En France, environ 4 500 plaies de la main sont dénombrées chaque jour.
La qualité du bilan lésionnel initial permet d’orienter au mieux le patient en évaluant le délai de prise en charge (urgence immédiate, vitale ou fonctionnelle, différée ou inexistante) et le lieu, c’est-à-dire la structure la plus adaptée aux soins (centre SOS mains, service de chirurgie de la main, cabinet de ville ou urgences).1 Il est donc nécessaire de hiérarchiser les indications pour savoir quand, où et à qui adresser les patients.2
La qualité du bilan lésionnel initial permet d’orienter au mieux le patient en évaluant le délai de prise en charge (urgence immédiate, vitale ou fonctionnelle, différée ou inexistante) et le lieu, c’est-à-dire la structure la plus adaptée aux soins (centre SOS mains, service de chirurgie de la main, cabinet de ville ou urgences).1 Il est donc nécessaire de hiérarchiser les indications pour savoir quand, où et à qui adresser les patients.2
Savoir reconnaître les urgences extrêmes de la main
Il s’agit des urgences nécessitant une prise en charge indispensable en centre SOS mains. Ce sont les urgences pour lesquelles une équipe chirurgicale (chirurgien, anesthésiste-réanimateur, infirmier de bloc opératoire) est mobilisable en quelques minutes, de jour comme de nuit.3
Ces centres, au nombre de 60 sur le territoire français, assurent un maillage territorial, et regroupent des équipes spécialisées avec des chirurgiens de la main qualifiés en microchirurgie vasculaire et nerveuse, des anesthésistes et des unités de soins post-interventionnels dédiées.
Ces centres, au nombre de 60 sur le territoire français, assurent un maillage territorial, et regroupent des équipes spécialisées avec des chirurgiens de la main qualifiés en microchirurgie vasculaire et nerveuse, des anesthésistes et des unités de soins post-interventionnels dédiées.
Amputation, dévascularisation et blast
Le diagnostic d’amputation complète est simple (fig. 1 ). Il s’agit d’une urgence absolue lorsque le fragment est retrouvé, récupéré et bien conservé dans les règles (voir fig. 4 : fiche sur la conduite à tenir en cas d’amputation de l’article « Prévention des accidents de la main » page 144 ). Ce n’est plus une urgence immédiate lorsque le fragment est absent ou « non utilisable ». Cette indication de fragment « non utilisable » doit être posée exclusivement par un chirurgien de la main.4
En cas d’amputation en amont du tiers distal de l’avant-bras, le volume des masses musculaires doit impérativement faire orienter le patient dans un centre SOS mains avec une réanimation chirurgicale, car les syndromes de reperfusion sont fréquents et peuvent entraîner des défaillances multiviscérales nécessitant une transfusion, voire une dialyse.5
Les amputations partielles sont moins évidentes : il s’agit de plaies sans interruption de tous les tissus mais pouvant s’accompagner d’une dévascularisation d’aval (artérielle ou veineuse) [fig. 2 ].
En cas de défaut d’apport de sang oxygéné, il y a une coloration blanche par interruption des axes artériels. En cas de coloration bleue ou violacée, il s’agit d’une insuffisance sévère aiguë de retour veineux (effet garrot par œdème sur une bague ou une brûlure circulaire, par exemple) nécessitant d’éliminer le facteur compressif. En cas de coloration noire, il est souvent trop tard : c’est une nécrose, il s’agit d’une urgence différée afin de procéder à une régularisation, puis à une reconstruction si possible.
Le cas particulier du blast par explosion (pétard, mortier, balistique…) est à connaître en raison de la nécessité d’une prise en charge précoce : même si la dévascularisation n’est pas le tableau initial, elle peut advenir.6 Le souffle et ses conséquences provoquent des lésions traumatiques mécaniques immédiates macroscopiques puis secondaires microscopiques (atteinte intimale artérielle), la température extrême brûle les tissus et les composants chimiques aggravent la plaie (fig. 3 ).
En cas d’amputation en amont du tiers distal de l’avant-bras, le volume des masses musculaires doit impérativement faire orienter le patient dans un centre SOS mains avec une réanimation chirurgicale, car les syndromes de reperfusion sont fréquents et peuvent entraîner des défaillances multiviscérales nécessitant une transfusion, voire une dialyse.5
Les amputations partielles sont moins évidentes : il s’agit de plaies sans interruption de tous les tissus mais pouvant s’accompagner d’une dévascularisation d’aval (artérielle ou veineuse) [
En cas de défaut d’apport de sang oxygéné, il y a une coloration blanche par interruption des axes artériels. En cas de coloration bleue ou violacée, il s’agit d’une insuffisance sévère aiguë de retour veineux (effet garrot par œdème sur une bague ou une brûlure circulaire, par exemple) nécessitant d’éliminer le facteur compressif. En cas de coloration noire, il est souvent trop tard : c’est une nécrose, il s’agit d’une urgence différée afin de procéder à une régularisation, puis à une reconstruction si possible.
