L’ostéoporose est une maladie associant une diminution de la densité minérale osseuse (DMO), une faible masse osseuse et une fragilité osseuse augmentée. Son coût économique et son impact sur la société sont importants, estimé à 37,5 milliards d’euros annuels à l’échelle de l’Europe des six (France, Allemagne, Italie, Espagne, Royaume-Uni et Suède), ce coût pourrait augmenter du fait du vieillissement attendu de la population européenne et atteindre 47,4 milliards d’euros en 2030.1 Des progrès décisifs ont été faits dans les 20 dernières années pour prédire les sujets les plus à risque par l’usage de la mesure de la DMO par l’absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) et celui d’outils de prédiction du risque de fracture comme le FRAX. Cependant, on peut s’inquiéter de la diminution observée en France de l’utilisation de la DXA2 et de l’écart grandissant qui sépare le nombre de patients à risque de fracture de celui des patients qui reçoivent un traitement pour prévenir les fractures de fragilité.3 Le but de cet article est de fournir aux cliniciens des données épidémiologiques actualisées sur les fractures de fragilité et l’ostéoporose.
Épidémiologie des fractures de fragilité associées à l’ostéoporose
Évolution séculaire et projections
On estime, à l’échelle planétaire, que l’ostéoporose est à l’origine de plus de 9 millions de fractures chaque année, ce qui se traduit par la survenue d’une fracture toutes les 3 secondes.4 En 2010, on estimait à 158 millions le nombre d’individus ayant un risque élevé de fracture. L’évolution démographique attendue indique que ce chiffre devrait doubler d’ici à 2040.5 Une femme sur 3 et un homme sur 5 de plus de 50 ans auront des fractures dues à l’ostéoporose.6 Le tableau ci-contre montre le nombre estimé de fractures de fragilité incidentes dans l’Europe des six (v. supra) en 2017.
Pour intéressant qu’il soit d’évaluer le fardeau de l’ostéoporose en termes de fractures résultantes, l’identification du nombre de sujets à haut risque fracturaire est également une approche épidémiologique intéressante. Il a été ainsi estimé qu’en 2010 il y avait 21 millions d’hommes et 137 millions de femmes âgées de 50 ans et plus à haut risque fracturaire ; de plus, ce nombre pourrait doubler d’ici à 2040. Cette augmentation est surtout le fait de l’épidémiologie des populations asiatiques, latino-américaines et africaines.5
L’âge, indépendamment de la DMO, est un facteur de risque incontournable des fractures associées à l’ostéoporose. Près de 75 % des fractures de la hanche, du rachis et de l’avant-bras surviennent ainsi chez des patients âgés de 65 ans et plus.7 Après 50 ans, le risque combiné de fracture de la hanche, de vertèbre et de l’avant-bras chez la femme est proche de 40 % et équivaut au risque de développer une maladie cardiovasculaire.8 Des modifications des taux d’incidence, ajustés pour l’âge et le sexe, sont surtout documentées vis-à-vis des incidences de fracture de la hanche. Dans de nombreux pays développés dont la France, ces taux évoluent en plateau ou à la baisse,9, 10 alors qu’ils demeurent en hausse dans d’autres pays.10
En France, un rapport établi par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a évalué en 2013 le nombre d’hospitalisations des patients de plus de 50 ans ayant une fracture.11 Le nombre de patients hospitalisés pour fracture quel qu’en soit le site était de 177 000,11 les coûts directs annuels qui y étaient associés étaient de 771 millions d’euros.
