Le sommeil normal est un état physiologique composé de façon mixte de sommeil lent (stades 1 à 3), de sommeil paradoxal et d’éveil, survenant majoritairement la nuit, en une période continue de six à huit heures composée de quatre à six cycles (fig. 1 ). Cependant, sa composition varie selon l’âge, le sexe et des facteurs psychologiques ou génétiques (chronotype matinal ou vespéral, sujet court dormeur ou long dormeur…).
Définition de l’insomnie fondée sur des critères quantitatifs
Il est plus aisé de définir le sommeil pathologique de l’insomnie ; plusieurs définitions ont été proposées.
Le trouble insomnie chronique se définit, selon l’International Classification of Sleep Disorders, 3e édition (ICSD3)1 et le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5e édition (DSM-5)2 par différents critères.
• Il s’agit d’une plainte subjective concernant une insatisfaction portant sur la quantité et/ou la qualité du sommeil, accompagnée d’un ou plusieurs des symptômes suivants : difficulté à initier le sommeil (latence d’endormissement de plus de 20 minutes chez l’adulte jeune et de plus de 30 minutes chez le sujet âgé), difficulté à maintenir le sommeil (éveils nocturnes fréquents et/ou difficulté à se rendormir après ceux-ci, pendant une durée d’au moins 30 minutes) et/ou un réveil matinal précoce avec incapacité à se rendormir (au moins 30 minutes avant l’heure de réveil souhaitée).
• Les difficultés de sommeil doivent entraîner une détresse importante ou une perturbation du fonctionnement diurne avec un ou plusieurs des symptômes suivants : fatigue ou manque d’énergie, somnolence diurne, difficultés cognitives (exemple : troubles de l’attention, de la concentration et de la mémoire), perturbation de l’humeur (exemple : irritabilité, dysphorie), conséquences sur le travail, les études ou les relations interpersonnelles ou sociales.
• L’insomnie doit être présente au moins trois nuits par semaine pendant une durée minimale de trois mois pour parler d’insomnie chronique. En dehors de ces critères, on parle d’insomnie aiguë (ou d’ajustement). Les conditions du sommeil doivent être explorées et adéquates, c’est-à-dire que les troubles du sommeil ne doivent pas être causés par des stimuli extérieurs (exemple : nuisances sonores ou lumineuses, insécurité des lieux chez les patients sans domicile fixe). Enfin, l’insomnie ne doit pas être mieux expliquée ou ne se présenter qu’exclusivement dans le cadre d’un autre trouble du sommeil, ou un autre trouble médical, notamment psychiatrique ; elle ne doit pas être attribuable aux effets d’une substance ou d’un traitement médicamenteux.
• La sévérité de la plainte est, à l’instar de nombreux symptômes psychiatriques, difficilement quantifiable par le médecin, ce qui peut occasionner des difficultés pour le suivi du trouble. Pour permettre une meilleure évaluation initiale de la plainte, on peut s’aider de mesures par autoquestionnaires (ISI [indice de sévérité de l’insomnie]3 ou PSQI [indice de qualité du sommeil de Pittsburgh 4]) et/ou par les données d’un agenda du sommeil (notamment l’efficience de sommeil : rapport du temps de sommeil sur le temps total passé au lit). Ces mesures peuvent être comparées par la suite avec les chiffres initiaux pour évaluer les effets du traitement proposé (voir l’article « Premières consultations pour insomnie et démarche en médecine générale »page 266 ).
L’une des différences majeures de la définition du DSM-5 par rapport à celle de la précédente édition (DSM-IV-TR)5 est la suppression du concept d’insomnie primaire par opposition à l’insomnie dite secondaire. Il est en effet parfois impossible de déterminer si l’insomnie est préalable ou induite par un diagnostic différentiel. Cela occasionnait un biais dans l’intérêt que pouvait avoir le médecin dans le traitement de la plainte relative au sommeil. Si l’insomnie était considérée comme secondaire, sa prise en charge passait de fait au second plan alors qu’il a été mis en évidence un intérêt à traiter l’insomnie qu’elle existe en tant que trouble propre ou qu’elle soit le symptôme d’un autre phénomène pathologique. Ainsi, au cours d’une dépression chronique, il existe un bénéfice à traiter simultanément l’épisode dépressif et l’insomnie ; la prise en charge de l’un pouvant influer positivement sur l’autre, et réciproquement.