Le cas particulier du blast par explosion (pétard, mortier, balistique…) est à connaître en raison de la nécessité d’une prise en charge précoce : même si la dévascularisation n’est pas le tableau initial, elle peut advenir.6 Le souffle et ses conséquences provoquent des lésions traumatiques mécaniques immédiates macroscopiques puis secondaires microscopiques (atteinte intimale artérielle), la température extrême brûle les tissus et les composants chimiques aggravent la plaie (
Plaies hémorragiques
Les plaies vasculaires conduisant à des chocs hémorragiques sont exceptionnelles. Il s’agit le plus souvent de lésions survenant dans un contexte très spécifique : patient sous anticoagulation efficace et/ou plaies partielles de gros axe artériel (artères radiale, ulnaire, jusqu’à l’arcade palmaire superficielle).
On préfère un point de compression et un pansement compressif à un garrot.
En cas d’hémorragie, il est recommandé de :
On préfère un point de compression et un pansement compressif à un garrot.
En cas d’hémorragie, il est recommandé de :
- placer le patient en décubitus dorsal et salle de déchocage des urgences si possible, prise des constantes hémodynamiques, antalgiques adaptés ;
- ne pas poser de garrot ;
- laver abondamment à l’eau courante ou au sérum physiologique la zone de saignement pour éliminer les caillots superficiels consommateurs des facteurs hémostatiques ;
- surélever le membre au-dessus du niveau cardiaque ;
- mettre en place une première couche de compresses stériles sèches avec une bande de crêpe extensible en coton large sans serrer ;
- puis poser une deuxième bande plus serrée uniquement sur la zone et effectuer une compression manuelle sur la plaie surélevée pendant dix minutes ;
- après dix minutes, retirer la deuxième bande et vérifier l’absence de saignement à travers le pansement pendant une heure en laissant la surélévation en place, et sans toucher à la première couche de pansement.
Sepsis sévère : fasciite nécrosante
Une infection à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est potentiellement responsable de tableaux gravissimes engageant le pronostic vital ; elle est parfois aggravée par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de contexte d’immunodépression.7 Le plus souvent, la plaie initiale est bénigne et négligée, avec une large phlyctène hémorragique inaugurale. L’infection peut s’étendre en quelques heures par l’action combinée de la multiplication bactérienne et de sa toxine. L’excision de tous les tissus infectés est une urgence absolue, en parallèle de la prise en charge réanimatoire et de l’antibiothérapie intraveineuse.
Injection de liquide sous pression
L’utilisation d’injecteurs à haute pression (pistolet à peinture, eau par Kärcher, sable…) se fait, la plupart du temps, dans un contexte professionnel. Le retard de prise en charge est lié à la petite taille de la plaie initiale (punctiforme). Les dégâts sous-jacents peuvent être considérables : atteinte chimique, blast d’injection avec l’équivalent d’un syndrome de loge.8 La prise en charge au bloc opératoire doit être précoce, et reste malgré tout de mauvais pronostic pour la survie digitale (fig. 4 ).
Diagnostic lésionnel et pronostic fonctionnel
L’anatomie de la main est certes passionnante mais complexe. Il est important d’avoir des notions d’anatomie fonctionnelle afin de réaliser un bilan lésionnel en urgence.9 Toute détérioration (ou suspicion) d’une ou plusieurs de ces fonctions rend nécessaire une réparation chirurgicale au bloc opératoire par un chirurgien de la main. En l’absence de signes de gravité, l’intervention peut être différée de vingt-quatre à quarante-huit heures, sans perte de chance pour le patient, après la mise en place d’un pansement antiseptique sans colorant, et sans suturer la plaie.
Perte de fonction protectrice : atteinte de la peau ou des phanères
La peau de la main assure la couverture des organes nobles sous-jacents. Elle est sans pilosité et renforcée d’une aponévrose superficielle en paume de main, elle est fine et terminée par l’appareil unguéal au dos de la main. L’appareil unguéal (matrice, lit de l’ongle, tablette unguéale), bien au-delà de l’aspect esthétique, est un contre-appui nécessaire à la bonne fonction de la pulpe des doigts.
