Surveillance à long terme d’une prothèse de hanche

L’arthroplastie totale de la hanche est un traitement efficace de la coxarthrose, mais les registres nationaux indiquent que 10 % des implants nécessitent par la suite une reprise chirurgicale, ce nombre passant à 30 % pour les patients opérés avant 50 ans.¹ À court terme, les reprises chirurgicales sont effectuées pour luxation, infection ou échec mécanique ; à long terme, les reprises sont principalement effectuées en raison de la prothèse ou de son descellement mécanique qui ne sont pas toujours symptomatiques.¹ Malgré le nombre élevé d’arthroplasties totales de la hanche pratiquées dans le monde, il n’y a pas de consensus concernant la surveillance des implants en postopératoire.² Il est cependant essentiel d’effectuer un suivi clinique et radiologique approprié des arthroplasties pour identifier une prothèse défaillante – même de manière asymptomatique – et préparer une chirurgie de reprise, réduisant ainsi le risque de complications ou la complexité de la chirurgie.³ Cependant, on ne sait pas s’il est possible de démontrer que la surveillance de la prothèse améliore les résultats pour le patient ou réduit les coûts liés à la reprise chirurgicale.³

Une enquête auprès des membres de la Hip Society a été réalisée aux États-Unis pour déterminer la fréquence des visites de suivi après la pose d’une prothèse totale de la hanche.² Le délai moyen avant la première visite de suivi était de 4,9 semaines, et 63 % des patients étaient vus 6 semaines après la chirurgie : 90 % des répondants ont vu les patients 1 an après la mise en place de la prothèse ; les visites de suivi après la première année étaient plus variables. Nous recommandons pour le suivi à long terme un contrôle radioclinique tous les 3 à 5 ans, en fonction du type de prothèse, afin de dépister une complication. Bien entendu, le patient est invité à reconsulter plus tôt en cas de problème. Dans tous les cas, un bilan radiographique doit être réalisé pour chaque consultation, avec des radiographies en charge (bassin de face et faux profil de Lequesne).

L’objectif de la surveillance à long terme est de déterminer et, si possible, d’anticiper les complications. La Hip Society a listé 19 complications pouvant survenir après une prothèse totale de la hanche.⁴ Parmi ces risques à long terme, il faut retenir : les infections sur prothèse (infections tardives et infections secondaires), l’usure des surfaces articulaires, l’ostéolyse, le descellement aseptique de la prothèse, les démontages et les fractures d’implant, l’instabilité, la formation d’ossifications périprothétiques et les fractures périprothétiques.

En cas de douleur, il faut toujours envisager une infection de la prothèse. Il est difficile de déterminer la fréquence des infections sur prothèse, mais le taux de 1 % est généralement admis (comprenant les infections aiguës et tardives). À long terme, deux types d’infection peuvent être diagnostiquées : les infections tardives et les infections secondaires. Les infections tardives sont des infections à très bas bruit, à germes peu agressifs, évoluant pendant plusieurs années. Elles deviennent symptomatiques à l’occasion d’une déficience générale du patient. Les infections secondaires prennent une forme plus aiguë, alors que la prothèse fonctionnait parfaitement bien, à la suite d’une infection locale (infection urinaire, cutanée, pulmonaire, etc.) et une translocation du germe sur la prothèse.
Les facteurs de risque d’infection sont le diabète, une diminution de l’immunité (cancer, corticostéroïdes, etc.) et le surpoids.
En cas de suspicion d’infection sur prothèse, il est indispensable d’adresser rapidement le patient au chirurgien et de ne surtout pas mettre en route une antibiothérapie qui décapiterait les symptômes et la documentation bactériologique (ponction de hanche). En effet, en plus d’une antibiothérapie prolongée adaptée au germe trouvé, le traitement des infections tardives passe toujours par un changement de la prothèse car, aux stades tardifs, le biofilm formé sur la prothèse empêche la diffusion des antibiotiques et leur efficacité.⁵ Ce changement peut être effectué en un temps ou en deux temps avec un intervalle libre (de quelques semaines à plusieurs mois) entre les deux interventions. Le choix de la stratégie chirurgicale dépend du type de germe, des antécédents du patient, de la durée d’évolution de l’infection et de l’importance des destructions osseuses. En cas d’infections aiguës secondaires, l’implant peut parfois être conservé ; le traitement chirurgical de première intention peut être un débridement et lavage. En cas d’échec, il faut envisager un changement de la prothèse.⁵

