Diagnostic et bilan préthérapeutique du lymphome de Hodgkin

Le lymphome de Hodgkin existe sous deux formes : classique, la plus fréquente, et nodulaire à prédominance lymphocytaire, plus rare et dont la prise en charge est très spécifique. Le diagnostic de certitude est anatomopathologique, orienté par une présentation clinique souvent typique. Le bilan préthérapeutique comprend des explorations cardiopulmonaires, la préservation de la fertilité et une évaluation gérontologique, selon l’âge du patient.

La présentation clinique est le plus souvent stéréotypée, notamment chez l’adulte jeune, avec la présence d’adénopathies superficielles sus-diaphragmatiques pour 60 % des patients. Elle peut être plus complexe lors d’atteintes disséminées, avec la nécessité de bilans approfondis. Enfin, il existe des formes très rares de syndromes paranéoplasiques révélant un lymphome de Hodgkin.
Lors de la découverte d’un syndrome tumoral chez un adulte jeune, les adénopathies sont dures, indolores, de taille inégale, sans caractère inflammatoire. Elles peuvent être douloureuses à l’ingestion d’alcool, élément quasiment pathognomonique d’un diagnostic de lymphome de Hodgkin. Cette présentation « typique » conduit assez rapidement à un avis spécialisé en hématologie et une biopsie ganglionnaire est organisée.
Dans les formes supradiaphragmatiques, un syndrome tumoral profond avec la présence d’adénopathies médiastinales peut être révélé par des signes thoraciques atypiques (toux, dyspnée, douleurs, syndrome cave supérieur). Cette présentation conduit, surtout chez l’adulte jeune, à la réalisation d’un bilan iconographique avec une radiographie pulmonaire pouvant rapidement être complétée par un scanner. Un prurit inexpliqué, isolé, persistant doit faire évoquer un lym­phome de Hodgkin, là encore surtout chez un adulte jeune : en cas de normalité de l’examen clinique et l’absence d’adénopathies superficielles, un complément d’exa­mens est nécessaire (bilan bio­logique et iconographique qui peut débuter par une radiographie pulmonaire).
Certaines formes cliniques peuvent être plus com­plexes, notamment chez les patients plus âgés ou dans des situations spécifiques comme les patients séro­positifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Les formes avec atteintes ganglionnaires supra­dia­phragmatiques cervicales, sus-claviculaires et médiastinales sont donc plus rares ; les adénopathies sont volontiers de plus petite taille, avec des atteintes plus disséminées (stade III de la classification d’Ann Arbor) [encadré]. C’est dans ces situations que l’on retrouve plus fréquemment des atteintes viscérales (poumon, os, foie…) [stade IV de la classification d’Ann Arbor].
La présence de signes généraux appelés « symptômes B », correspondant à de la fièvre, des sueurs profuses nocturnes ou un amaigrissement pouvant être important peuvent révéler un lymphome de Hodgkin. Ces symptômes sont souvent corrélés à la « masse tumorale » et donc volontiers associés à des formes plus disséminées. Ils ne sont cependant pas absolument spécifiques du lymphome de Hodgkin.
Des révélations biologiques s’accompagnent en général de points d’appel clinique : la présence d’un syndrome inflammatoire, des anomalies sur l’hémogramme en rapport avec le syndrome inflammatoire, une lymphopénie... Le taux de lactate déshydrogénase (LDH) est rarement très augmenté, comme cela peut être le cas dans les lymphomes non hodgkiniens de haut grade. Un syndrome d’activation macrophagique est rare mais possible dans des formes souvent très disséminées.
Des formes rares peuvent être révélées par des syndromes paranéoplasiques comme la présence de syndrome néphrotique qui peut précéder ou être contemporain du lymphome de Hodgkin.¹ Le bilan de syndromes neurologiques paranéoplasiques, notamment les tableaux de dégénérescence cérébelleuse, peut révéler un lymphome de Hodgkin sans corrélation entre l’importance du tableau clinique neurologique et le stade.²

Un prélèvement à visée anatomopathologique de bonne qualité, habituellement la biopsie-exérèse d’une adénopathie, est nécessaire pour permettre un diag­nostic optimal. Ce diagnostic repose sur les données histopathologiques, avec une étude immunohistochimique à partir de tissu fixé. Comme expliqué dans le focus « Mieux comprendre les mécanismes biologiques », p. 615, la présence d’une proportion minoritaire de cellules tumorales de Reed-Sternberg et de Hodgkin au sein d’un granulome de cellules réactionnelles du système immunitaire doit faire préférer une biopsie-exérèse à une microbiopsie. Cette dernière est cependant possible en cas de localisation profonde, sous échographie ou sous scanner, par des équipes de radiologie spécialisées afin d’obtenir un prélèvement de taille représentative.
La classification de l’Organisation mondiale de la santé distingue, d’une part, le lymphome de Hodgkin classique comprenant les formes scléronodulaire, à cellularité mixte, riche en lymphocytes et à déplétion lymphocytaire et, d’autre part, le lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire (LHNPL). La prise en charge est identique, quelle que soit la forme histopathologique du lymphome de Hodgkin classique. En revanche, la prise en charge des LHNPL, beaucoup plus rares que les lymphomes de Hodgkin classiques, est très spécifique, d’où l’importance de bien les identifier sur le plan diagnostique.³

Le bilan d’extension est très codifié, avec la réalisation des examens d’imagerie : la tomographie par émission de positons (TEP) au 18 fluorodésoxyglucose est désormais obligatoire au moment de la prise en charge initiale (voir l’article « Tomographie par émission de positons : une place centrale dans le bilan et l’évaluation », p. 621).
Grâce aux données obtenues par la tomographie par émission de positons/tomodensitométrie (TEP/TDM), il n’est pas nécessaire de réaliser de bilan médullaire (myélogramme et biopsie ostéomédullaire) au moment de la prise en charge initiale. Cela permet d’éviter un geste qui peut être douloureux et dont les résultats ne modifient pas la décision thérapeutique.
Une radiographie pulmonaire de face permet de mesurer le rapport médiastino-thoracique dans les formes localisées (stade I et II de la classification d’Ann Arbor) et d’adapter le traitement (notamment le nombre et l’intensité des cures de chimiothérapie et les doses de radiothérapie).
Les examens biologiques à réaliser sont assez simples (tableau). Certains laboratoires de biologie médicale ne réalisent plus la vitesse de sédimentation (VS) bien qu’elle soit décisionnelle dans la stratégie de traitement des stades localisés (voir l’article « Traitement de première ligne du lymphome de Hodgkin classique », p. 625). Des études montrent cependant que la VS n’a pas un caractère pronostique indépendant par rapport à d’autres données pronostiques plus importantes, comme la masse tumorale.⁴ Cette dernière est caractérisable avec précision grâce aux données du TEP/TDM, par le calcul du volume tumoral métabolique qui a une valeur pronostique majeure. Les décisions thérapeutiques peuvent donc être prises sans la mesure de la VS.

Le bilan préthérapeutique est très stéréotypé, avec un bilan cardiaque, pulmonaire et un bilan biologique simple (tableau).
La question de la préservation de la fertilité doit être abordée avec la patiente ou le patient (voir l’article « Troubles de la fertilité et gonadiques chez les patients atteints d’un lymphome de Hodgkin », p. 651).
Chez les patients les plus âgés, il est fortement recommandé de demander une évaluation gériatrique. Les scores obtenus sur des échelles spécifiques permettent d’anticiper d’éventuelles toxicités aiguës et d’adapter les thérapeutiques.