Une autre différence par rapport à la définition du DSM-IV est l’ajout de critères quantitatifs (nombre de jours et de mois). Ces chiffres, utiles au diagnostic, ne sont cependant pas un critère à considérer en tant que tel pour déterminer la nécessité ou non d’une prise en charge de l’insomnie. Même aiguë, une insomnie doit être prise en charge s’il y a des risques de chronicisation.6 De plus, un patient souffrant d’insomnie récurrente (deux épisodes ou plus d’insomnie chronique en un an)2 peut voir ce délai de trois mois réduit du fait d’un risque de pérennisation.
Les patients prenant des traitements somnifères au long cours sont également considérés comme insomniaques bien qu’ils n’en présentent plus les symptômes permettant de poser le diagnostic.
La onzième révision de la Classification internationale des maladies (CIM-11),7 publiée en 2022, contient, elle aussi, une définition du trouble insomnie relativement similaire à celle du DSM-5 et de l’ICSD3. La différence principale avec la CIM-10 est l’abandon de la différenciation entre insomnie organique et non organique.
Le trouble insomnie chronique se définit, selon l’International Classification of Sleep Disorders, 3e édition (ICSD3)1 et le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5e édition (DSM-5)2 par différents critères.
• Il s’agit d’une plainte subjective concernant une insatisfaction portant sur la quantité et/ou la qualité du sommeil, accompagnée d’un ou plusieurs des symptômes suivants : difficulté à initier le sommeil (latence d’endormissement de plus de 20 minutes chez l’adulte jeune et de plus de 30 minutes chez le sujet âgé), difficulté à maintenir le sommeil (éveils nocturnes fréquents et/ou difficulté à se rendormir après ceux-ci, pendant une durée d’au moins 30 minutes) et/ou un réveil matinal précoce avec incapacité à se rendormir (au moins 30 minutes avant l’heure de réveil souhaitée).
• Les difficultés de sommeil doivent entraîner une détresse importante ou une perturbation du fonctionnement diurne avec un ou plusieurs des symptômes suivants : fatigue ou manque d’énergie, somnolence diurne, difficultés cognitives (exemple : troubles de l’attention, de la concentration et de la mémoire), perturbation de l’humeur (exemple : irritabilité, dysphorie), conséquences sur le travail, les études ou les relations interpersonnelles ou sociales.
• L’insomnie doit être présente au moins trois nuits par semaine pendant une durée minimale de trois mois pour parler d’insomnie chronique. En dehors de ces critères, on parle d’insomnie aiguë (ou d’ajustement). Les conditions du sommeil doivent être explorées et adéquates, c’est-à-dire que les troubles du sommeil ne doivent pas être causés par des stimuli extérieurs (exemple : nuisances sonores ou lumineuses, insécurité des lieux chez les patients sans domicile fixe). Enfin, l’insomnie ne doit pas être mieux expliquée ou ne se présenter qu’exclusivement dans le cadre d’un autre trouble du sommeil, ou un autre trouble médical, notamment psychiatrique ; elle ne doit pas être attribuable aux effets d’une substance ou d’un traitement médicamenteux.
• La sévérité de la plainte est, à l’instar de nombreux symptômes psychiatriques, difficilement quantifiable par le médecin, ce qui peut occasionner des difficultés pour le suivi du trouble. Pour permettre une meilleure évaluation initiale de la plainte, on peut s’aider de mesures par autoquestionnaires (ISI [indice de sévérité de l’insomnie]3 ou PSQI [indice de qualité du sommeil de Pittsburgh 4]) et/ou par les données d’un agenda du sommeil (notamment l’efficience de sommeil : rapport du temps de sommeil sur le temps total passé au lit). Ces mesures peuvent être comparées par la suite avec les chiffres initiaux pour évaluer les effets du traitement proposé (voir l’article « Premières consultations pour insomnie et démarche en médecine générale »
L’une des différences majeures de la définition du DSM-5 par rapport à celle de la précédente édition (DSM-IV-TR)5 est la suppression du concept d’insomnie primaire par opposition à l’insomnie dite secondaire. Il est en effet parfois impossible de déterminer si l’insomnie est préalable ou induite par un diagnostic différentiel. Cela occasionnait un biais dans l’intérêt que pouvait avoir le médecin dans le traitement de la plainte relative au sommeil. Si l’insomnie était considérée comme secondaire, sa prise en charge passait de fait au second plan alors qu’il a été mis en évidence un intérêt à traiter l’insomnie qu’elle existe en tant que trouble propre ou qu’elle soit le symptôme d’un autre phénomène pathologique. Ainsi, au cours d’une dépression chronique, il existe un bénéfice à traiter simultanément l’épisode dépressif et l’insomnie ; la prise en charge de l’un pouvant influer positivement sur l’autre, et réciproquement.
