Prothèse totale de la hanche : une intervention maîtrisée mais des complications possibles justifiant un suivi à long terme
La pose d’une prothèse totale de la hanche est une intervention fréquente en France ; environ 165 000 prothèses sont mises en place par an dont 30 % pour des fractures du col du fémur.
La fracture du col du fémur du sujet âgé est une pathologie fréquente, avec un pronostic redoutable ; la mortalité et le risque de perte d’autonomie sont élevés dans la première année. En 2015, environ 50 000 fractures du col du fémur sont survenues en France, avec une incidence de 50 fractures pour 100 000 habitants et une augmentation de la fréquence d’environ 10 % en 20 ans. Le coût lié à cette pathologie est estimé à environ 1 milliard d’euros par an ; le pronostic est sombre, avec une mortalité à 1 an de pratiquement 25 %, celle-ci étant liée directement à l’âge et augmentant considérablement après 80 ans. La prise en charge chirurgicale idéale de la fracture du col du fémur du patient âgé est difficile à définir. Plusieurs études ont montré qu’une prise en charge précoce, dans les 48 premières heures, est souhaitable. Mais beaucoup de patients ont une pathologie associée instable telle qu’une infection pulmonaire, une insuffisance cardiaque, une arythmie, et donc plusieurs raisons qui peuvent expliquer un retard à la prise en charge chirurgicale en raison d’un bilan préopératoire ou d’examens complémentaires demandés par l’anesthésiste. Certains patients sont sous anticoagulant avant l’intervention chirurgicale, et leur arrêt peut demander un délai de 3 à 5 jours. Une prise en charge multidisciplinaire allant du service des urgences jusqu’à la rééducation permet d’améliorer le pronostic ; la prise en charge postopératoire, voire peropératoire, dans une unité d’orthogériatrie intégrée, permet de mieux réguler le parcours de soins du patient. Dans la plupart des cas, une prothèse totale de la hanche est posée et, pour ces patients à haut risque de luxation, certains implants tels que les prothèses dites à double mobilité sont fréquemment utilisées. Pour le patient jeune, à l’inverse, le choix de la technique opératoire est habituellement une ostéosynthèse qui dépend de la stabilité du foyer (clou gamma, vis dynamique ou vissage simple) ; la prothèse n’est donc indiquée qu’en cas d’échec de l’ostéosynthèse, échec qui peut être relativement fréquent en raison des risques d’ostéonécrose liés au déplacement de la fracture.
La coxarthrose dite primitive est l’indication principale des prothèses totales de la hanche en dehors de la traumatologie ; chez les patients plus jeunes, les indications sont les nécroses de hanche (environ 10 %), les anomalies congénitales (7 à 8 %) et la polyarthrite rhumatoïde (5 %). Il est utile de préciser au patient les résultats attendus et les risques chirurgicaux. Compte tenu des bons résultats des prothèses totales et de la maîtrise actuelle de la technique opératoire, la pose d’une prothèse est proposée non seulement aux patients ayant des comorbidités mais aussi aux patients les plus jeunes. La plupart des patients ont déjà, avant la consultation, une idée de ce qu’est une prothèse, soit en raison d’une histoire familiale, soit par la recherche de données sur Internet pour les plus jeunes. La consultation initiale permet de délivrer des explications sur les résultats attendus, sur le déroulement de l’intervention mais aussi sur les complications possibles. La quantité d’information reçue par le patient est souvent importante et difficilement assimilée en une seule fois. Il peut être souhaitable de revoir le patient une ou deux fois avant l’intervention chirurgicale pour lui expliquer son déroulement. Une des interrogations des patients est la qualité de l’amélioration qu’ils peuvent espérer. Il faut leur préciser que l’intervention chirurgicale habituellement supprime la majorité des douleurs et redonne une certaine mobilité ; elle permet aussi à la plupart des patients de reprendre leur activité professionnelle, voire pour certains de reprendre une activité sportive. Mais il faut les prévenir que ce n’est pas exactement une hanche normale et que certaines complications sont possibles.
L’abord mini-invasif, ou mini-abord, est souvent demandé par les patients sans qu’ils sachent exactement ce que ce terme sous-entend. Il faut bien leur expliquer que si ce terme concerne uniquement l’abord chirurgical, la taille de la cicatrice et l’épargne musculaire, il n’y a vraiment pas d’indications à pratiquer cet abord mini-invasif ; en revanche, il faut bien entendu proposer aux patients ce type de chirurgie si les objectifs sont des soins peropératoires optimisés, un protocole d’épargne sanguine, un contrôle de la douleur et la verticalisation précoce, permettant au patient de retourner plus rapidement à son domicile. Concernant la voie d’abord et le choix des implants, de nombreuses solutions existent. Les voies d’abord postérieures ou latérales sont les plus anciennes, mais ces 20 dernières années on a assisté à un développement important de la voie antérieure dont l’avantage serait une récupération plus simple avec moins de luxation et une cicatrice plus esthétique ; les études récentes ne retrouvent pas cet avantage fonctionnel. Chaque voie d’abord a ses avantages et ses inconvénients qui lui sont propres, et il est fortement recommandé au patient d’accepter que le choix de l’abord soit fait par le chirurgien en fonction de son expérience. Quel que soit le type de voie d’abord, il est toujours possible de réaliser une chirurgie dite mini-invasive. En ce qui concerne le choix des implants, il est intéressant de disposer de plusieurs types de prothèses qui se distinguent en fonction de leur couple de frottement : chez des patients les plus jeunes, des couples en céramique qui limitent l’usure à long terme ; pour les coxarthroses des sujets âgés, des couples ayant une double mobilité pour prévenir la luxation.