Il ne faut jamais se fier à la taille de la lésion cutanée, mais à deux données uniquement :
Il ne faut jamais se fier à la taille de la lésion cutanée, mais à deux données uniquement :
- la profondeur de la lésion : l’hypoderme (la graisse) est-il passé ? Si oui, il s’agit d’une plaie profonde, d’indication chirurgicale si des organes nobles sont présents sur le trajet (fig. 5) ;
- la perte de substance cutanée : les organes nobles sont-ils exposés ou à risque d’exposition ? Si oui, il s’agit d’une indication chirurgicale.
Perte de flexion des doigts : atteinte des tendons fléchisseurs et/ou de leur gaine
Une plaie palmaire est à risque d’atteinte partielle ou totale d’un tendon fléchisseur. Les tendons fléchisseurs circulent dans une gaine formée avec les différentes poulies.10 Une atteinte totale d’un tendon fléchisseur provoque une perte de flexion (fig. 6 ). En cas d’atteinte partielle, la flexion est partiellement conservée, mais le tendon est à risque de rupture secondaire, c’est pourquoi la prise en charge est chirurgicale. Par ailleurs, en cas d’ouverture de la gaine des fléchisseurs, il existe un risque d’infection, et un lavage chirurgical est nécessaire pour éviter un phlegmon.
Les plaies palmaires ne sont pas toujours en regard de la plaie tendineuse provoquée par l’accident, qui survient souvent en flexion des doigts.
Les plaies palmaires ne sont pas toujours en regard de la plaie tendineuse provoquée par l’accident, qui survient souvent en flexion des doigts.
Perte d’extension des doigts : atteinte de l’appareil extenseur
L’appareil extenseur a une anatomie complexe, il est situé à la face dorsale juste sous la peau.11 Il s’agit de plaies fréquentes ; une exploration sous anesthésie locale permet d’en apprécier la gravité. Cependant, si elle ne peut pas être effectuée dans de bonnes conditions ou si la plaie de l’extenseur est en regard d’une articulation, il faut envisager un passage au bloc opératoire (fig. 7).
Perte de mobilité par atteinte articulaire
Toute suspicion d’atteinte articulaire nécessite un lavage chirurgical pour éviter une infection secondaire (arthrite infectieuse) [fig. 8].
Trouble de la sensibilité : atteinte des pédicules neurologiques
La main est riche en innervation sensitive :
- en palmaire, le nerf médian et le nerf ulnaire, distribuant deux branches digitales sur chaque doigt, assurant la sensibilité cutanée ;
- en dorsal, le nerf radial, les rameaux sensitifs issus du nerf ulnaire et des pédicules palmaires assurant la sensibilité thermoalgique principalement.
Trouble de la vascularisation
La vascularisation est assurée par l’artère radiale ainsi que par l’artère ulnaire formant une arcade palmaire et distribuant deux artères collatérales digitales par doigt. Une plaie vasculaire peut s’accompagner d’un saignement, parfois en jet en cas d’atteinte artérielle. L’ischémie apparaît lorsque au moins deux artères digitales sont atteintes. Une réparation microchirurgicale est nécessaire au bloc opératoire.15
Complications infectieuses d’une plaie
Une plaie, explorée ou non, suturée ou non, présentant des signes infectieux, doit conduire à une prise en charge chirurgicale (parfois ambulatoire, souvent suivie d’une hospitalisation longue). Les signes de sepsis sont un écoulement, une douleur pulsatile et insomniante, une rougeur et une douleur, une lymphangite sous-cutanée et, exceptionnellement, une fièvre et des adénopathies sus-jacentes.
Corps étrangers
La présence d’un corps étranger doit être recherchée, une radiographie est systématique et un passage au bloc est le plus souvent nécessaire.16 Il peut s’agir d’un fragment de verre, visible parfois en radiographie (présence de silice), de corps étrangers végétaux, d’un fragment métallique…
Indication chirurgicale non évidente : conduite à tenir en cas de plaie de la main non déficitaire
Il s’agit du cas le plus fréquent : la plaie ne présente aucun critère de gravité et aucun déficit fonctionnel.
Il faut alors « explorer » cette plaie pour éliminer toute lésion incomplète d’un élément anatomique, car une rupture secondaire peut entraîner des séquelles catastrophiques pour le patient et une mise en cause médicolégale des médecins.17 En effet, les prises en charge chirurgicales secondaires sont plus longues, plus complexes et de plus mauvais pronostic que les réparations primaires.
Il faut donc déjouer les principaux pièges :
Il faut alors « explorer » cette plaie pour éliminer toute lésion incomplète d’un élément anatomique, car une rupture secondaire peut entraîner des séquelles catastrophiques pour le patient et une mise en cause médicolégale des médecins.17 En effet, les prises en charge chirurgicales secondaires sont plus longues, plus complexes et de plus mauvais pronostic que les réparations primaires.