Une autre différence par rapport à la définition du DSM-IV est l’ajout de critères quantitatifs (nombre de jours et de mois). Ces chiffres, utiles au diagnostic, ne sont cependant pas un critère à considérer en tant que tel pour déterminer la nécessité ou non d’une prise en charge de l’insomnie. Même aiguë, une insomnie doit être prise en charge s’il y a des risques de chronicisation.6 De plus, un patient souffrant d’insomnie récurrente (deux épisodes ou plus d’insomnie chronique en un an)2 peut voir ce délai de trois mois réduit du fait d’un risque de pérennisation.
Les patients prenant des traitements somnifères au long cours sont également considérés comme insomniaques bien qu’ils n’en présentent plus les symptômes permettant de poser le diagnostic.
La onzième révision de la Classification internationale des maladies (CIM-11),7 publiée en 2022, contient, elle aussi, une définition du trouble insomnie relativement similaire à celle du DSM-5 et de l’ICSD3. La différence principale avec la CIM-10 est l’abandon de la différenciation entre insomnie organique et non organique.
Prévalence en augmentation, avec un rebond lors de la pandémie de Covid-19
L’insomnie est le trouble du sommeil le plus courant. Il est sur-représenté chez les femmes (sex ratio : 1,44/1)2 et notamment dans la tranche d’âge de 50 à 60 ans. Il représente une dépense majeure dans le secteur de la santé, en lien avec ses coûts directs et indirects (absentéisme, accidents, qualité de vie dégradée, risque augmenté de développer une pathologie cardiovasculaire, une obésité, un diabète, un trouble anxieux, une dépression ou des idées suicidaires) [lire l’article « Impact économique de l’insomnie » page 270 ].8
Cette prévalence déjà importante de l’insomnie a été en augmentation constante jusque dans les années 2000, où elle s’est stabilisée à un niveau élevé. Aux États-Unis, elle aurait été multipliée par 11 environ depuis les années 1990 (de 800 000 personnes souffrant d’insomnie lors des visites en cabinet de médecine générale à 9,4 millions en 2015).9 En France, la prévalence en 2013 était d’environ 15,8 % des 15 à 85 ans.10 En revanche, la plainte concernant le sommeil en général, sans satisfaire aux critères permettant de poser le diagnostic, concerne de 40 à 50 % des patients vus en consultation de soins primaires.11,12
La prévalence est relativement variable d’une étude à l’autre, selon les méthodes d’évaluation du trouble, les critères diagnostiques utilisés, les caractéristiques de la population étudiée et le pays dans lequel l’étude a été menée.13 La majorité des études sur le sujet sont réalisées en population générale par le biais d’appels téléphoniques ou de courriels standardisés, et mettent en évidence une prévalence élevée des symptômes d’insomnie, avec cependant un diagnostic d’insomnie chronique moins fréquent (prévalence variable de 6 à 16 %).10,12-14
On peut aussi noter un taux de plainte de troubles du sommeil qui diffère selon les pays évalués. Par exemple, une étude de comparaison entre plusieurs pays et régions du monde a été menée en 2005 via un questionnaire physique. Elle montre un taux plus élevé en Amérique du Sud et en Europe de l’Est.15 Toutefois, cette tendance n’est pas retrouvée dans d’autres études similaires comme l’une d’entre elles, datant de 2005 elle aussi, montrant un taux plus élevé aux États-Unis, en Europe de l’Ouest et au Japon.16 Les différences entre pays sont peut-être la conséquence de différentes manières d’envisager la qualité du sommeil, les croyances attachées au sommeil et les présentations cliniques de l’insomnie. À titre d’exemple, dans certaines religions, les réveils nocturnes sont considérés comme bénéfiques car ils sont une opportunité pour prier.13
Récemment, le monde entier a été affecté par la pandémie de Covid-19. Cette période a été marquée, en Europe, par une modification des modes de vie (interruption de l’activité professionnelle pour certains, des loisirs hors du domicile, limitation de l’activité physique, obligation de rester dans des intérieurs parfois peu adaptés, comme les chambres d’étudiant ou les logements trop petits) et par l’exposition à des informations anxiogènes à la télévision ou sur les réseaux sociaux,17 ce qui a eu des conséquences négatives sur la qualité de sommeil de la population générale. Il a ainsi été constaté un pic d’utilisation des hypnotiques au cours de la période 2020-2021. Le rapport EPI-PHARE18 confirme cette tendance en relevant une plainte de troubles du sommeil en population générale chez 64 % des Français (+15 points par rapport au niveau hors épidémie).
