État sanitaire des pays d’origine

Au vu de la grande diversité des raisons de migration (asile politique, raisons économiques, climatiques, professionnelles, familiales…), les pays d’origine des migrants sont tout aussi variés, et il serait illusoire de vouloir faire ici une description détaillée de leurs systèmes de santé. Certains de ces « pays d’origine » ont par ailleurs fait l’objet de dénominations, évolutives au fil de l’histoire du colonialisme, de l’aide au « développement » et de l’économie politique mondiale. Après la colonisation, ils étaient dénommés « pays du tiers monde », « en voie de développement », en passant par « non industrialisés » puis plus récemment, pays « du Sud ». Il est à noter que cette catégorisation a toujours été binaire et initiée par les pays « riches ».

La catégorisation la plus objective repose certainement sur le produit national brut (PNB) par habitant, et est utilisée par la Banque mondiale : pays à faibles revenus, revenus intermédiaires (supérieurs ou inférieurs) et revenus élevés. Enfin, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) utilise une catégorisation par zones géographiques. Cette dernière a comme avantage de prendre en compte les risques épidémiologiques tandis que la classification de la Banque mondiale peut refléter le potentiel d’investissement dans le système de santé.
Quant au système de santé, il peut être défini soit par ses objectifs, soit par ses constituants. Selon l’OMS, le système de santé se compose de toutes les organisations, personnes et activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé, de manière équitable. Il peut être divisé en six composants principaux ou sous-systèmes centrés sur les individus : prestation de services, financements, leadership/gouvernance, ressources humaines pour la santé, produits médicaux et médicaments, et information sanitaire (v. figure).

Les systèmes de santé sont dépendants des financements disponibles et des volontés politiques qui les structurent. Les pays à faibles revenus sont dépendants notamment de financements extérieurs, versés sous forme de dons ou de prêts.
Les premiers financements de la santé vers les pays dits « à faibles revenus », dans les années qui ont suivi la décolonisation, étaient mis en œuvre sous forme de projets, par des bailleurs, constitués en général des pays ex-colonisateurs, qui entretenaient encore des relations privilégiées avec leurs ex-colonies. À partir du milieu des années 1970, des financements conditionnels aux ajustements structurels et macroéconomiques ont été déployés, notamment par les banques de développement. Ces financements pouvaient être utilisés pour le système de santé, pourvu que des politiques de privatisation, de dérégulation des marchés et de dévaluation monétaire soient mises en place, parfois de manière drastique. Les conséquences négatives en termes de morbi-mortalité ont été mises en évidence, notamment en ce qui concerne la mortalité maternelle et infantile. Puis les années 2000 ont vu l’émergence des initiatives en santé mondiale, telles que le Fonds mondial pour la lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), la tuberculose et le paludisme, concomitantes avec la prise de conscience de ces trois épidémies et le plaidoyer au niveau mondial, ou Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI), afin d’améliorer la couverture vaccinale et soutenir les plans élargis de vaccination. Ces initiatives ont permis de réunir des financements extrêmement importants en volume, qui étaient distribués dans les pays en fonction de critères complexes, incluant leurs revenus, l’épidémiologie des maladies financées et les capacités de gestion et de mise en œuvre de programmes de lutte contre ces maladies. Ces initiatives, dont l’objectif était également de soutenir la mise en œuvre des objectifs millénaires pour le développement sur le plan de la santé, ont permis des améliorations notables, en ce qui concerne l’objectif 4 (santé de l’enfant) de GAVI, ou 6 (contrôle des infections par le VIH, la tuberculose et le paludisme). Cependant, d’autres objectifs, comme l’objectif 5 (santé de la mère), n’ont pas connu d’améliorations significatives, et les résultats des trois objectifs étaient très variables d’un pays à l’autre. Ces constats ont amené les chercheurs et les décideurs à questionner les freins à l’atteinte des objectifs, et c’est ainsi que l’importance des systèmes de santé sur lesquels sont adossés les programmes de santé a été mise en lumière. En parallèle, les années 2000 ont vu un appel croissant à l’efficacité de l’aide, partant des mêmes constats de l’évolution non satisfaisante du système de santé et des indicateurs malgré des montants de l’aide au développement élevés (Déclaration de Paris, 2005).
Ainsi, depuis la fin des années 2000, il est largement admis que les programmes « maladies spécifiques », mis en œuvre isolément, sont insuffisants pour aboutir à des effets durables et équitables, et un virage vers un renforcement des systèmes de santé dans leur globalité s’est enclenché. Les leaders en santé mondiale, tels que la Banque mondiale et l’OMS, ont largement adopté cette approche. Cette approche dite « systémique » est maintenant validée, avec notamment la favorisation d’une intégration des services, une meilleure coordination des financements disponibles et une gouvernance décentralisée. L’épidémie liée au virus Ebola de 2014-2016 en Afrique de l’Ouest est venue davantage justifier ce mouvement de « renforcement du système de santé » : elle a tristement révélé les insuffisances des systèmes de santé dans les pays concernés, ainsi que les inégalités de performance de système entre pays. En effet, la réactivité face à une épidémie est directement liée à la qualité du système d’information sanitaire (en charge de donner l’alerte), une des composantes du système de santé, étroitement liée aux ressources humaines, mais aussi à tous les éléments du système de santé (v. figure), révélant ainsi l’interdépendance des éléments du système. Cela découle de la nature même d’un système.

