Facteurs prédictifs et pronostiques de l’obésité de l’enfant

Il semble maintenant établi que seuls les enfants génétiquement prédisposés peuvent devenir obèses ;¹ ainsi les autres n'ont aucun risque de le devenir, quelles que soient leur alimentation et leur activité physique. Les formes monogéniques d’obésité secondaires à des mutations de gènes impliqués dans les voies de contrôle de l’appétit hypothalamiques sont bien moins rares qu’on ne le pensait auparavant. Les découvertes futures permettront probablement de mieux individualiser les gènes ou les réseaux de gènes à l’origine de l’obésité. Le rôle d’une programmation fœtale est possible mais demande encore à être démontré.
Le rôle central de la génétique limite les facteurs prédictifs d’obésité ultérieure aux paramètres qui permettent d’appréhender cette prédisposition avant son expression phénotypique. Sans en faire une fatalité, le pronostic de l’obésité est également déterminé par son origine génétique.

Les facteurs prédictifs sont ceux qui permettent d’anticiper la survenue ultérieure de l’obésité. Ils ne doivent pas être confondus avec les facteurs de risque d’obésité, qui sont statistiquement associés à une probabilité accrue de devenir obèse sans qu’une relation directe de cause à effet soit toujours formellement démontrée.

L’indice de masse corporelle (IMC) augmente de la naissance à l’âge de 1 an, puis diminue jusqu’à 5-6 ans avant de remonter. C’est le rebond d’adipo­sité (figure). La survenue plus précoce de ce rebond, habituellement vers 3 ans, accroît significativement le risque de survenue ultérieure d’une obésité.² Il s’agit de l’unique véritable facteur prédictif d’obésité. Bien que, dans la majorité des cas, l’IMC soit encore dans les normes lorsque ce rebond précoce survient, il marque le véritable début de l’obésité. C’est donc à l’âge du rebond de l’adiposité qu’il faut rechercher les éventuels facteurs déclenchants de l’expression phénotypique de l’obésité, notamment les facteurs psychologiques. La prise en charge préventive précoce de l’enfant, dès la survenue du rebond d’adiposité, n’a toutefois jamais fait la preuve de son efficacité pour éviter l’évolution pondérale programmée.
Dans les obésités monogéniques ou syndromiques connues, il est fréquent qu’il n’y ait pas de rebond d’adiposité, l’IMC augmentant donc sans s’infléchir depuis la naissance (figure).³ Une telle évolution est très prédictive de ces obésités particulières. Selon notre expérience, la prise en charge précoce de ces enfants peut ralentir l’évolution pondérale, du moins à court terme.

Compte tenu des composantes génétiques de l’obésité de l’enfant, l’existence d’antécédents familiaux, notamment chez les parents, est un facteur de risque majeur d’obésité.⁴ Les lois de la transmission génétique étant complexes, les antécédents existent parfois seulement chez les parents du deuxième voire du troisième degré et épargnent ceux du premier degré. Il est même possible de ne trouver aucune surcharge pondérale parmi les ascendants, des mutations de novo ou une étiologie syndromique pouvant alors être en cause.

Une prise de poids excessive de la mère pendant la grossesse⁵ et une accélération de la prise pondérale de l’enfant au cours des premières semaines de vie⁶ ont été associées à un risque ultérieur accru d’obésité. Elles traduisent dans les deux cas la prédisposition génétique à l’obésité, respectivement chez la mère et l’enfant, et ne sont donc en aucun cas responsables du développement subséquent de la surcharge pondérale. Leur prévention n’est donc pas efficace pour éviter l’installation de l’obésité.

Les facteurs prédictifs de l’évolution pondérale après la mise en route du traitement ainsi que les facteurs déterminant le devenir à l’âge adulte des enfants obèses sont essentiels à prendre en compte.