Cette prévalence déjà importante de l’insomnie a été en augmentation constante jusque dans les années 2000, où elle s’est stabilisée à un niveau élevé. Aux États-Unis, elle aurait été multipliée par 11 environ depuis les années 1990 (de 800 000 personnes souffrant d’insomnie lors des visites en cabinet de médecine générale à 9,4 millions en 2015).9 En France, la prévalence en 2013 était d’environ 15,8 % des 15 à 85 ans.10 En revanche, la plainte concernant le sommeil en général, sans satisfaire aux critères permettant de poser le diagnostic, concerne de 40 à 50 % des patients vus en consultation de soins primaires.11,12
La prévalence est relativement variable d’une étude à l’autre, selon les méthodes d’évaluation du trouble, les critères diagnostiques utilisés, les caractéristiques de la population étudiée et le pays dans lequel l’étude a été menée.13 La majorité des études sur le sujet sont réalisées en population générale par le biais d’appels téléphoniques ou de courriels standardisés, et mettent en évidence une prévalence élevée des symptômes d’insomnie, avec cependant un diagnostic d’insomnie chronique moins fréquent (prévalence variable de 6 à 16 %).10,12-14
On peut aussi noter un taux de plainte de troubles du sommeil qui diffère selon les pays évalués. Par exemple, une étude de comparaison entre plusieurs pays et régions du monde a été menée en 2005 via un questionnaire physique. Elle montre un taux plus élevé en Amérique du Sud et en Europe de l’Est.15 Toutefois, cette tendance n’est pas retrouvée dans d’autres études similaires comme l’une d’entre elles, datant de 2005 elle aussi, montrant un taux plus élevé aux États-Unis, en Europe de l’Ouest et au Japon.16 Les différences entre pays sont peut-être la conséquence de différentes manières d’envisager la qualité du sommeil, les croyances attachées au sommeil et les présentations cliniques de l’insomnie. À titre d’exemple, dans certaines religions, les réveils nocturnes sont considérés comme bénéfiques car ils sont une opportunité pour prier.13
Récemment, le monde entier a été affecté par la pandémie de Covid-19. Cette période a été marquée, en Europe, par une modification des modes de vie (interruption de l’activité professionnelle pour certains, des loisirs hors du domicile, limitation de l’activité physique, obligation de rester dans des intérieurs parfois peu adaptés, comme les chambres d’étudiant ou les logements trop petits) et par l’exposition à des informations anxiogènes à la télévision ou sur les réseaux sociaux,17 ce qui a eu des conséquences négatives sur la qualité de sommeil de la population générale. Il a ainsi été constaté un pic d’utilisation des hypnotiques au cours de la période 2020-2021. Le rapport EPI-PHARE18 confirme cette tendance en relevant une plainte de troubles du sommeil en population générale chez 64 % des Français (+15 points par rapport au niveau hors épidémie).
Évolution de l’insomnie avec l’âge
Chez l’enfant
L’insomnie chronique est un trouble très commun chez les enfants de 4 à 10 ans, avec une prévalence allant de 25 à 40 %.19 Ce sont les symptômes diurnes qui amènent le plus souvent les parents à consulter : irritabilité, épisodes de colère, symptômes dépressifs, impulsivité, hyperactivité motrice, somnolence diurne et troubles de l’attention, détérioration des résultats scolaires. Il a également été constaté un risque plus élevé de cassure de la courbe staturo-pondérale et de développement d’une obésité chez les enfants ayant une dette chronique de sommeil.20 Tous ces motifs de consultation doivent donc mener le clinicien sur la piste d’un trouble du sommeil affectant la quantité et la qualité de sommeil chez ces enfants.
