Chez l’adulte jeune, les fractures cervicales vraies du fémur surviennent après un traumatisme à haute énergie et souvent dans le cadre d’un polytraumatisme et de fractures multiples (fig. 1 ). La prise en charge est consensuelle, imposant une hiérarchisation entre les gestes de réanimation, de traitement des lésions viscérales vitales et la fixation des lésions traumatiques périphériques. Lors de la discussion collégiale entre les différents spécialistes sous la coordination de l’anesthésiste-réanimateur, le traumatologue doit souligner l’impérieuse nécessité d’un geste urgent de réduction et de fixation. En effet, se pose le problème de la conservation articulaire en raison de l’interruption partielle ou totale de la vascularisation cervico-céphalique mettant en péril la vitalité de l’épiphyse céphalique du fémur. Le risque est la survenue d’une ostéonécrose céphalique irréversible, isolée ou associée à une pseudarthrose cervicale.1
Anatomie
Anatomiquement, le fémur proximal comprend la tête fémorale, le col fémoral et le massif trochantérien. La vascularisation cervico-céphalique a une origine triple : l’artère du ligament rond, la vascularisation intra-osseuse et les artères rétinaculaires issues de l’artère circonflexe médiale. Une fracture intracapsulaire va léser les vaisseaux rétinaculaires et intra-osseux. Une rotation cervico-céphalique va endommager l’artère du ligament rond. Enfin, l’hématome peut être à l’origine d’un effet tamponnade. Les risques majeurs de ces fractures intracapsulaires sont l’ostéonécrose aseptique céphalique et la pseudarthrose.
Prise en charge
Chez le sujet jeune, il faut tout faire pour tenter d’éviter de devoir poser une prothèse de la hanche. Le traitement de choix est donc l’ostéosynthèse par vissage ou lame/vis-plaque quel que soit le type de fracture. Afin d’augmenter les chances de réussite, il faut réaliser cette ostéosynthèse en urgence (de préférence dans les 6 heures). Lors de l’ostéosynthèse, l’articulation est drainée, et la mise en décharge est recommandée pour une période de 3 mois. Mais si la tête fémorale est nécrosée ou déformée et que les répercussions cliniques sont importantes, le remplacement prothétique peut être envisagé même chez le sujet jeune.
Ostéosynthèse
Le vissage (fig. 2 ) : les vis utilisées sont classiquement canulées et de gros diamètre (de 6,5 à 8 mm). Elles sont mises en percutané. Concernant la position et le nombre de vis, la littérature est partagée. Pour certains, les vis doivent être divergentes avec un meilleur résultat radio-clinique. Pour d’autres, elles doivent être parallèles, au nombre de trois, en triangulation à base proximale, avec une vis inférieure au centre, une vis supérieure et postérieure et une vis supérieure et antérieure.
La vis-plaque (fig. 3 ) ou lame-plaque : certaines plaques sont déclinées avec une vis et d’autres avec une lame hélicoïdale.
Les données biomécaniques disponibles sont parfois contradictoires. La comparaison a été réalisée entre le vissage canulé et la vis-plaque dans le traitement des fractures cervicales instables. La résistance mécanique semble meilleure pour la vis-plaque à compression.2
La vis-plaque (
Les données biomécaniques disponibles sont parfois contradictoires. La comparaison a été réalisée entre le vissage canulé et la vis-plaque dans le traitement des fractures cervicales instables. La résistance mécanique semble meilleure pour la vis-plaque à compression.2
Complications
La complication redoutée chez le sujet jeune est une nécrose ou une pseudarthrose. Le taux de déplacement secondaire ou de pseudarthrose dans les 2 ans après ostéosynthèse d’une fracture déplacée du col fémoral est estimé entre 5 et 15 % chez le patient jeune. Dans ce cas, il est toujours possible de réaliser une ostéotomie (généralement de valgisation) ou une arthroplastie. Si le cartilage cotyloïdien est de mauvaise qualité, une prothèse totale est mise en place. Si le cartilage cotyloïdien est intact, il est possible d’implanter soit une prothèse totale de hanche (dont les résultats sont plus prédictibles), soit une prothèse biarticulée. Cette dernière option a l’avantage de ne pas compromettre d’emblée le cotyle et peut toujours être convertie en prothèse totale si des douleurs ou une usure cotyloïdienne apparaissent.
Fracture du col du fémur chez l’enfant
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont rares chez l’enfant. Elles sont le plus souvent dues à un traumatisme grave, à la suite d’un accident de roulage ou d’une chute de plusieurs mètres. Le traitement dépend largement du type de fracture et de l’âge de l’enfant. Les fractures non déplacées ou peu déplacées peuvent être traitées par plâtre pelvi-pédieux chez le petit enfant. Classiquement, toutes les fractures déplacées doivent faire l’objet d’une réduction et d’une fixation interne. Outre la pseudarthrose et la déformation en varus, la nécrose avasculaire reste la complication la plus redoutée et la plus grave. La nécrose avasculaire de l’épiphyse fémorale supérieure post-traumatique peut donner lieu à un handicap définitif.
Privilégier le traitement conservateur
L’impératif devant une fracture du col du sujet jeune est de réaliser un traitement conservateur. Pour cela, ces fractures doivent être prises en charge le plus rapidement possible afin de limiter le risque d’ostéonécrose de la tête fémorale.
Références
1. Bonnevialle P. Traitement des fractures récentes du col fémoral de l’adulte. Techniques opératoires. EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 2015;10(4):1-13.
2. Rupprecht M, Grossterlinden L, Ruecker AH, et al. A comparative biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures: the Intertan versus cannulated screws or a dynamic hip screw. J Trauma 2011;71:625-34.
2. Rupprecht M, Grossterlinden L, Ruecker AH, et al. A comparative biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures: the Intertan versus cannulated screws or a dynamic hip screw. J Trauma 2011;71:625-34.
