psychiatriques (hystérie, pathomimie). L’avis du clinicien expérimenté est alors primordial pour distinguer entre ces différentes possibilités. En cas d’hésitation, un avis psychiatrique peut être requis. In fine, des tests thérapeutiques conduits de façon méthodique peuvent se révéler la meilleure façon de trancher (v. encadré).

La plupart des manifestations utiles au diagnostic de spondyloarthrite, à l’exception de l’IRM des sacro-iliaques, se trouvent rassemblées parmi les critères établis par Bernard Amor. Ce jeu de critères est une aide utile au diagnostic car les manifestations y sont pondérées en fonction de leur valeur relative (v. tableau). C’est leur combinaison qui permet d’emporter de façon plus ou moins forte la conviction diagnostique. V