Cette évaluation est d’autant plus importante qu’un sommeil de bonne qualité est nécessaire à la maturation du cortex cérébral et au développement de la connectivité fonctionnelle neuronale (par le biais de l’élimination par les cellules gliales de toxines accumulées au cours de la journée et le phénomène d’élagage synaptique, qui correspond à la suppression des connexions neuronales non utiles à l’individu), processus qui permettent la flexibilité cognitive mais aussi le développement des fonctions cognitives comme la mémoire.21-24
Il convient néanmoins, avant de poser un diagnostic, de déterminer la quantité de sommeil effective du patient, car il existe des recommandations de durée de sommeil dans des fourchettes « normales » qui sont dépendantes de l’âge (fig. 2 ).24
L’ICSD3 définit l’insomnie chronique de l’enfant comme pour l’adulte. Il existe cependant une différence dans le type d’insomnie le plus rencontré chez les enfants. Souvent, il s’agit d’une insomnie dite comportementale (selon l’ICSD2,25 non utilisée aujourd’hui pour les diagnostics mais présentant toujours un intérêt clinique) que l’on peut subdiviser en trois sous-catégories :26,27
Les diagnostics à rechercher dans ce cadre-là sont des affections neurologiques ou psychiatriques avec ou sans déficits sensoriels et/ou une épilepsie. Les syndromes génétiques (syndromes de Rett, Prader-Willi, Angelman et Smith-Magenis) sont alors à éliminer, surtout chez des enfants souffrant d’insomnies sévères associées à des troubles spécifiques de l’installation du rythme circadien et/ou des anomalies de la structure du sommeil ou des apnées du sommeil. D’autres pathologies peuvent aussi expliquer l’insomnie, telles que l’asthme, le diabète (en rapport avec la pollakiurie), l’eczéma ou encore le reflux gastro-œsophagien, les otites chroniques ou l’allergie aux protéines du lait de vache. Une iatrogénie est aussi, comme chez l’adulte, à éliminer (corticoïdes, psychostimulant tel que le méthylphénidate dans le cadre de trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité [TDAH]). Enfin, certains troubles du neurodéveloppement sont fréquemment associés à une insomnie, notamment le trouble du spectre de l’autisme et le TDAH.
Cette évaluation est d’autant plus importante qu’un sommeil de bonne qualité est nécessaire à la maturation du cortex cérébral et au développement de la connectivité fonctionnelle neuronale (par le biais de l’élimination par les cellules gliales de toxines accumulées au cours de la journée et le phénomène d’élagage synaptique, qui correspond à la suppression des connexions neuronales non utiles à l’individu), processus qui permettent la flexibilité cognitive mais aussi le développement des fonctions cognitives comme la mémoire.21-24
Il convient néanmoins, avant de poser un diagnostic, de déterminer la quantité de sommeil effective du patient, car il existe des recommandations de durée de sommeil dans des fourchettes « normales » qui sont dépendantes de l’âge (
L’ICSD3 définit l’insomnie chronique de l’enfant comme pour l’adulte. Il existe cependant une différence dans le type d’insomnie le plus rencontré chez les enfants. Souvent, il s’agit d’une insomnie dite comportementale (selon l’ICSD2,25 non utilisée aujourd’hui pour les diagnostics mais présentant toujours un intérêt clinique) que l’on peut subdiviser en trois sous-catégories :26,27
- le trouble associatif d’endormissement, lié à des associations inappropriées au moment de l’endormissement. Il s’agit typiquement d’un enfant ne pouvant pas aller se coucher ou se rendormir lors de réveils nocturnes sans une stimulation spécifiquement associée au sommeil (être bercé, par exemple), un objet (doudou, biberon) ou un facteur de l’environnement (présence parentale dans la chambre, être dans le lit parental). L’absence du stimulus entraîne des difficultés de sommeil importante ;
- le trouble du sommeil associé à l’absence de structure ou de limites. Il se caractérise par un refus de l’enfant à se rendre dans son lit, comportement renforcé par un cadre éducationnel inapproprié ou instable. Il peut aussi s’associer à des réveils nocturnes avec difficultés au réendormissement selon la réponse des parents ou de la figure d’autorité ;
- un trouble mixte, ayant des caractéristiques des deux insomnies précédentes.