Un exemple d’indicateur de fardeau mondial en termes de morbi-mortalité est constitué par les années de vie perdues. Elles sont considérées, en effet, comme un bon reflet de l’état sanitaire d’un pays. Elles correspondent à tous les décès survenus prématurément. Leur analyse par rapport à l’indice sociodémographique (ISD) de chaque pays (indice composite incluant le revenu par habitant, le niveau d’éducation et le taux de fertilité) est intéressante. Elle montre que tous les pays affichent des baisses d’années de vie perdues entre 2006 et 2016, mais que les pays à bas ISD partent de chiffres absolus plus élevés que les pays à plus haut indice, et que cette valeur est toujours plus élevée à l’arrivée. Les années de vie perdues les plus importantes au monde – toutes causes confondues – étaient retrouvées en République centrafricaine (pays à faible ISD, 80 115,5 années de vie perdues pour 100 000 habitants), et les plus faibles au Japon (pays à ISD élevé, 6 834,9 années pour 100 000 habitants).
L’analyse du fardeau mondial en termes de morbidité et mortalité révèle ainsi des inégalités importantes entre pays, reflet des inégalités en termes de ressources économiques, mais pas uniquement. D’autres facteurs, tels que les facteurs climatiques (catastrophes naturelles), géographiques (épidémies), historiques (conflits ethniques…), politiques hors santé (sécurité routière, par exemple), socio-économiques larges (violences inter­personnelles) et facteurs liés aux systèmes de santé influent largement sur la morbi-mortalité.

La santé maternelle est un bon exemple de révélateur de système de santé défaillant, puisque la qualité des soins maternels dépend fortement de la qualité du système de santé sous-jacent (système de référence, coordination des soins, liens avec la communauté…). La couverture en traitements antirétroviraux chez les femmes enceintes qui devraient en bénéficier pour la prévention de la transmission materno-fœtale du VIH est une bonne illustration. Dans la région OMS « Afrique », ce taux moyen de couverture était de 60 % en 2012. Au sein du continent, d’énormes variations existaient, allant d’une couverture supérieure à 95 % au Botswana ou à 80 % en Afrique du Sud à 8 % au Soudan du Sud ou 12 % en Somalie. À quoi ces différences sont-elles dues ? Est-ce le simple fait que le Botswana et l’Afrique du Sud appartiennent à la catégorie intermédiaire supérieure et la Somalie et le Soudan du Sud à la catégorie des pays à faibles revenus et de surcroît post-conflit ? Les choses sont loin d’être aussi simples. L’Angola, par exemple, affiche 12 % de couverture en antirétroviraux pendant la grossesse en 2012, alors qu’elle est classée dans les pays à revenus intermédiaires supérieurs ! Si l’on regarde du côté du financement du système de santé, le pays n’a pas augmenté le pourcentage de son produit intérieur brut consacré à la santé entre 2000 et 2011, avec un taux stable à 3,4 %. De plus, l’Angola affiche, en 2012, seulement 5,6 % de son budget annuel consacré au système de santé (contre 12,9 %, par exemple, en Afrique du Sud). La déclaration d’Accra avait fixé en 2001, dans les pays africains, à un minimum de 15 % le taux de dépenses publiques à destination du secteur de la santé, et 10 ans plus tard, seul un pays africain avait atteint ce seuil, la Tanzanie.

