Le suivi d’une arthroplastie totale de la hanche doit être adapté au patient et au type de prothèse mise en place. L’objectif est de dépister la survenue d’une complication et d’évaluer le résultat fonctionnel (v.tableau ).
La gestion postopératoire immédiate doit éliminer les complications cutanées et hémorragiques précoces et permet le contrôle de la douleur. Le patient est ensuite autorisé à sortir, pour retourner à son domicile (le plus souvent) ou aller dans un centre de rééducation (en cas d’isolement social, de difficultés d’adaptation fonctionnelle ou de comorbidités).
Le patient est généralement revu à 3 mois, voire à 6 mois en fonction des habitudes du chirurgien. Si les suites immédiates ont été difficiles, une consultation précoce à 6 semaines peut être nécessaire. Le patient est généralement ensuite revu 1 an après, puis tous les 3 à 5 ans.
La gestion postopératoire immédiate doit éliminer les complications cutanées et hémorragiques précoces et permet le contrôle de la douleur. Le patient est ensuite autorisé à sortir, pour retourner à son domicile (le plus souvent) ou aller dans un centre de rééducation (en cas d’isolement social, de difficultés d’adaptation fonctionnelle ou de comorbidités).
Le patient est généralement revu à 3 mois, voire à 6 mois en fonction des habitudes du chirurgien. Si les suites immédiates ont été difficiles, une consultation précoce à 6 semaines peut être nécessaire. Le patient est généralement ensuite revu 1 an après, puis tous les 3 à 5 ans.
Surveillance de la survenue de complications
Complications vasculaires et hématomes postopératoires
Un hématome secondaire peut survenir à distance lors de la période de rééducation et surtout au cours des trois premiers mois.2 Il se manifeste par un défaut de cicatrisation, par un écoulement sérosanglant, un hématome palpable en regard de la cicatrice ou par un déficit neurologique secondaire à une compression nerveuse. Une reprise chirurgicale est parfois nécessaire pour évacuer l’hématome.
La surveillance des pouls distaux permet de dépister un pseudo-anévrisme ou une thrombose secondaire à des lésions vasculaires passées inaperçues en peropératoire.
La surveillance des pouls distaux permet de dépister un pseudo-anévrisme ou une thrombose secondaire à des lésions vasculaires passées inaperçues en peropératoire.
Complications infectieuses
Avec un taux allant de 0,4 à 1,5 % dans la littérature scientifique, le risque d’infection doit toujours être rappelé au patient. L’infection se manifeste le plus souvent par un défaut de cicatrisation, la survenue d’un écoulement, purulent ou non, d’une désunion cicatricielle secondaire ou par l’apparition d’une fistule cutanée. Une fièvre inexpliquée ou un syndrome inflammatoire doivent également faire suspecter ce diagnostic.
L’apparition, après un intervalle libre, d’une douleur ou d’une régression dans les capacités fonctionnelles du patient doivent également faire prescrire un bilan biologique dont la négativité n’élimine pas le diagnostic.
Si une infection est suspectée, le patient doit être adressé au spécialiste qui détermine l’intérêt de réaliser des examens plus approfondis (scintigraphie osseuse ou ponction à visée bactériologique).
La prescription d’une antibiothérapie doit rester une affaire de spécialiste car celle-ci peut venir retarder une éventuelle prise en charge chirurgicale en venant négativer les résultats bactériologiques peropératoires.
L’apparition, après un intervalle libre, d’une douleur ou d’une régression dans les capacités fonctionnelles du patient doivent également faire prescrire un bilan biologique dont la négativité n’élimine pas le diagnostic.
Si une infection est suspectée, le patient doit être adressé au spécialiste qui détermine l’intérêt de réaliser des examens plus approfondis (scintigraphie osseuse ou ponction à visée bactériologique).
La prescription d’une antibiothérapie doit rester une affaire de spécialiste car celle-ci peut venir retarder une éventuelle prise en charge chirurgicale en venant négativer les résultats bactériologiques peropératoires.