L’ostéoporose a donc un coût personnel et économique énorme. En Europe, le handicap dû à l’ostéoporose est plus important que celui causé par les cancers (à l’exception du cancer du poumon) et est comparable ou supérieur à celui causé par diverses maladies chroniques non transmissibles (fig. 1 ), telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive, les accidents vasculaires ischémiques, la cirrhose du foie, l’hypertension artérielle.1
Pour intéressant qu’il soit d’évaluer le fardeau de l’ostéoporose en termes de fractures résultantes, l’identification du nombre de sujets à haut risque fracturaire est également une approche épidémiologique intéressante. Il a été ainsi estimé qu’en 2010 il y avait 21 millions d’hommes et 137 millions de femmes âgées de 50 ans et plus à haut risque fracturaire ; de plus, ce nombre pourrait doubler d’ici à 2040. Cette augmentation est surtout le fait de l’épidémiologie des populations asiatiques, latino-américaines et africaines.5
L’âge, indépendamment de la DMO, est un facteur de risque incontournable des fractures associées à l’ostéoporose. Près de 75 % des fractures de la hanche, du rachis et de l’avant-bras surviennent ainsi chez des patients âgés de 65 ans et plus.7 Après 50 ans, le risque combiné de fracture de la hanche, de vertèbre et de l’avant-bras chez la femme est proche de 40 % et équivaut au risque de développer une maladie cardiovasculaire.8 Des modifications des taux d’incidence, ajustés pour l’âge et le sexe, sont surtout documentées vis-à-vis des incidences de fracture de la hanche. Dans de nombreux pays développés dont la France, ces taux évoluent en plateau ou à la baisse,9, 10 alors qu’ils demeurent en hausse dans d’autres pays.10
En France, un rapport établi par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a évalué en 2013 le nombre d’hospitalisations des patients de plus de 50 ans ayant une fracture.11 Le nombre de patients hospitalisés pour fracture quel qu’en soit le site était de 177 000,11 les coûts directs annuels qui y étaient associés étaient de 771 millions d’euros.
L’ostéoporose a donc un coût personnel et économique énorme. En Europe, le handicap dû à l’ostéoporose est plus important que celui causé par les cancers (à l’exception du cancer du poumon) et est comparable ou supérieur à celui causé par diverses maladies chroniques non transmissibles (
Particularités géographiques
Au sein même de certains pays ou d’un pays à l’autre, des variations d’incidence de survenue des fractures de la hanche, de vertèbres mais aussi des fractures non vertébrales en général ont été documentées.6, 12 En Europe, ces variations peuvent atteindre un facteur 11, les différences n’étant pas expliquées par l’obésité, le tabagisme, le niveau d’activité ou le statut migratoire. Le statut vitaminique D et d’autres facteurs de confusion comme le régime alimentaire, les facteurs comportementaux ou encore des différences ethniques des facteurs osseux densitométriques ou macro- et micro-architecturaux peuvent aussi entrer en ligne de compte.6 Les facteurs confondants géographiques (Amérique latine) ont récemment été évoqués à l’occasion des résultats discordants d’un essai thérapeutique13 d’un traitement de l’ostéoporose.
Regroupement dans le temps de la survenue des fractures
Le risque d’une nouvelle fracture est particulièrement élevé les deux premières années après la survenue de la fracture initiale,14 conduisant au concept de risque imminent de fracture qui nécessite l’évaluation du risque de chute et un traitement dans les meilleurs délais.