Le premier lever se fait le jour même ou le deuxième jour suivant l’état général du patient. Le passage dans un centre de rééducation qui était la règle autrefois ne l’est plus actuellement ; la rééducation est effectuée avec un kinésithérapeute au domicile ou à son cabinet. Un autre type de rééducation, apparu récemment, est la récupération rapide après chirurgie encore appelée « récupération améliorée après chirurgie » (à distinguer de la chirurgie ambulatoire, qui est peu fréquente pour la prothèse de la hanche). Ce type de rééducation a pour but d’améliorer en préopératoire l’état médical du patient et sa condition physique, en optimisant la prise en charge anesthésique et l’analgésie postopératoire pour permettre aux patients de rentrer rapidement chez eux à la 48e heure ou au troisième jour.
La prévention des thromboses veineuses est assurée par la prise d’anticoagulant ; les bas de contention ne sont pas une obligation si l’anticoagulation est possible. La durée de l’anticoagulation est d’environ 1 mois, un peu plus pour certains patients à risque où l’anticoagulation peut aller jusqu’au 45e jour. Le risque de luxation a été diminué par l’amélioration des techniques chirurgicales, néanmoins une luxation peut survenir en postopératoire ; elle se réduit le plus souvent sans intervention chirurgicale mais au prix d’une nouvelle anesthésie ; lorsque celle-ci récidive se discute l’utilisation d’un implant spécifique comme les cotyles à double mobilité ou rétentifs.
L’inégalité des membres inférieurs est une des préoccupations du patient ; il incombe au chirurgien de vérifier la longueur des membres avant l’intervention chirurgicale et de planifier son intervention pour limiter ce risque. Le contrôle postopératoire de ce paramètre est difficile, voire impossible, car il existe de nombreux artifices de mesure en postopératoire. Il faut savoir qu’il existe une inégalité qu’on appelle fonctionnelle, liée à l’insuffisance musculaire et qui disparaît au cours de la première année ; il convient donc de rassurer le patient sur la perception d’une inégalité, ce qui est le phénomène le plus fréquent par rapport à une vraie inégalité.
La fracture du col du fémur du sujet âgé est une pathologie fréquente, avec un pronostic redoutable ; la mortalité et le risque de perte d’autonomie sont élevés dans la première année. En 2015, environ 50 000 fractures du col du fémur sont survenues en France, avec une incidence de 50 fractures pour 100 000 habitants et une augmentation de la fréquence d’environ 10 % en 20 ans. Le coût lié à cette pathologie est estimé à environ 1 milliard d’euros par an ; le pronostic est sombre, avec une mortalité à 1 an de pratiquement 25 %, celle-ci étant liée directement à l’âge et augmentant considérablement après 80 ans. La prise en charge chirurgicale idéale de la fracture du col du fémur du patient âgé est difficile à définir. Plusieurs études ont montré qu’une prise en charge précoce, dans les 48 premières heures, est souhaitable. Mais beaucoup de patients ont une pathologie associée instable telle qu’une infection pulmonaire, une insuffisance cardiaque, une arythmie, et donc plusieurs raisons qui peuvent expliquer un retard à la prise en charge chirurgicale en raison d’un bilan préopératoire ou d’examens complémentaires demandés par l’anesthésiste. Certains patients sont sous anticoagulant avant l’intervention chirurgicale, et leur arrêt peut demander un délai de 3 à 5 jours. Une prise en charge multidisciplinaire allant du service des urgences jusqu’à la rééducation permet d’améliorer le pronostic ; la prise en charge postopératoire, voire peropératoire, dans une unité d’orthogériatrie intégrée, permet de mieux réguler le parcours de soins du patient. Dans la plupart des cas, une prothèse totale de la hanche est posée et, pour ces patients à haut risque de luxation, certains implants tels que les prothèses dites à double mobilité sont fréquemment utilisées. Pour le patient jeune, à l’inverse, le choix de la technique opératoire est habituellement une ostéosynthèse qui dépend de la stabilité du foyer (clou gamma, vis dynamique ou vissage simple) ; la prothèse n’est donc indiquée qu’en cas d’échec de l’ostéosynthèse, échec qui peut être relativement fréquent en raison des risques d’ostéonécrose liés au déplacement de la fracture.