Les diagnostics à rechercher dans ce cadre-là sont des affections neurologiques ou psychiatriques avec ou sans déficits sensoriels et/ou une épilepsie. Les syndromes génétiques (syndromes de Rett, Prader-Willi, Angelman et Smith-Magenis) sont alors à éliminer, surtout chez des enfants souffrant d’insomnies sévères associées à des troubles spécifiques de l’installation du rythme circadien et/ou des anomalies de la structure du sommeil ou des apnées du sommeil. D’autres pathologies peuvent aussi expliquer l’insomnie, telles que l’asthme, le diabète (en rapport avec la pollakiurie), l’eczéma ou encore le reflux gastro-œsophagien, les otites chroniques ou l’allergie aux protéines du lait de vache. Une iatrogénie est aussi, comme chez l’adulte, à éliminer (corticoïdes, psychostimulant tel que le méthylphénidate dans le cadre de trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité [TDAH]). Enfin, certains troubles du neurodéveloppement sont fréquemment associés à une insomnie, notamment le trouble du spectre de l’autisme et le TDAH.
Chez l’adolescent
L’insomnie de l’adolescent (de 10 à 18 ans) est définie comme celle de l’adulte par les manuels de référence.1,2 Dans cette catégorie d’âge, les types d’insomnie prépondérants sont ceux liés à une hygiène de sommeil inadéquate et/ou à un retard de phase ou qui sont d’origine psycho-physiologique.29
L’adolescence est une période de la vie marquée entre autres par des modifications des habitudes de vie sociale, avec, pour conséquence classique, un coucher plus tardif. On considère que les habitudes de sommeil inadéquates sont le fait de se coucher après 23 h et se lever après 8 h le lendemain, une irrégularité des horaires de coucher et de lever ainsi qu’une grande différence de ces horaires entre la semaine et le week-end.29 On peut également citer la consommation excessive de caféine durant l’après-midi ou dans la soirée ainsi que la consommation de toxiques (tabac principalement). Enfin, l’exposition vespérale aux écrans, et donc à la lumière riche en longueur d’onde bleue, dans la chambre avant de se coucher (télévision, ordinateur, téléphone mobile) peut aussi induire des difficultés à s’endormir ou à maintenir un sommeil de qualité. Les changements hormonaux liés à la puberté, une éventuelle pression familiale et/ou scolaire et l’envie d’appartenir à un groupe sont autant de facteurs s’ajoutant aux précédents et pouvant favoriser le développement et le maintien d’une insomnie chronique.
Une mauvaise hygiène de sommeil entraîne un allongement de la latence d’endormissement et une baisse du temps de sommeil total, qui peuvent aboutir aux symptômes diurnes précédemment cités pour l’enfant.
L’apparition d’un retard de phase est quant à elle physiologique durant la puberté et est relative aux modifications hormonales. Elle peut créer un problème de sommeil quand il y a une inadéquation entre horaires physiologiques de sommeil et horaires de l’école. Les adolescents ont un profil qu’on peut rapprocher de celui de l’adulte long dormeur et de chronotype vespéral ayant un travail débutant aux horaires « classiques », à ceci près que le cerveau de l’adolescent est toujours en maturation et que les conséquences d’un déficit chronique en temps de sommeil total sont présentes sur le long terme.
Enfin, il existe également une insomnie psychophysiologique liée à l’apparition d’associations entre expériences passées de mauvais sommeil et de symptômes diurnes, et le développement d’une hyperfocalisation sur le sommeil. Les adolescents en souffrant ont une préoccupation importante pour leur sommeil et des potentiels effets négatifs d’un manque ponctuel de sommeil. Ce type d’insomnie est le résultat d’une combinaison de facteurs (vulnérabilité génétique, trouble psychiatrique comorbide), d’un facteur déclenchant (stress) et d’autres éléments (mauvaise hygiène de sommeil, consommation importante de caféine, etc.).