Le principal facteur de risque d’avoir une fracture de fragilité osseuse est d’en avoir déjà eu. Ainsi, un antécédent de fracture est associé à une augmentation du risque de 86 % d’avoir une nouvelle fracture quel qu’en soit le site.15 Les fractures vertébrales en particulier sont associées à une augmentation du risque d’avoir une autre fracture vertébrale mais aussi de fractures non vertébrales.16, 17 Une femme de 65 ans ayant une fracture vertébrale à 1 chance sur 4 d’avoir une autre fracture dans les 5 années suivantes alors que ce risque peut être réduit à 1 chance sur 8 en cas de traitement.18 Le risque de fracture est également augmenté durant les 2 à 3 années suivant la survenue d’une fracture non vertébrale.19
Le principal facteur de risque d’avoir une fracture de fragilité osseuse est d’en avoir déjà eu. Ainsi, un antécédent de fracture est associé à une augmentation du risque de 86 % d’avoir une nouvelle fracture quel qu’en soit le site.15 Les fractures vertébrales en particulier sont associées à une augmentation du risque d’avoir une autre fracture vertébrale mais aussi de fractures non vertébrales.16, 17 Une femme de 65 ans ayant une fracture vertébrale à 1 chance sur 4 d’avoir une autre fracture dans les 5 années suivantes alors que ce risque peut être réduit à 1 chance sur 8 en cas de traitement.18 Le risque de fracture est également augmenté durant les 2 à 3 années suivant la survenue d’une fracture non vertébrale.19
Le fossé du traitement de l’ostéoporose
Un des problèmes cruciaux de la prise en charge de l’ostéoporose concerne le fait qu’une minorité de patients reçoivent un traitement. Une étude fondée sur la base de données MEDICARE aux États-Unis a montré une diminution nette de la prescription thérapeutique de l’ostéoporose, passant de 29 à 11 % entre 2010 et 2014 (fig. 2).20 Dans le même temps, on peut noter la diminution des actes densitométriques, les données françaises étant concordantes avec cette évolution à la baisse.3 De multiples données rapportent que de nombreuses femmes alors qu’elles ont eu une fracture de fragilité ne sont ni diag- nostiquées ni traitées pour leur ostéoporose probable.1, 21 Dans le rapport de 2013 établi par la CNAM, il est indiqué que l’année suivant leur hospitalisation pour fracture 7 % des patients décédaient, 12 % avaient une nouvelle fracture et 40 % étaient réadmis.11 Durant cette même première année après la fracture, seuls 10 % des patients avaient une DXA, et 15 % seulement des patients avaient débuté un traitement contre l’ostéoporose.11
Cette population fracturaire non traitée a été nommée « le fossé thérapeutique de l’ostéoporose », cet écart représente la différence entre le nombre d’individus à haut risque fracturaire, donc éligibles à un traitement, avec la proportion de ces patients recevant un traitement préventif de fracture. La réalité française montre que plus de 80 % des patients ne reçoivent pas de prise en charge appropriée après avoir eu une fracture ayant nécessité leur hospitalisation.11
Une enquête menée dans 11 pays dont la France a montré que les femmes ménopausées nient et mésestiment leur risque personnel de fracture, qu’elles ne discutent pas de l’ostéoporose avec leur médecin et qu’elles ont un accès limité au diagnostic et au traitement avant la première fracture, ce qui est à l’origine d’un diagnostic et d’un traitement insuffisant de la maladie.22
Cette population fracturaire non traitée a été nommée « le fossé thérapeutique de l’ostéoporose », cet écart représente la différence entre le nombre d’individus à haut risque fracturaire, donc éligibles à un traitement, avec la proportion de ces patients recevant un traitement préventif de fracture. La réalité française montre que plus de 80 % des patients ne reçoivent pas de prise en charge appropriée après avoir eu une fracture ayant nécessité leur hospitalisation.11
Une enquête menée dans 11 pays dont la France a montré que les femmes ménopausées nient et mésestiment leur risque personnel de fracture, qu’elles ne discutent pas de l’ostéoporose avec leur médecin et qu’elles ont un accès limité au diagnostic et au traitement avant la première fracture, ce qui est à l’origine d’un diagnostic et d’un traitement insuffisant de la maladie.22
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
En France, le nombre de patients nécessitant une intervention chirurgicale pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur a augmenté, entre 2002 et 2013, de 5 % chez les femmes et de 22 % chez l’homme, passant respectivement de 49 287 à 50 215 et de 12 716 à 15 482.9 Environ 75 % des fractures de la hanche surviennent chez la femme.23 Les hommes, quant à eux, rendent compte pour 25 % du nombre de fracture de la hanche survenant dans la population des plus de 50 ans. Une étude récente indique même que, dans cette tranche d’âge, le ratio d’incidence femme/homme serait de 2 pour 1.6 Les fractures de la hanche ont un caractère saisonnier, leur nombre étant plus important en hiver dans les pays tempérés. Cependant, leur survenue principalement au domicile pourrait signifier que d’autres causes que les trottoirs glissants sont en cause, telle une diminution des réflexes neuromusculaires et une luminosité plus faible l’hiver. La direction des chutes joue un rôle important, et tomber sur le côté est plus à l’origine de fractures que chuter vers l’avant. Des facteurs comme la localisation géographique, le statut socio-économique (en particulier chez l’homme) ont une influence sur l’incidence des fractures de la hanche.6 Le risque pour une femme caucasienne d’avoir une fracture de hanche est de 1 sur 6 ; cela peut se comparer au risque d’avoir un cancer du sein diagnostiqué, qui est de 1 sur 9.24