Complications neurologiques
La recherche de complications neurologiques doit être systématique au cours de la première année car leur diagnostic peut passer initialement inaperçu du fait de la douleur et du caractère initialement progressif de l’autonomisation du patient.
Ces complications sont surtout représentées par une atteinte du nerf sciatique dans les voies d’abord postérieures et par un déficit sensitif au niveau du territoire du nerf cutané latéral de la cuisse dans les voies d’abord antérieures.
Ces complications sont surtout représentées par une atteinte du nerf sciatique dans les voies d’abord postérieures et par un déficit sensitif au niveau du territoire du nerf cutané latéral de la cuisse dans les voies d’abord antérieures.
Complications thromboemboliques
La prescription d’une anticoagulation préventive les 35 premiers jours est systématique, plus ou moins associée au port d’une contention mécanique. Les voyages en avion sont généralement contre-indiqués pour une durée de 6 semaines. La recherche des signes de phlébite est obligatoire lors de l’ensemble des consultations de contrôle des 6 premiers mois.
Complications mécaniques
En cas de traumatisme suivi d’une perte fonctionnelle, et en l’absence de luxation ou d’une fracture périprothétique, la casse du matériel prothétique doit être recherchée par la radiographie et nécessite un avis spécialisé en vue d’une éventuelle reprise chirurgicale.
Un conflit entre la prothèse et le muscle psoas peut se produire. La cupule acétabulaire, généralement surdimensionnée, vient en conflit lors de la flexion de la hanche avec le tendon du psoas et génère un psoïtis (douleur à la flexion contrariée de hanche). Il doit amener à adresser le patient au chirurgien pour discuter l’éventualité d’une infiltration ou d’un geste chirurgical (de la ténotomie du psoas à la reprise chirurgicale).
D’autres tendinopathies peuvent être trouvées, notamment au niveau du moyen fessier (douleur en abduction contrariée de la hanche) dans les suites d’une kinésithérapie trop intensive ou mal faite. Pouvant durer plus d’un an, leur prévention est primordiale.
Si des études ont montré la non-infériorité, voire la supériorité, de l’auto-rééducation par la marche simple après une éducation thérapeutique satisfaisante par rapport à une prise en charge de rééducation classique,3 une kinésithérapie brève peut être bénéfique les premières semaines afin de permettre au patient de récupérer les amplitudes articulaires, le tonus musculaire, voire pour l’habituer à se déplacer dans son environnement naturel.
Un conflit entre la prothèse et le muscle psoas peut se produire. La cupule acétabulaire, généralement surdimensionnée, vient en conflit lors de la flexion de la hanche avec le tendon du psoas et génère un psoïtis (douleur à la flexion contrariée de hanche). Il doit amener à adresser le patient au chirurgien pour discuter l’éventualité d’une infiltration ou d’un geste chirurgical (de la ténotomie du psoas à la reprise chirurgicale).
D’autres tendinopathies peuvent être trouvées, notamment au niveau du moyen fessier (douleur en abduction contrariée de la hanche) dans les suites d’une kinésithérapie trop intensive ou mal faite. Pouvant durer plus d’un an, leur prévention est primordiale.
Si des études ont montré la non-infériorité, voire la supériorité, de l’auto-rééducation par la marche simple après une éducation thérapeutique satisfaisante par rapport à une prise en charge de rééducation classique,3 une kinésithérapie brève peut être bénéfique les premières semaines afin de permettre au patient de récupérer les amplitudes articulaires, le tonus musculaire, voire pour l’habituer à se déplacer dans son environnement naturel.
Adaptation fonctionnelle et reprise des activités quotidiennes
Hygiène de vie et éducation thérapeutique
L’ensemble des mesures hygiénodiététiques recommandées en préopératoire doivent être maintenues après l’intervention, notamment la lutte contre la surcharge pondérale, qui reste un facteur déterminant dans la survie à long terme de la prothèse.
Le sevrage tabagique est indispensable dans les 6 semaines qui suivent la chirurgie, à la fois pour la cicatrisation et pour diminuer le risque infectieux. De même, il est primordial de recommander une consommation modérée d’alcool afin de prévenir le risque de chute ou d’accident.