La coxarthrose dite primitive est l’indication principale des prothèses totales de la hanche en dehors de la traumatologie ; chez les patients plus jeunes, les indications sont les nécroses de hanche (environ 10 %), les anomalies congénitales (7 à 8 %) et la polyarthrite rhumatoïde (5 %). Il est utile de préciser au patient les résultats attendus et les risques chirurgicaux. Compte tenu des bons résultats des prothèses totales et de la maîtrise actuelle de la technique opératoire, la pose d’une prothèse est proposée non seulement aux patients ayant des comorbidités mais aussi aux patients les plus jeunes. La plupart des patients ont déjà, avant la consultation, une idée de ce qu’est une prothèse, soit en raison d’une histoire familiale, soit par la recherche de données sur Internet pour les plus jeunes. La consultation initiale permet de délivrer des explications sur les résultats attendus, sur le déroulement de l’intervention mais aussi sur les complications possibles. La quantité d’information reçue par le patient est souvent importante et difficilement assimilée en une seule fois. Il peut être souhaitable de revoir le patient une ou deux fois avant l’intervention chirurgicale pour lui expliquer son déroulement. Une des interrogations des patients est la qualité de l’amélioration qu’ils peuvent espérer. Il faut leur préciser que l’intervention chirurgicale habituellement supprime la majorité des douleurs et redonne une certaine mobilité ; elle permet aussi à la plupart des patients de reprendre leur activité professionnelle, voire pour certains de reprendre une activité sportive. Mais il faut les prévenir que ce n’est pas exactement une hanche normale et que certaines complications sont possibles.
L’abord mini-invasif, ou mini-abord, est souvent demandé par les patients sans qu’ils sachent exactement ce que ce terme sous-entend. Il faut bien leur expliquer que si ce terme concerne uniquement l’abord chirurgical, la taille de la cicatrice et l’épargne musculaire, il n’y a vraiment pas d’indications à pratiquer cet abord mini-invasif ; en revanche, il faut bien entendu proposer aux patients ce type de chirurgie si les objectifs sont des soins peropératoires optimisés, un protocole d’épargne sanguine, un contrôle de la douleur et la verticalisation précoce, permettant au patient de retourner plus rapidement à son domicile. Concernant la voie d’abord et le choix des implants, de nombreuses solutions existent. Les voies d’abord postérieures ou latérales sont les plus anciennes, mais ces 20 dernières années on a assisté à un développement important de la voie antérieure dont l’avantage serait une récupération plus simple avec moins de luxation et une cicatrice plus esthétique ; les études récentes ne retrouvent pas cet avantage fonctionnel. Chaque voie d’abord a ses avantages et ses inconvénients qui lui sont propres, et il est fortement recommandé au patient d’accepter que le choix de l’abord soit fait par le chirurgien en fonction de son expérience. Quel que soit le type de voie d’abord, il est toujours possible de réaliser une chirurgie dite mini-invasive. En ce qui concerne le choix des implants, il est intéressant de disposer de plusieurs types de prothèses qui se distinguent en fonction de leur couple de frottement : chez des patients les plus jeunes, des couples en céramique qui limitent l’usure à long terme ; pour les coxarthroses des sujets âgés, des couples ayant une double mobilité pour prévenir la luxation.
Le premier lever se fait le jour même ou le deuxième jour suivant l’état général du patient. Le passage dans un centre de rééducation qui était la règle autrefois ne l’est plus actuellement ; la rééducation est effectuée avec un kinésithérapeute au domicile ou à son cabinet. Un autre type de rééducation, apparu récemment, est la récupération rapide après chirurgie encore appelée « récupération améliorée après chirurgie » (à distinguer de la chirurgie ambulatoire, qui est peu fréquente pour la prothèse de la hanche). Ce type de rééducation a pour but d’améliorer en préopératoire l’état médical du patient et sa condition physique, en optimisant la prise en charge anesthésique et l’analgésie postopératoire pour permettre aux patients de rentrer rapidement chez eux à la 48e heure ou au troisième jour.
La prévention des thromboses veineuses est assurée par la prise d’anticoagulant ; les bas de contention ne sont pas une obligation si l’anticoagulation est possible. La durée de l’anticoagulation est d’environ 1 mois, un peu plus pour certains patients à risque où l’anticoagulation peut aller jusqu’au 45e jour. Le risque de luxation a été diminué par l’amélioration des techniques chirurgicales, néanmoins une luxation peut survenir en postopératoire ; elle se réduit le plus souvent sans intervention chirurgicale mais au prix d’une nouvelle anesthésie ; lorsque celle-ci récidive se discute l’utilisation d’un implant spécifique comme les cotyles à double mobilité ou rétentifs.
L’inégalité des membres inférieurs est une des préoccupations du patient ; il incombe au chirurgien de vérifier la longueur des membres avant l’intervention chirurgicale et de planifier son intervention pour limiter ce risque. Le contrôle postopératoire de ce paramètre est difficile, voire impossible, car il existe de nombreux artifices de mesure en postopératoire. Il faut savoir qu’il existe une inégalité qu’on appelle fonctionnelle, liée à l’insuffisance musculaire et qui disparaît au cours de la première année ; il convient donc de rassurer le patient sur la perception d’une inégalité, ce qui est le phénomène le plus fréquent par rapport à une vraie inégalité.