L’adolescence est une période de la vie marquée entre autres par des modifications des habitudes de vie sociale, avec, pour conséquence classique, un coucher plus tardif. On considère que les habitudes de sommeil inadéquates sont le fait de se coucher après 23 h et se lever après 8 h le lendemain, une irrégularité des horaires de coucher et de lever ainsi qu’une grande différence de ces horaires entre la semaine et le week-end.29 On peut également citer la consommation excessive de caféine durant l’après-midi ou dans la soirée ainsi que la consommation de toxiques (tabac principalement). Enfin, l’exposition vespérale aux écrans, et donc à la lumière riche en longueur d’onde bleue, dans la chambre avant de se coucher (télévision, ordinateur, téléphone mobile) peut aussi induire des difficultés à s’endormir ou à maintenir un sommeil de qualité. Les changements hormonaux liés à la puberté, une éventuelle pression familiale et/ou scolaire et l’envie d’appartenir à un groupe sont autant de facteurs s’ajoutant aux précédents et pouvant favoriser le développement et le maintien d’une insomnie chronique.
Une mauvaise hygiène de sommeil entraîne un allongement de la latence d’endormissement et une baisse du temps de sommeil total, qui peuvent aboutir aux symptômes diurnes précédemment cités pour l’enfant.
L’apparition d’un retard de phase est quant à elle physiologique durant la puberté et est relative aux modifications hormonales. Elle peut créer un problème de sommeil quand il y a une inadéquation entre horaires physiologiques de sommeil et horaires de l’école. Les adolescents ont un profil qu’on peut rapprocher de celui de l’adulte long dormeur et de chronotype vespéral ayant un travail débutant aux horaires « classiques », à ceci près que le cerveau de l’adolescent est toujours en maturation et que les conséquences d’un déficit chronique en temps de sommeil total sont présentes sur le long terme.
Enfin, il existe également une insomnie psychophysiologique liée à l’apparition d’associations entre expériences passées de mauvais sommeil et de symptômes diurnes, et le développement d’une hyperfocalisation sur le sommeil. Les adolescents en souffrant ont une préoccupation importante pour leur sommeil et des potentiels effets négatifs d’un manque ponctuel de sommeil. Ce type d’insomnie est le résultat d’une combinaison de facteurs (vulnérabilité génétique, trouble psychiatrique comorbide), d’un facteur déclenchant (stress) et d’autres éléments (mauvaise hygiène de sommeil, consommation importante de caféine, etc.).
Chez l’adulte de 20 à 65 ans
Bien que la définition de l’insomnie soit la même pour les hommes et les femmes, il existe des différences pratiques entre les deux sexes pour ce trouble.30 Les femmes sont plus nombreuses à s’en plaindre bien que les études polysomnographiques aient montré que leur sommeil est en général de qualité objective égale, voire supérieure, à celle du sommeil des hommes (plus de temps en sommeil lent profond, qui est le sommeil récupérateur, et une plus haute densité en ondes lentes delta et thêta, marqueurs d’un sommeil plus profond).31,32
Les femmes développeraient plus souvent des troubles du sommeil lors des fluctuations importantes des concentrations d’hormones sexuelles, c’est-à-dire au moment de la puberté et de la ménopause. Des troubles du sommeil ont également été constatés dans le cadre du syndrome prémenstruel.
Certaines études ont montré que, parfois, la prise d’œstrogènes par des femmes en période de ménopause (traitement hormonal substitutif) permet de soulager les troubles du sommeil, souvent associés à des symptômes dépressifs.33 Les troubles du sommeil ne constituent cependant pas une indication au traitement hormonal substitutif.
De leur côté, les hommes voient une moindre fluctuation de leur taux d’hormones sexuelles au cours de leur vie. Un faible taux de testostérone serait plus souvent associé à des plaintes de réveils nocturnes et de faible efficacité de sommeil.34 La limite de cette association est que les éveils nocturnes peuvent induire des modifications de la sécrétion de testostérone nocturne. Les traitements substitutifs par testostérone chez les sujets âgés auraient plutôt tendance à diminuer la durée de sommeil.
Les femmes développeraient plus souvent des troubles du sommeil lors des fluctuations importantes des concentrations d’hormones sexuelles, c’est-à-dire au moment de la puberté et de la ménopause. Des troubles du sommeil ont également été constatés dans le cadre du syndrome prémenstruel.
Certaines études ont montré que, parfois, la prise d’œstrogènes par des femmes en période de ménopause (traitement hormonal substitutif) permet de soulager les troubles du sommeil, souvent associés à des symptômes dépressifs.33 Les troubles du sommeil ne constituent cependant pas une indication au traitement hormonal substitutif.