La durée de vie moyenne généralement admise d’une prothèse de hanche est de 10 à 15 ans. Cependant, plusieurs facteurs vont moduler la survie des implants : le couple de frottement, l’activité du patient, la survenue d’un traumatisme ou d’une infection, etc. En effet, les couples de frottements alumine-alumine ont un taux d’usure nul à l’échelle humaine, alors que les couples de frottement impliquant le polyéthylène entraînent une usure. Une revue systématique de la littérature portant sur 140 articles et sur les registres australien et finlandais de prothèses a rapporté un taux de survie sur 25 ans des arthroplasties de la hanche provenant de séries de cas de 77,6 % (intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 76,0-79,2) et de 57,9 % pour les registres de prothèse (IC 95 % : 57,1-58,7).⁶
Le descellement aseptique d’une prothèse est une complication invalidante qui peut toucher les patients 10 à 20 ans après la pose. C’est actuellement la cause la plus fréquente de douleurs après implantation d’une prothèse totale et c’est la cause de 63 % des reprises au Royaume-Uni. Il s’agit d’une perte du contact intime os-implant, en l’absence d’infection. Dans les formes avancées de descellement, les implants se mobilisent et peuvent migrer (fig. 1). Plusieurs facteurs peuvent entraîner un descellement aseptique : une fixation initiale inadéquate, une perte de fixation mécanique dans le temps (par micro-mobilité) ou une perte de fixation biologique provoquée par une ostéolyse induite par des particules d’usure autour de l’implant (fig. 2 et 3).⁷ En effet, les débris d’usure microscopiques, principalement générés à partir de la surface articulaire de la prothèse, entraînent une destruction des tissus périprothétiques (ostéolyse). Il s’agit d’une « réponse biologique » entraînant un recrutement accru des ostéoclastes et une activité localisée à l’interface os-implant, conduisant à une ostéolyse.⁷ Ce sont les particules plus petites de polyméthylméthacrylate (PMMA) et de polyéthylène (< 20 μm qui entraînent une réponse cytokine inflammatoire significativement plus importante.⁷ L’utilisation de céramiques et polyéthylène hautement réticulé est prometteuse pour réduire considérablement la production de particules d’usure.
De multiples facteurs sont impliqués dans la survenue d’une ostéolyse. Ceux-ci peuvent être divisés en facteurs liés au patient, à la chirurgie et à la prothèse. Parmi les facteurs impliqués, il faut noter : la forme du fémur proximal, la cause de la coxopathie (ostéonécrose, arthrose post-traumatique ou arthropathie inflammatoire), l’activité importante du patient (majorant l’usure), le couple de frottement (polyéthylène), le dessin de la prothèse et les modalités de cimentage de l’implant.
Lorsque la douleur et l'invalidité dues au descellement deviennent invalidantes, il faut envisager une chirurgie de reprise uni- ou bipolaire en fonction de l’importance du descellement. En cas d’ostéolyse importante, une greffe osseuse ou l’utilisation de prothèses spécifiques peut être nécessaire. Bien entendu, des prélèvements bactériologiques peropératoires doivent être effectués pour confirmer le caractère aseptique du descellement.

Les prothèses totales de la hanche modernes sont un assemblage de plusieurs pièces dont certaines sont emboîtées les unes dans les autres. Certaines prothèses peuvent également être modulaires : soit au niveau du cotyle (insert en alumine ou en polyéthylène placé au sein d’un cotyle métallique), soit au niveau de la tige (cols modulaires plus ou moins longs ou angulés, têtes fémorales de différents diamètres). Les prothèses modulaires ont grandement aidé la chirurgie prothétique car elles permettent de corriger les déformations anatomiques et les insuffisances de tension musculaire. De plus, le chirurgien peut facilement remplacer les composants lors des reprises chirurgicales. Cependant, la modularité expose au risque de démontage.
Parmi les démontages, il faut citer le désencliquetage du noyau en alumine ou en polyéthylène qui se trouve donc luxé dans l’articulation et le démontage des cols modulaires ou de la tête prothétique. Ces complications sont rares et surviennent généralement précocement ; mais elles peuvent théoriquement survenir tout au long de la vie de la prothèse. Ces complications sont souvent secondaires à une erreur technique lors du montage de la prothèse. Elles nécessitent une reprise et un changement d’une partie des implants.
Les fractures d’implants sont très pénibles pour les patients et conduisent à des reprises techniquement difficiles.⁸ Elles sont souvent jugées inacceptables par les patients et entraînent des demandes de réparation ultérieures. Tous les composants d’une prothèse peuvent se briser : les parties métalliques, en céramique, et même les parties en polyéthylène. L’incidence des fractures d’implant après prothèse totale de la hanche est de 304 fractures pour 100 000 implants.⁸ En outre, un patient sur 323 doit subir une chirurgie de révision en raison d’une fracture d’implant après une prothèse totale de hanche au cours de sa vie.⁸ L’évaluation cumulative de toutes les études cliniques conduit à un taux de fracture moyen de tous les composants de l’arthroplastie (tige, cotyle ou tête) de 0,43 % (IC à 95 % : 0,40-0,47) au cours de la vie du patient.⁸ Une fracture d’implant nécessite généralement un changement complet de la prothèse.