Une femme de 50 ans a un risque de 2,8 % de décéder du fait de la survenue d’une fracture de la hanche durant le reste de sa vie ; ce risque est équivalent à celui de mourir des suites d’un cancer du sein, mais il est 4 fois plus élévé que celui associé à un cancer de l’endomètre.25 Les fractures de la hanche sont associées à une forte morbidité et à des taux de mortalité afférente atteignant 20 à 24 % dans l’année qui suit la fracture, ce plus grand risque de décéder persiste au moins 5 ans après.26 La perte de fonction et d’indépendance parmi ceux qui survivent après une fracture de la hanche est très marquée : 40 % étant incapable de marcher seuls, 60 % nécessitant une assistance. Ce déclin fonctionnel est tel que, dans l’année qui suit la fracture de la hanche, 33 % des patients sont totalement dépendants ou institutionnalisés,27 le taux d’admission en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) après une fracture de la hanche augmente avec l’âge.28
La mortalité globale est d’environ 20 % dans les 12 premiers mois consécutifs à la fracture de la hanche, elle est plus élevée chez l’homme que chez la femme. Bien que la prévalence globale des fractures de fragilité soit plus importante chez la femme, les hommes ont des taux de mortalité associés aux fractures plus élevés. Cela est vrai en particulier pour les fractures de la hanche, pour lesquelles une réduction de l’espérance de vie et une augmentation de la surmortalité sont observées à des niveaux plus élevés chez l’homme que chez la femme, et cela après prise en compte des comorbidités, des traitements et des variations de mortalité d’arrière-plan.29
Les fractures de la hanche sont invariablement associées à des douleurs chroniques, une mobilité réduite, une incapacité fonctionnelle et des degrés variables de dépendance. De plus, 5 à 10 % des patients auront une deuxième fracture de la hanche, et pour 23 % d’entre eux elle surviendra dans l’année qui suit la première et pour 70 % d’entre eux dans les 5 premières années.27
Une femme de 50 ans a un risque de 2,8 % de décéder du fait de la survenue d’une fracture de la hanche durant le reste de sa vie ; ce risque est équivalent à celui de mourir des suites d’un cancer du sein, mais il est 4 fois plus élévé que celui associé à un cancer de l’endomètre.25 Les fractures de la hanche sont associées à une forte morbidité et à des taux de mortalité afférente atteignant 20 à 24 % dans l’année qui suit la fracture, ce plus grand risque de décéder persiste au moins 5 ans après.26 La perte de fonction et d’indépendance parmi ceux qui survivent après une fracture de la hanche est très marquée : 40 % étant incapable de marcher seuls, 60 % nécessitant une assistance. Ce déclin fonctionnel est tel que, dans l’année qui suit la fracture de la hanche, 33 % des patients sont totalement dépendants ou institutionnalisés,27 le taux d’admission en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) après une fracture de la hanche augmente avec l’âge.28
La mortalité globale est d’environ 20 % dans les 12 premiers mois consécutifs à la fracture de la hanche, elle est plus élevée chez l’homme que chez la femme. Bien que la prévalence globale des fractures de fragilité soit plus importante chez la femme, les hommes ont des taux de mortalité associés aux fractures plus élevés. Cela est vrai en particulier pour les fractures de la hanche, pour lesquelles une réduction de l’espérance de vie et une augmentation de la surmortalité sont observées à des niveaux plus élevés chez l’homme que chez la femme, et cela après prise en compte des comorbidités, des traitements et des variations de mortalité d’arrière-plan.29
Les fractures de la hanche sont invariablement associées à des douleurs chroniques, une mobilité réduite, une incapacité fonctionnelle et des degrés variables de dépendance. De plus, 5 à 10 % des patients auront une deuxième fracture de la hanche, et pour 23 % d’entre eux elle surviendra dans l’année qui suit la première et pour 70 % d’entre eux dans les 5 premières années.27
Fracture vertébrale
Les fractures vertébrales dues à l’ostéoporose sont très communes. Une estimation faite en 2006 indique qu’une fracture vertébrale surviendrait à l’échelle mondiale toutes les 22 secondes chez l’homme et la femme de plus de 50 ans.4 Leur prévalence dans la population européenne, standardisée pour l’âge, était de 12,2 % chez l’homme et de 12 % chez la femme de 50 à 79 ans.30 L’incidence des fractures vertébrales augmente avec l’âge dans les deux sexes. La plupart des études indiquent que la prévalence des fractures vertébrales chez l’homme est identique, voire supérieure, à celle de la femme à l’âge de 50 à 60 ans.