De leur côté, les hommes voient une moindre fluctuation de leur taux d’hormones sexuelles au cours de leur vie. Un faible taux de testostérone serait plus souvent associé à des plaintes de réveils nocturnes et de faible efficacité de sommeil.34 La limite de cette association est que les éveils nocturnes peuvent induire des modifications de la sécrétion de testostérone nocturne. Les traitements substitutifs par testostérone chez les sujets âgés auraient plutôt tendance à diminuer la durée de sommeil.
Chez l’adulte âgé de plus de 65 ans
Au cours de la vie, des modifications de l’architecture de sommeil35 sont observées, avec une fragmentation progressive du sommeil qui devient plus léger, un nombre plus important de micro-éveils et d’éveils intra-sommeil. Les phases de sommeil lent profond (stade 3 : sommeil réparateur) deviennent moins importantes en proportion, remplacées par des phases de sommeil plus léger (stade 1). Cela contribue à une somnolence diurne pouvant entraîner une hausse de la quantité de sommeil en journée, sous la forme de siestes.
Concernant l’insomnie, elle est présente chez 40 à 50 % des personnes de plus de 60 ans et est la plainte de trouble de sommeil la plus couramment représentée dans cette population. Si cette prévalence est aussi importante, elle baisse nettement (8 %) lorsque l’on supprime toutes les insomnies liées à d’autres facteurs influant la qualité de sommeil : épisode dépressif caractérisé, arthrose causant des douleurs nocturnes, troubles respiratoires tels que la bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertrophie bénigne de la prostate avec nycturie, maladie de Parkinson et autres pathologies neurodégénératives, iatrogénie, et troubles du rythme circadien.
Il est cependant important de prendre en charge l’insomnie de ces patients du fait des conséquences diverses que peut avoir ce trouble : développement d’épisode dépressif caractérisé, altération des fonctions cognitives, baisse des capacités physiques et hausse du risque de chutes.36,37
Concernant l’insomnie, elle est présente chez 40 à 50 % des personnes de plus de 60 ans et est la plainte de trouble de sommeil la plus couramment représentée dans cette population. Si cette prévalence est aussi importante, elle baisse nettement (8 %) lorsque l’on supprime toutes les insomnies liées à d’autres facteurs influant la qualité de sommeil : épisode dépressif caractérisé, arthrose causant des douleurs nocturnes, troubles respiratoires tels que la bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertrophie bénigne de la prostate avec nycturie, maladie de Parkinson et autres pathologies neurodégénératives, iatrogénie, et troubles du rythme circadien.
Il est cependant important de prendre en charge l’insomnie de ces patients du fait des conséquences diverses que peut avoir ce trouble : développement d’épisode dépressif caractérisé, altération des fonctions cognitives, baisse des capacités physiques et hausse du risque de chutes.36,37
Repérage précoce nécessaire quel que soit l’âge
L’insomnie chronique est un trouble défini comme une plainte subjective portant sur la qualité et/ou la quantité de sommeil associée à un retentissement diurne, et qui doit être présent trois nuits par semaine pendant une période d’au moins trois mois. Il s’agit d’une problématique de sommeil fréquente en population générale qui représente une proportion non négligeable de motifs de consultation en ville. Elle nécessite un repérage précoce à tous les âges de la vie afin de permettre la mise en place d’une prise en charge adéquate qui a comme bénéfice à la fois d’améliorer la qualité de vie à court terme et de prévenir les conséquences d’une insomnie au long cours. Le diagnostic de l’insomnie chronique est d’autant plus important qu’il existe maintenant un traitement efficace, la thérapie cognitivo-comportementale, dont l’avènement a changé la prise en charge.38
Références
1. American Academy of Sleep Medicine, éditeur. International Classification of Sleep Disorders. 3e ed. Darien, Ill: American Acad. of Sleep Medicine 2014. 383 pages.
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Dans cet article
Résumé
L’insomnie chronique est un trouble défini comme une plainte subjective portant sur la qualité et/ou la quantité de sommeil associée à un retentissement diurne, et qui doit être présent trois nuits par semaine pendant une période d’au moins trois mois. Il s’agit d’une problématique de sommeil fréquente en population générale, représentant une proportion non négligeable de motifs de consultation en ville. Elle nécessite un repérage précoce à tous les âges de la vie afin de permettre une prise en charge adéquate ayant comme bénéfice à la fois d’améliorer la qualité de vie des patients à court terme et de prévenir les conséquences d’une insomnie au long cours.