Il faut donc déjouer les principaux pièges :
- ne pas établir la gravité d’une lésion par l’examen cutané seul : une plaie millimétrique par verre ou par une pointe en céramique peut faire des dégâts catastrophiques, alors qu’une large plaie superficielle par couteau en métal peut être totalement bénigne. Seule l’exploration permet de déterminer la gravité d’une plaie non déficitaire initialement ;
- être certain de l’exploration chirurgicale aux urgences ; en cas de doute, un passage au bloc est préférable. L’exploration des plaies de la main répond à des règles précises et rigoureuses (garrot, anesthésie, analgésie, asepsie, parage suffisant…) et à une technicité particulière de l’opérateur, qui doit avoir l’expérience nécessaire à la recherche des lésions les plus évidentes et de celles qui le sont moins ;
- toute plaie palmaire doit faire évoquer une lésion tendineuse de fléchisseurs ou vasculonerveuse ; toute plaie dorsale doit faire évoquer une lésion d’extenseur ou articulaire ;
- les plaies palmaires ne sont pas toujours en regard de la plaie tendineuse provoquée par l’accident ;
- retenir que, même en l’absence de déficit clinique, toute plaie de la main sans possibilité d’exploration fiable doit être prise en charge par un chirurgien de la main.18
Exploration soigneuse indispensable
Une plaie de la main n’est jamais anodine : en cas de doute ou d’incapacité à l’explorer dans les règles de l’art, il faut impérativement indiquer une exploration par un chirurgien de la main.
En effet, négliger une plaie en se fondant uniquement sur sa taille par exemple, sans connaître les implications et les séquelles qu’elle peut induire, expose les patients à des conséquences souvent gravissimes.
En effet, négliger une plaie en se fondant uniquement sur sa taille par exemple, sans connaître les implications et les séquelles qu’elle peut induire, expose les patients à des conséquences souvent gravissimes.
Références
1. Koch SL. Injuries of the hand. Q Bull Northwest Univ Evanst Ill Med Sch 1945;19(4):265‑77.
2. Carricaburu A, Mouton J, Nseir I, Beccari R, Gandolfi S, Auquit-Auckbur I. Ambulatory hand emergency: 2-years-experience in a public university hospital center. Acta Orthop Belg 2021;87(2):211‑7.
3. Dumontier C, Falcone MO, Plaies complexes de la main : traitement en urgence. 14 octobre 2019, EM Consulte.
4. Flynn JE. Problems with trauma to the hand. J Bone Joint Surg Am 1953;35-A(1):132‑40.
5. Fitzgibbons P, Medvedev G. Functional and clinical outcomes of upper extremity amputation. J Am Acad Orthop Surg 2015;23(12):751‑60.
6. Rivedal DD, Coon C, Sanger JR, Hettinger P. Blast injury to the hand: Assessing the injury pattern and functional outcome of the thumb. Plast Reconstr Surg Glob Open 2021;9(9):e3767.
7. Melillo A, Addagatla K, Jarrett NJ. Necrotizing soft tissue infections of the upper extremity. Hand Clin 2020;36(3):339‑44.
8. Hart RG, Smith GD, Haq A. Prevention of high-pressure injection injuries to the hand. Am J Emerg Med 2006;24(1):73‑6.
9. Vargas A, Chiapas-Gasca K, Hernández-Díaz C, Canoso JJ, Saavedra MÁ, Navarro-Zarza JE, et al. Clinical anatomy of the hand. Reumatol Clin 2012;8 Suppl 2:25‑32.
10. Tang JB. Flexor tendon injuries. Clin Plast Surg 2019;46(3):295‑306.
11. Colzani G, Tos P, Battiston B, Merolla G, Porcellini G, Artiaco S. Traumatic extensor tendon injuries to the hand: Clinical anatomy, biomechanics, and surgical procedure review. J Hand Microsurg 2016;8(1):2‑12.
12. Burnett MG, Zager EL. Pathophysiology of peripheral nerve injury: A brief review. Neurosurg Focus 2004;16(5):E1.
13. Lundborg G, Rosén B. Hand function after nerve repair. Acta Physiol Oxf Engl 2007;189(2):207‑17.
14. Kilinc A, Ben Slama S, Dubert T, Dinh A, Osman N, Valenti P. Results of primary repair of injuries to the median and ulnar nerves at the wrist. Chir Main 2009;28(2):87‑92.