Un autre indicateur est la proportion de dépenses de santé qui proviennent des ménages, qui reflète le système de protection de la santé existant dans le pays. Si elle est trop élevée, cette proportion peut entraîner des dépenses catastrophiques pour la santé dans les classes socioéconomiques les plus basses. Au Brésil, pays à revenu intermédiaire supérieur, cette proportion était de 54,3 % en 2011, alors que la moyenne de cette proportion dans les pays de ce groupe était de 43,8 %, et, toujours dans le même groupe, la proportion minimale était de 5,3 % à Cuba.
Dans un système de santé équitable, la proportion de dépenses du ménage par rapport au revenu doit être plus basse pour les ménages les moins riches. Or, dans l’ensemble des pays à revenus intermédiaires supérieurs et hauts revenus, le quintile de revenus le plus bas va dépenser 8 % de ses revenus dans la santé, tandis que cette proportion ne représente que 4 % dans le quintile de revenus les plus élevés (cette différence est probablement inexistante à Cuba). Cela va déterminer l’accessibilité des soins, ou justement le non-recours aux soins. Car bien évidemment, dans les pays où le système de santé oblige à une dépense des ménages en proportion élevée, les cas de non-recours aux soins sont fréquents, mais difficilement comptabilisables. Il est d’ailleurs inquiétant de constater que les dépenses de santé des ménages ont augmenté dans 50 % des pays du monde, entre 2000 et 2010, et ce quel que soit le groupe de pays, malgré les efforts croissants pour la couverture maladie universelle.

Prenons un troisième exemple, celui des professionnels de santé. Il existe un ratio minimal par nombre d’habitants, établi par l’OMS (par exemple, 1 médecin pour 10 000 habitants). En Inde, pays à revenu intermédiaire inférieur, le ratio de médecins pour 10 000 habitants était de 7 sur la période 2006-2011, largement au-dessus du seuil fixé par l’OMS. Cependant, la proportion de médecins œuvrant dans le secteur privé atteint 85 %, dont la majorité en secteur lucratif, en raison de la forte croissance de la classe moyenne. Le secteur privé est décrit en Inde comme peu régulé, trop coûteux et ne suivant pas les procédures standard. C’est pourtant ce même secteur privé qui retient les médecins dans le pays, car leur revenu y est acceptable. Les quintiles de population les plus pauvres n’ont donc accès qu’au secteur public, vidé de ses professionnels.

Ces trois exemples nous montrent que les revenus des pays ne sont pas des variables explicatives uniques de la performance et du caractère équitable ou non de leur système de santé. Quelques indicateurs comme le ratio de professionnels de santé par habitant sont faiblement corrélés aux revenus des pays. Mais la répartition des professionnels entre les différents secteurs de soins (public, privé, privé non lucratif) et les fréquentes absences de régulation du secteur privé font que leur présence en nombre n’est pas nécessairement garante de la qualité des soins. Une plus grande dépense nationale pour le secteur de la santé ne signifie pas nécessairement un accès aux soins amélioré. Les facteurs principaux qui influent sur le système de santé sont : les orientations politiques en termes de priorités de santé publique, de taxation et de redistribution financière, de choix de modèles de financements, de régulation des marchés privés et les revenus intrinsèques du pays (PIB).
La couverture maladie universelle fait désormais partie des objectifs de développement durable, signée par les États membres des Nations unies en 2015. Sa mise en œuvre dans différents pays montre que l’augmentation de la couverture est moins corrélée à l’augmentation de la proportion des dépenses de santé dans les dépenses publiques qu’au revenu par habitant.

