Formations en soins palliatifs pour les médecins

Depuis la loi du 2 février 2016,¹ la formation en soins palliatifs est rendue obligatoire pour tous les professionnels de santé.

La visée des soins palliatifs – prévenir la souffrance et améliorer la qualité de vie du patient et de ses proches, en contexte de maladie grave, évolutive et incurable – nécessite d’acquérir et d’articuler des compétences diverses : cliniques, thérapeutiques, communicationnelles, psychosociales et éthiques au sein des enseignements et des stages cliniques. Le médecin doit aussi connaître les repères fondamentaux² qui guident l’élaboration d’un projet de soins adapté à chaque situation singulière : approche pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire centrée sur les besoins et préférences du patient et de ses proches, interrogation sur la proportionnalité des traitements, prise en compte de l’intersubjectivité dans la relation de soins.
La transversalité, les interrogations cliniques, éthiques, épistémologiques inhérentes à la pratique des soins palliatifs ainsi que l’incertitude des trajectoires de vie³ des personnes relevant de soins palliatifs obligent à un apprentissage initial, évolutif et continu tout au long de la vie professionnelle, à l’instar de toutes les disciplines médicales.
Le dispositif national vise également à former les spécialistes de médecine palliative (MP), devenue discipline universitaire en février 2017, avec la création de la sous-section 46.05 du Conseil national des universités (CNU) santé.

En formation initiale, l’enseignement est donc gradué, obligatoire pour certains (tableau), avec des volumes horaires dépendant des universités pour ce qui concerne l’unité d’enseignement (UE) douleur, soins palliatifs, anesthésie. L’UE interprofessionnelle⁴ introduit un enseignement réunissant des étudiants en sciences infirmières, en médecine, en masso-kinésithérapie visant à faciliter la réflexion pluriprofessionnelle dès l’apprentissage, en particulier l’évaluation des besoins multiples des patients et le processus décisionnel de type délibératif. Elle est difficile à mettre en place pour des raisons organisationnelles et de disponibilité de ressources humaines et structurelles.
Pour le troisième cycle, les étudiants des spécialités les plus concernées (oncologie, hématologie, pneumologie, gériatrie, médecine générale, médecine interne, neurologie, pédiatrie, médecine d’urgence, médecine intensive et réanimation, anesthésie-réanimation, psychiatrie) bénéficient de deux dispositifs :
– un enseignement transversal universel⁵ en soins palliatifs est organisé par le responsable inter-régional universitaire du diplôme d’études spécialisées (DES). Mais des inégalités de mise en place entre DES et entre régions sont constatées, pour une part en lien avec la mise en place progressive de la réforme du troisième cycle ;
– une formation spécifique transversale (FST) de médecine palliative⁵ d’une ­durée d’un an est accessible, avec un contingent fixé au niveau national (106 postes d’internes pour l’année 2023-2024). La FST est une mention qui s’ajoute à la validation du DES d’origine. Elle vise à approfondir les compétences palliatives pour pouvoir les adapter au sein de sa pratique de spécialité. Elle constitue également un des premiers niveaux possibles pour se spécialiser en médecine palliative (figure).

Les programmes de développement professionnel continu (DPC)^6,7 sont des formations courtes ciblées sur une thématique précise ; les cours d’enseignement diffusés sur internet (massive open online course [MOOC])⁸ permettent une première sensibilisation aux soins palliatifs.
Sur le plan universitaire (figure), les diplômes universitaires et interuniver­sitaires de soins palliatifs permettent d’acquérir un socle théorique couplé avec quelques jours de stage. Des dispositifs innovants cherchent à faciliter les reconversions souhaitées et à apporter une réponse aux besoins démographiques croissants de médecins spécialistes en médecine palliative. L’arrêté du 25 avril 2022⁹ permet aux médecins d’accéder à une FST dite « 2 », de médecine palliative, identifiée comme FST prioritaire, dès lors qu’ils ont exercé une année à temps plein après leur internat (justificatifs à l’appui).
Par ailleurs, un dispositif piloté par le Collège national des enseignants pour la formation universitaire en soins palliatifs (CNEFUSP)¹⁰, sous l’égide du ministère de la Santé, permet de financer des années d’assistanat spécialiste de médecine palliative dans des structures de soins palliatifs (modalités de candidature, d’éligibilité et de financement validées par la Direction générale de l’offre de soins [DGOS] du ministère du Travail, de la Santé et des Solidarités en juin 2022).¹¹ Il est accessible :
– aux médecins en exercice ou souhaitant se réorienter vers un exercice dans une structure spécialisée de soins palliatifs ; cette immersion est couplée à l’enseignement théorique de la FST ;
– aux médecins ayant effectué la FST médecine palliative au cours du troisième cycle et souhaitant poursuivre et compléter leur spécialisation en soins palliatifs au-delà du troisième cycle.
Enfin, il existe deux masters de médecine palliative, l’un centré sur l’expertise clinique et l’autre sur la recherche. Ils visent respectivement à former des responsables ou référents de structures de soins palliatifs. Le master clinique développe les compétences de médecine palliative à un niveau d’expertise et intègre un enseignement à la pédago­gie, au management et à la ­recherche. Le master de recherche permet d’acquérir des bases métho­dologiques afin de développer un projet de recherche sur les soins palliatifs et la fin de vie.

L’offre de formation en médecine palliative à l’intention des médecins se complète progressivement, permettant d’envisager un jour en France une offre en soins palliatifs adaptée aux besoins de la population.