Une patiente d’une trentaine d’années a été mordue au pied gauche, lors d’une séance d’escalade dans la forêt de Fontainebleau. Elle a immédiatement ressenti une vive douleur à la face externe du pied avec sensation de brûlure remontant le long du mollet et de la face interne de la cuisse. Elle a eu le temps d’apercevoir la coupable, une vipère probablement aspic (fig. 1 ). Deux heures après la morsure, un œdème du pied est apparu, s’étendant progressivement au mollet, accompagné d’une douleur calmée par un antalgique de palier 1.
Après 24 heures d’évolution, l’œdème remontait jusqu’à la cuisse, et s’accompagnait de placards ecchymotiques sur le pied, le mollet et la cuisse (fig. 2 : après 24 heures d’évolution ; fig. 3 : après 48 heures d’évolution), entraînant une impotence fonctionnelle totale avec douleur intense (EVA à 7).
La patiente est prise en charge aux urgences 54 heures après la morsure, où elle reçoit 1 ampoule d’antivenin en intraveineuse (fragments F[ab’]2 d’immunoglobuline équine antivenimeuse de vipères européennes). Le bilan sanguin (hémogramme, ionogramme, bilans de coagulation, hépatique et rénal) est normal. Elle est hospitalisée en médecine interne durant 48 heures, pour surveillance des complications possibles de l’envenimation.
Après 24 heures d’évolution, l’œdème remontait jusqu’à la cuisse, et s’accompagnait de placards ecchymotiques sur le pied, le mollet et la cuisse (
La patiente est prise en charge aux urgences 54 heures après la morsure, où elle reçoit 1 ampoule d’antivenin en intraveineuse (fragments F[ab’]2 d’immunoglobuline équine antivenimeuse de vipères européennes). Le bilan sanguin (hémogramme, ionogramme, bilans de coagulation, hépatique et rénal) est normal. Elle est hospitalisée en médecine interne durant 48 heures, pour surveillance des complications possibles de l’envenimation.
En France, 100 à 200 envenimations par vipère sont recensées par an ; elles sont responsables de tableaux parfois sévères. Il est primordial de déterminer la gradation de l’envenimation pour orienter la prise en charge thérapeutique (tableau ).
On estime que 50 % des morsures sont « blanches », sans inoculation de venin.
En cas d’envenimation, l’œdème n’apparaît qu’après trente minutes à deux heures. La rapidité de son extension est directement liée à la gravité.
La conduite à tenir initiale est commune : désinfection du point de morsure, mise au repos et immobilisation du membre mordu, application de froid si possible. Il est contre-indiqué de mettre en place un garrot, d’utiliser une pompe à venin ou d’effectuer une succion.
La consultation dans un service d’urgence est nécessaire en cas d’envenimation, pour en évaluer la sévérité, vérifier le statut vaccinal antitétanique et réaliser une surveillance biologique (bilan de coagulation, hémogramme, ionogramme, bilans rénal et hépatique) et un électrocardiogramme.
L’administration d’une immunothérapie antivenimeuse est indiquée à partir du grade II (tableau ) et peut être réalisée jusqu’à soixante-douze heures après la morsure. Elle est très bien tolérée et permet une diminution du risque de complications, du risque d’aggravation clinique et de la durée d’hospitalisation.
Une surveillance en milieu hospitalier est préconisée durant au moins vingt-quatre heures, en raison du risque de survenue d’éventuelles complications : troubles digestifs, cardiaques, pulmonaires ; réaction d’hypersensibilité ; troubles de l’hémostase ; insuffisance rénale fonctionnelle ; rhabdomyolyse. Les complications neurologiques liées aux neurotoxines phospholipases A2 (vipère aspic du sud de la France) sont également à redouter en cas de morsure dans les régions à risque. Elles se manifestent par une atteinte des paires crâniennes, une dysarthrie, une agueusie, une paralysie de l’orbiculaire des lèvres, des troubles de la déglutition et de l’accommodation.
Sur le plan biologique, les envenimations les plus sévères peuvent s’accompagner d’une hyperleucocytose, d’une rhabdomyolyse, d’une thrombopénie, d’une chute du fibrinogène et parfois du taux de prothrombine.
L’évolution est généralement favorable en quinze jours à trois semaines, avec une régression lente de l’œdème, souvent accompagnée de prurit.
On estime que 50 % des morsures sont « blanches », sans inoculation de venin.
En cas d’envenimation, l’œdème n’apparaît qu’après trente minutes à deux heures. La rapidité de son extension est directement liée à la gravité.
La conduite à tenir initiale est commune : désinfection du point de morsure, mise au repos et immobilisation du membre mordu, application de froid si possible. Il est contre-indiqué de mettre en place un garrot, d’utiliser une pompe à venin ou d’effectuer une succion.
La consultation dans un service d’urgence est nécessaire en cas d’envenimation, pour en évaluer la sévérité, vérifier le statut vaccinal antitétanique et réaliser une surveillance biologique (bilan de coagulation, hémogramme, ionogramme, bilans rénal et hépatique) et un électrocardiogramme.
L’administration d’une immunothérapie antivenimeuse est indiquée à partir du grade II (
Une surveillance en milieu hospitalier est préconisée durant au moins vingt-quatre heures, en raison du risque de survenue d’éventuelles complications : troubles digestifs, cardiaques, pulmonaires ; réaction d’hypersensibilité ; troubles de l’hémostase ; insuffisance rénale fonctionnelle ; rhabdomyolyse. Les complications neurologiques liées aux neurotoxines phospholipases A2 (vipère aspic du sud de la France) sont également à redouter en cas de morsure dans les régions à risque. Elles se manifestent par une atteinte des paires crâniennes, une dysarthrie, une agueusie, une paralysie de l’orbiculaire des lèvres, des troubles de la déglutition et de l’accommodation.
Sur le plan biologique, les envenimations les plus sévères peuvent s’accompagner d’une hyperleucocytose, d’une rhabdomyolyse, d’une thrombopénie, d’une chute du fibrinogène et parfois du taux de prothrombine.
L’évolution est généralement favorable en quinze jours à trois semaines, avec une régression lente de l’œdème, souvent accompagnée de prurit.
Pour en savoir plus
Audebert F, Sorkine M, Bon C. Envenoming by viper bites in France: clinical gradation and biological quantification by ELISA. Toxicon 1992;30(5-6):599-609.
Audebert F, Sorkine M, Robbe-Vincent A, et al. Viper bites in France: clinical gradation and biological evaluation ; kinetics of envenomations. Hum Experim Toxicol 1994;13(10):683-8.
Harry P, De Haro L. Traitement des envenimations par les serpents en France. Réanimation 2002;11(7): 548-53.
Clapson P, Debien B, De Haro L. Morsures et piqûres par animaux venimeux en France métropolitaine. Congrès Urgences 2008:537-46.
Audebert F, Sorkine M, Robbe-Vincent A, et al. Viper bites in France: clinical gradation and biological evaluation ; kinetics of envenomations. Hum Experim Toxicol 1994;13(10):683-8.
Harry P, De Haro L. Traitement des envenimations par les serpents en France. Réanimation 2002;11(7): 548-53.
Clapson P, Debien B, De Haro L. Morsures et piqûres par animaux venimeux en France métropolitaine. Congrès Urgences 2008:537-46.
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