15. Wahl U, Kaden I, Köhler A, Hirsch T. Vascular trauma of the hand: A systematic review. Vasa 2019;48(3):205‑15.
16. Smoot EC, Robson MC. Acute management of foreign body injuries of the hand. Ann Emerg Med 1983;12(7):434‑7.
17. Mouton J, Houdre H, Beccari R, Tarissi N, Autran M, Auquit-Auckbur I. Surgical exploration of hand wounds in the emergency room: Preliminary study of 80 personal injury claims. Orthop Traumatol Surg Res OTSR 2016;102(8):1009‑12.
18. Mahdavian Delavary B, Cremers JEL, Ritt MJPF. Hand and wrist malpractice claims in The Netherlands: 1993-2008. J Hand Surg Eur Vol 2010;35(5):381‑4.
2. Carricaburu A, Mouton J, Nseir I, Beccari R, Gandolfi S, Auquit-Auckbur I. Ambulatory hand emergency: 2-years-experience in a public university hospital center. Acta Orthop Belg 2021;87(2):211‑7.
3. Dumontier C, Falcone MO, Plaies complexes de la main : traitement en urgence. 14 octobre 2019, EM Consulte.
4. Flynn JE. Problems with trauma to the hand. J Bone Joint Surg Am 1953;35-A(1):132‑40.
5. Fitzgibbons P, Medvedev G. Functional and clinical outcomes of upper extremity amputation. J Am Acad Orthop Surg 2015;23(12):751‑60.
6. Rivedal DD, Coon C, Sanger JR, Hettinger P. Blast injury to the hand: Assessing the injury pattern and functional outcome of the thumb. Plast Reconstr Surg Glob Open 2021;9(9):e3767.
7. Melillo A, Addagatla K, Jarrett NJ. Necrotizing soft tissue infections of the upper extremity. Hand Clin 2020;36(3):339‑44.
8. Hart RG, Smith GD, Haq A. Prevention of high-pressure injection injuries to the hand. Am J Emerg Med 2006;24(1):73‑6.
9. Vargas A, Chiapas-Gasca K, Hernández-Díaz C, Canoso JJ, Saavedra MÁ, Navarro-Zarza JE, et al. Clinical anatomy of the hand. Reumatol Clin 2012;8 Suppl 2:25‑32.
10. Tang JB. Flexor tendon injuries. Clin Plast Surg 2019;46(3):295‑306.
11. Colzani G, Tos P, Battiston B, Merolla G, Porcellini G, Artiaco S. Traumatic extensor tendon injuries to the hand: Clinical anatomy, biomechanics, and surgical procedure review. J Hand Microsurg 2016;8(1):2‑12.
12. Burnett MG, Zager EL. Pathophysiology of peripheral nerve injury: A brief review. Neurosurg Focus 2004;16(5):E1.
13. Lundborg G, Rosén B. Hand function after nerve repair. Acta Physiol Oxf Engl 2007;189(2):207‑17.
14. Kilinc A, Ben Slama S, Dubert T, Dinh A, Osman N, Valenti P. Results of primary repair of injuries to the median and ulnar nerves at the wrist. Chir Main 2009;28(2):87‑92.
15. Wahl U, Kaden I, Köhler A, Hirsch T. Vascular trauma of the hand: A systematic review. Vasa 2019;48(3):205‑15.
16. Smoot EC, Robson MC. Acute management of foreign body injuries of the hand. Ann Emerg Med 1983;12(7):434‑7.
17. Mouton J, Houdre H, Beccari R, Tarissi N, Autran M, Auquit-Auckbur I. Surgical exploration of hand wounds in the emergency room: Preliminary study of 80 personal injury claims. Orthop Traumatol Surg Res OTSR 2016;102(8):1009‑12.
18. Mahdavian Delavary B, Cremers JEL, Ritt MJPF. Hand and wrist malpractice claims in The Netherlands: 1993-2008. J Hand Surg Eur Vol 2010;35(5):381‑4.
Dans cet article
Résumé
Les plaies de la main sont fréquentes, avec potentiellement des conséquences graves. Lors de la prise en charge aux urgences, le bilan lésionnel permet de distinguer les situations d’urgence extrême comme une amputation ou une dévascularisation, nécessitant une prise en charge immédiate dans un centre spécialisé. En l’absence d’éléments de gravité immédiats, l’examen clinique, éventuellement associé à une exploration méticuleuse, précise les lésions. La présence d’une atteinte tendineuse, nerveuse ou vasculaire nécessite une prise en charge chirurgicale au bloc opératoire. Toute plaie sans possibilité d’exploration fiable doit être prise en charge au bloc opératoire par un chirurgien de la main.