La majorité des enfants pris en charge médicalement pour leur surcharge pondérale restent obèses à l’âge adulte.^{7, 8} Contrairement à une idée préconçue largement répandue, le pronostic pondéral à l’âge adulte ne dépend ni de la précocité de la prise en charge ni de son efficacité ou de sa durée pendant l’enfance.⁷ Il n’est donc pas nécessaire de prendre en charge un enfant obèse le plus précocement possible, il faut au contraire savoir attendre que ses capacités cognitives et sa motivation soient suffisantes pour endurer les contraintes d’un régime restrictif et résister à la faim qu’il entraîne inéluctablement. Un travail japonais montre bien que le maintien prolongé des consignes diététiques est le meilleur facteur prédictif des succès thérapeutiques à long terme.⁸ Il est ainsi rassurant de savoir qu’un échec thérapeutique durant l’enfance ne grève nullement le devenir pondéral à l’âge adulte. Cependant, cette attitude ne s’applique pas aux obésités syndromiques dont la prise en charge précoce peut permettre de ralentir la prise de poids.
Le pronostic à long terme du traitement de l’obésité dépend principa­lement de facteurs socioculturels. Le niveau socio-économique élevé des parents et le niveau d’études élevé de l’enfant (obtention d’un baccalauréat général) sont des facteurs pronostiques favorables.⁷ Cela signifie que plus un individu vit dans un milieu socialement favorisé, plus il est motivé pour maigrir. Cela explique en grande partie la plus faible prévalence de l’obésité dans les catégories socioprofessionnelles avantagées, et inversement. L’origine non européenne est en revanche un facteur pronostique péjoratif.⁷ Ce résultat souligne l’importance de la motivation culturelle dans la réduction de l’excès pondéral. En effet, dans les cultures où la surcharge pondérale est moins dévalorisée que dans nos milieux occidentaux, voire valorisée, les adolescents et jeunes adultes sont moins motivés pour s’imposer des régimes restrictifs pénibles. Cela explique probablement pourquoi les enfants obèses sont plus nombreux dans les couches les plus aisées dans les familles noires et amérindiennes aux États-Unis, alors que c’est l’inverse dans les familles blanches.⁹

Un tiers seulement des enfants obèses avant 7 ans le restent à l’âge adulte, cette proportion passe à 50 % entre 7 et 12 ans, pour atteindre les deux tiers après cet âge.^{10, 11}
Trois informations intéressantes peuvent être tirées de ces résultats :
– premièrement, la grande majorité des enfants en surcharge pondérale avant 7 ans, et notamment avant 2 ans,¹⁰ perdent spontanément leur excès de poids, il ne faut donc pas s’évertuer à systématiquement vouloir les prendre en charge ;
– deuxièmement, quel que soit l’âge, une évolution spontanément favorable est possible. Il est probable qu’elle soit aussi génétiquement déterminée dans la mesure où une telle trajectoire est plus fréquente si l’un des parents a bénéficié de la même évolution ;
– troisièmement, la proportion d’adolescents restant toujours obèses à l’âge adulte est sensiblement identique, qu’ils soient pris en charge ou pas.^{7, 10, 11} Cela ne signifie pas que l’obésité est « une fatalité » mais étaie l’idée selon laquelle l’évolution pondérale est génétiquement programmée et qu’il est compliqué de maintenir sur le long terme une restriction énergétique cognitive, seule susceptible de contre­carrer durablement l’évolution naturelle de  l’obésité.
Si les lésions artérielles pré-athéroscléreuses existent dès l’enfance chez l'obèse,¹² elles sont réversibles et n’augmentent le risque d’accident vasculaire à l’âge adulte que si l’obésité persiste après l’adolescence.^{13, 14} Cela signifie que ni le traitement précoce des facteurs de risque vasculaires secondaires à l’obésité (insulinorésistance, intolérance au glucose, dyslipidémies) ni la réduction pondérale durant l’enfance n’influent sur le pronostic cardiovasculaire à l’âge adulte. Seule la perte de poids à l’âge adulte est susceptible de réduire ce risque vasculaire. Ces résultats, associés à ceux précédemment développés sur le pronostic pondéral, confirment qu’il n’y a aucune urgence à prendre en charge les enfants obèses, et donc à les dépister précocement.

Il existe des facteurs prédictifs fiables d’obésité ultérieure comme le rebond d’adiposité précoce, surtout en présence d’antécédents familiaux, mais la prise en charge thérapeutique n’influe pas sur le pronostic à l’âge adulte, quel que soit l’âge auquel elle est mise en place. Si on ajoute à ce constat les difficultés de maintenir sur le long terme un régime restrictif, seul moyen efficace pour combattre l’obésité, il semble indispensable de développer de nouveaux traitements. Compte tenu du rôle central de la génétique des neuromédiateurs qui contrôlent l’appétit, l’avenir repose indiscutablement sur la découverte de molécules corrigeant les effets de ces variants génétiques. Les premiers résultats dans cette voie sont particulièrement encourageants.^{3, 15}