Le risque pour le temps de vie restant à 50 ans pour une femme caucasienne est de 16 %, il est de 5 % pour les hommes du même âge. Une femme de 65 ans avec une fracture vertébrale prévalente a 1 chance sur 4 dans les 5 années qui suivent d’en avoir une autre, ce risque se limite à 1 chance sur 8 en cas de traitement.18 On estime que seul un tiers des fractures vertébrales attire l’attention clinique31, ce qui induit une insuffisance de leur diagnostic. La proportion des fractures vertébrales qui ne sont pas reconnues durant l’évaluation des radiographies du rachis thoraco-lombaire varie : elle est de 46 % en Amérique latine, 45 % en Amérique du Nord et de 29 % en Europe, en Afrique du Sud et en Australie.32 Les fractures vertébrales sont associées à une surmortalité, avec une augmentation d’un facteur 8 de la mortalité ajustée pour l’âge.33 Elles conduisent en outre à la survenue de douleurs rachidiennes, à une perte de taille, à des déformations des courbures rachidiennes, à une réduction des fonctions pulmonaires ; elles augmentent le nombre de jours passés au lit.34 Leur impact sur la qualité de vie peut être très prononcé et à l’origine de la perte de l’estime de soi, d’une image corporelle déformée et de dépression.35 Les fractures vertébrales impactent également très significativement les activités de la vie quotidienne.36 Après une hospitalisation pour fracture vertébrale, il a été établi que le risque d’être réhospitalisé pour une autre fracture dans les années qui suivaient était augmenté.37
Les fractures vertébrales sont associées à une augmentation du risque de fracture ultérieure, qu’elles soient vertébrales ou non vertébrales.17 Ce risque de fracture additionnelle est très présent dans les deux années qui suivent la fracture vertébrale initiale.17 Enfin, plus de 55 % des patients ayant une fracture de la hanche ont une fracture vertébrale prévalente.38
Le risque pour le temps de vie restant à 50 ans pour une femme caucasienne est de 16 %, il est de 5 % pour les hommes du même âge. Une femme de 65 ans avec une fracture vertébrale prévalente a 1 chance sur 4 dans les 5 années qui suivent d’en avoir une autre, ce risque se limite à 1 chance sur 8 en cas de traitement.18 On estime que seul un tiers des fractures vertébrales attire l’attention clinique31, ce qui induit une insuffisance de leur diagnostic. La proportion des fractures vertébrales qui ne sont pas reconnues durant l’évaluation des radiographies du rachis thoraco-lombaire varie : elle est de 46 % en Amérique latine, 45 % en Amérique du Nord et de 29 % en Europe, en Afrique du Sud et en Australie.32 Les fractures vertébrales sont associées à une surmortalité, avec une augmentation d’un facteur 8 de la mortalité ajustée pour l’âge.33 Elles conduisent en outre à la survenue de douleurs rachidiennes, à une perte de taille, à des déformations des courbures rachidiennes, à une réduction des fonctions pulmonaires ; elles augmentent le nombre de jours passés au lit.34 Leur impact sur la qualité de vie peut être très prononcé et à l’origine de la perte de l’estime de soi, d’une image corporelle déformée et de dépression.35 Les fractures vertébrales impactent également très significativement les activités de la vie quotidienne.36 Après une hospitalisation pour fracture vertébrale, il a été établi que le risque d’être réhospitalisé pour une autre fracture dans les années qui suivaient était augmenté.37
Les fractures vertébrales sont associées à une augmentation du risque de fracture ultérieure, qu’elles soient vertébrales ou non vertébrales.17 Ce risque de fracture additionnelle est très présent dans les deux années qui suivent la fracture vertébrale initiale.17 Enfin, plus de 55 % des patients ayant une fracture de la hanche ont une fracture vertébrale prévalente.38