Un autre facteur important à considérer dans l’analyse des systèmes de santé est la pérennité du système, en termes de financement, et l’influence de facteurs macro-économiques ou structurels. Le système de santé, comme tout système par définition, est un élément ouvert, en équilibre fragile, et il réagit au contexte. Un facteur exogène, comme un conflit armé, va provoquer l’émigration des professionnels de santé, la destruction des infrastructures, comme en Syrie ; un facteur politico-économique, comme au Venezuela, va également provoquer une inflation, des ruptures de stock de médicaments et une émigration des professionnels de santé. Ces deux types de facteurs ont un impact au-delà du système de santé national, en provoquant des exodes de populations en dehors de leur pays d’origine, venant grossir les rangs des patients dans les pays environnants. Les systèmes de santé en Grèce ou au Liban sont ainsi dépassés par l’arrivée massive des personnes fuyant la guerre en Syrie. Ces pays ont largement besoin du soutien de la solidarité internationale.
Enfin, les financements des systèmes de santé sont peu prévisibles au long cours, et rajoutent un caractère d’instabilité aux systèmes, surtout dans les pays dont la dépendance financière à l’aide extérieure est élevée. Nous voyons donc comment les systèmes sont interdépendants, dynamiques, avec une capacité au changement (négatif ou positif) caractéristique de notre époque. Leur analyse est un exercice éminemment complexe, et le résultat jamais figé.

La procédure a largement été détaillée (v. p. 567) dans ce dossier. L’Office français pour l’immigration et l’inté­gration (OFII) se fonde notamment, pour décider de l’attribution ou non des titres de séjour pour soins, sur une Bibliothèque d’information santé sur les pays d’origine (BISPO). Cette bibliothèque est une base constituée de plusieurs sources d’information et d’indicateurs sur les systèmes de santé dans les « pays d’origine ». Les indicateurs généraux comprennent les indicateurs démographiques, une description géopolitique, et les indicateurs spécifiques à la santé décrivent les infrastructures, les dépenses publiques en santé, la densité des professionnels de santé, les sources de financements extérieurs et montants, les initiatives internationales, la disponibilité des médicaments essentiels de la liste de l’OMS et divers indicateurs de morbi-mortalité.
En plus de toutes les réserves sus-décrites concernant l’interprétation de ces indicateurs sélectionnés sur leur capacité à mesurer la performance et la pérennité du système de santé, il est à noter qu’aucun des indicateurs utilisés ne semble mesurer l’équité du système de santé dans les pays. Enfin, il n’est pas fait mention de traitements différenciés dans les divers pays, à l’encontre de certains groupes de patients, qui seraient discriminés dans l’accès aux soins du fait de leur orientation sexuelle, de leur appartenance ethnique ou religieuse. Au Brésil, par exemple, la directrice du département VIH-infections sexuellement transmissibles du ministère de la Santé vient d’être limogée par le gouvernement du nouvellement élu président Bolsonaro. Le motif est qu’elle avait conçu des politiques trop favorables aux personnes transgenres et aux hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes.
Ainsi, il faut retenir de cette synthèse que des progrès sont réalisés dans tous les pays du monde en termes d’état sanitaire, mais que ces progrès sont très inégalement distribués, toujours au détriment des pays aux revenus les plus faibles, et, au sein de chaque pays, les progrès sont plus faibles pour les catégories de populations aux revenus les plus faibles. Aussi, les facteurs influençant les systèmes de santé sont multiples, et le facteur le plus important en termes d’accès aux soins, l’équité, est à surveiller avec attention.