L’éducation à la prévention des luxations (éviter les mouvements à risque, utilisation d’un rehausseur) doit être poursuivie tout au long de la vie, et surtout lors des trois premiers mois suivant la chirurgie (60 % durant cette période contre 25 % au-delà de la première année).4
Enfin, la prévention des complications infectieuses passe par la nécessité de prévenir tout risque de survenue de foyer infectieux à distance (urinaire, dentaire, otorhinolaryngé ou cutané) et une consultation rapide en cas de fièvre prolongée.
Le sevrage tabagique est indispensable dans les 6 semaines qui suivent la chirurgie, à la fois pour la cicatrisation et pour diminuer le risque infectieux. De même, il est primordial de recommander une consommation modérée d’alcool afin de prévenir le risque de chute ou d’accident.
L’éducation à la prévention des luxations (éviter les mouvements à risque, utilisation d’un rehausseur) doit être poursuivie tout au long de la vie, et surtout lors des trois premiers mois suivant la chirurgie (60 % durant cette période contre 25 % au-delà de la première année).4
Enfin, la prévention des complications infectieuses passe par la nécessité de prévenir tout risque de survenue de foyer infectieux à distance (urinaire, dentaire, otorhinolaryngé ou cutané) et une consultation rapide en cas de fièvre prolongée.
Récupération fonctionnelle et reprise des activités de la vie quotidienne
Le caractère douloureux du patient doit être pris en compte tout au long de la convalescence car il s’agit d’un des éléments principaux pouvant venir altérer la qualité de la rééducation. L’amélioration de la marche doit être régulière et contrôlée à chaque consultation.
La reprise de la conduite est généralement autorisée à partir de 4 semaines et celle des activités sportives à partir de 6 à 8 semaines, en fonction du patient et du type de sport pratiqué. Aucune activité ne doit être contre-indiquée au-delà de 3 mois.
Un arrêt de travail de 3 mois est généralement prescrit et, si le travail n’a pas pu être repris après ce délai, une cause sous-jacente doit être recherchée.
La reprise de la conduite est généralement autorisée à partir de 4 semaines et celle des activités sportives à partir de 6 à 8 semaines, en fonction du patient et du type de sport pratiqué. Aucune activité ne doit être contre-indiquée au-delà de 3 mois.
Un arrêt de travail de 3 mois est généralement prescrit et, si le travail n’a pas pu être repris après ce délai, une cause sous-jacente doit être recherchée.
Références
1. Nachbur B, Meyer RP, Verkkala K, Zurcher R. The mechanisms of severe arterial injury in surgery of the hip joint. Clin Orthop Relat Res 1979;141:122-33.
2. Agaba P, Kildow BJ, Dhotar H, Seyler TM, Bolognesi M. Comparison of postoperative complications after total hip arthroplasty among patients receiving aspirin, enoxaparin, warfarin, and factor Xa inhibitors. J Orthop 2017;14:537-43.
3. Siggeirsdottir K, Olafsson O, Jonsson H, Iwarsson S, Gudnason V, Jonsson BY. Short hospital stay augmented with education and home-based rehabilitation improves function and quality of life after hip replacement: randomized study of 50 patients with 6 months of follow-up. Acta Orthop 2005;76:555-62.
4. Woo RYG, Morrey BF. Dislocation after total hip arthroplasty, J Bone Joint Surg 1982;64:1295-306.
2. Agaba P, Kildow BJ, Dhotar H, Seyler TM, Bolognesi M. Comparison of postoperative complications after total hip arthroplasty among patients receiving aspirin, enoxaparin, warfarin, and factor Xa inhibitors. J Orthop 2017;14:537-43.
3. Siggeirsdottir K, Olafsson O, Jonsson H, Iwarsson S, Gudnason V, Jonsson BY. Short hospital stay augmented with education and home-based rehabilitation improves function and quality of life after hip replacement: randomized study of 50 patients with 6 months of follow-up. Acta Orthop 2005;76:555-62.
4. Woo RYG, Morrey BF. Dislocation after total hip arthroplasty, J Bone Joint Surg 1982;64:1295-306.