Fracture de l’avant-bras et de l’humérus
Les fractures du poignet ont un schéma de survenue différent de celui des fractures vertébrales et de la hanche, avec une augmentation plus graduelle de ses taux avec l’âge. Aux âges avancés, les taux sont plus élevés chez la femme que chez l’homme. Cependant, les fractures de l’avant-bras pourraient être un marqueur précoce et sensible de la fragilité osseuse chez l’homme.39 Les fractures du poignet ne semblent pas associées à un excès de mortalité, mais elles ont un impact sur certaines activités de la vie courante, plus de la moitié des patients rapportant des capacités fonctionnelles acceptables à médiocres 6 mois après l’événement fracturaire. Chez l’homme âgé, un antécédent de fracture du poignet est plus fortement associé à un risque ultérieur de fracture de la hanche qu’au risque de fracture vertébrale, comparativement aux femmes.
Outre les fractures vertébrales et de la hanche, d’autres fractures sont considérées comme sévères car elles s’accompagnent d’une mortalité en excès par rapport à la population du même âge qui en est indemne. Des études épidémiologiques ont confirmé qu’au-delà des fractures vertébrales et de la hanche, les fractures du pelvis et de l’extrémité supérieure de l’humérus étaient associées à une mortalité en excès.40, 41
Outre les fractures vertébrales et de la hanche, d’autres fractures sont considérées comme sévères car elles s’accompagnent d’une mortalité en excès par rapport à la population du même âge qui en est indemne. Des études épidémiologiques ont confirmé qu’au-delà des fractures vertébrales et de la hanche, les fractures du pelvis et de l’extrémité supérieure de l’humérus étaient associées à une mortalité en excès.40, 41
Une maladie chronique qui doit être traitée
Historiquement perçue comme une évolution inéluctable du vieillissement osseux, l’ostéoporose est désormais considérée comme une maladie chronique aux critères diagnostiques et aux traitements bien codifiés. Alors que les données épidémiologiques soulignent la progression du nombre de patients à risque de fracture et de ceux qui sont déjà fracturés, on ne peut que regretter l’écart grandissant entre le nombre de patients qui devraient être traités et celui de ceux qui reçoivent un traitement. Alors que le rapport coût-efficacité du traitement est prouvé, il est urgent de mobiliser tous les acteurs, incluant au premier chef les médecins généralistes, pour que chaque individu à risque de fracture de fragilité soit correctement évalué et traité.
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Dans cet article
Résumé
Les fractures de fragilité associées à l’ostéoporose sont devenues de plus en plus communes chez les femmes dès l’âge de 55 ans et chez les hommes après 65 ans. Ces fractures sont à l’origine d’une morbidité substantielle mais également d’un excès de mortalité et de coûts de santé grandissants. Le nombre de sujets âgés de 50 ans et plus à haut risque de fracture à l’échelle mondiale a été estimé en 2010 à 158 millions, ce nombre pourrait doubler en 2040. À l’échelle de l’Europe, le nombre total de fractures de fragilité était de 2,7 millions en 2017, il pourrait être de 3,3 millions en 2030. La prise en charge de l’ostéoporose n’est pas optimale. Il existe un écart grandissant entre le pourcentage de patients éligibles au traitement et celui des patients traités. En France, même chez les patients qui ont eu une fracture, le pourcentage de patients recevant un traitement dans l’année qui suit est inférieur à 20 %.