Le taux de luxation des prothèses totales de la hanche peut varier de 0,2 à 10 %, avec 2 % des patients qui se luxent moins d’un an après l’opération. Dans environ un tiers des cas, il s’agit de luxations récurrentes.⁴ Les facteurs de risque sont multifactoriels, ils dépendent du patient, de la chirurgie et de l’implant. En effet, les troubles cognitifs, l’intoxication alcoolique chronique ou la sarcopénie augmentent le risque de luxation. Une malposition des implants ou l’utilisation de prothèses à petite tête et l’usure cotyloïdienne peuvent également favoriser ce risque.
En cas de luxations récidivantes, il faut vérifier l’absence de malposition des implants. Lors de la reprise chirurgicale, il est conseillé de changer le cotyle pour un cotyle à double mobilité ou un cotyle rétentif, c’est-à-dire un dispositif limitant le risque de luxation. S’il existe une malposition de la tige, cette dernière doit également être changée, et la nouvelle tige doit être positionnée correctement.

Les ossifications hétérotopiques sont des formations anormales d’os lamellaire dans les tissus mous extra-squelettiques. Les taux d’ossifications hétérotopiques après une prothèse totale de hanche varient entre 0,6 et 90 % selon les séries.⁹ Elles surviennent plus fréquemment après la pose d’une prothèse pour coxarthrose hypertrophique, spondylarthrite ankylosante, maladie de Paget, arthrose post-traumatique, ostéonécrose, polyarthrite rhumatoïde et désarthrodèse-prothèse.⁹
Les ossifications hétérotopiques résultent souvent d’une lésion du muscle grand fessier, l’un des muscles abducteurs de la hanche. Il s’agit d’une complication assez fréquente mais ne perturbant généralement pas le fonctionnement de la prothèse. Dans les formes les plus évoluées, elles peuvent entraîner des douleurs et une raideur de l’articulation.⁹
La prévention primaire se fait par la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le traitement des ossifications hétérotopiques établies comprend la kinésithérapie, au cours de la phase de maturation. L’exérèse chirurgicale des lésions peut être envisagée pour traiter la douleur et la raideur, mais elle est rarement nécessaire.

Au décours d’une chute ou lors d’un traumatisme à haute énergie, une fracture périprothétique peut survenir, avec une fréquence évaluée à 1,1 %.¹⁰ Elles sont favorisées par une fragilité osseuse sous-jacente.
Le traitement des fractures périprothétiques du fémur dépend du trait de fracture (fig. 4). Les fractures du grand trochanter ne nécessitent généralement pas de reprise chirurgicale ; un traitement fonctionnel est possible. Les fractures non descellantes sous la queue de la prothèse sont traitées par réduction et ostéosynthèse avec un appui différé de 3 mois. Les fractures descellantes nécessitent un changement de la prothèse avec mise en place d’une tige longue et généralement changement du cotyle pour un dispositif réduisant le risque de luxation.

La mise en place d’une prothèse totale de la hanche nécessite une surveillance prolongée des patients. De nombreuses complications peuvent survenir à moyen et long terme. Une surveillance clinique et radiographique permet de dépister les principales causes de reprise : l’infection tardive, l’usure et/ou le descellement mécanique qui ne sont pas toujours symptomatiques, et les luxations récidivantes. D’autres complications plus rares peuvent survenir, comme les fractures d’implant. Les évolutions technologiques dans la fabrication des implants modifient les pratiques. Elles permettent de diminuer certains risques mais peuvent également engendrer d’autres risques qui, eux-mêmes, doivent être contrôlés, rapportés et traités.