Insuffisance rénale aiguë d’origine vasculaire

Une insuffisance rénale aiguë liée à des troubles vasculaires aigus représente un groupe hétérogène de maladies dont le dénominateur commun est l’atteinte de vaisseaux rénaux de différentes tailles.

Quel qu’en soit le mécanisme causal, la microangiopathie thrombotique est l’expression d’une dysfonction de l’endothélium vasculaire conduisant à la formation de thrombus fibrino-plaquettaires dans les vaisseaux de petit calibre. Ainsi, dans le rein, l’atteinte prédomine au niveau de la paroi des capillaires glomérulaires (qui a un aspect en double contour du fait d’un élargissement de l’espace sous-endothélial) et des artérioles préglomérulaires. La microangiopathie thrombotique se traduit biologiquement par une anémie hémolytique mécanique (avec présence de schizocytes sur le frottis sanguin) associée à une thrombopénie périphérique. On distingue classiquement deux tableaux cliniques : le purpura thrombotique thrombocytopénique où l’atteinte neurologique centrale prédomine et le syndrome hémolytique et urémique où l’atteinte rénale est au premier plan sous forme d’une insuffisance rénale aiguë.¹ La distinction entre ces deux entités ne préjuge pas forcément de la cause et semble de plus en plus dépassée en raison d’un mécanisme physiopathologique commun. On préfère actuellement distinguer comme principales causes de microangiopathie thrombotique :
– le déficit en ADAMTS13 (congénital de transmission autosomique récessive [10 % des cas] ou acquis par le biais d’un auto-anticorps [90 % des cas]) qui est classiquement responsable du tableau de purpura thrombotique thrombocytopénique. L’ADAMTS13 est une métalloprotéase permettant de cliver le facteur de von Willebrand en multimères de plus faible poids moléculaire. En cas de déficit enzymatique, des multimères de haut poids moléculaire s’accumulent, favorisant ainsi la survenue de microthrombus capillaires ;
– le syndrome hémolytique et urémique dit « typique » ou postdiarrhéique, secondaire à l’agression de l’endothélium par une shiga-like toxin (ou vérotoxine) sécrétée par certaines souches d’Escherichia coli (en particulier la souche O157:H7) ou d’autres germes producteurs de vérotoxine. ² Les vérotoxines peuvent se lier aux cellules endothéliales par le biais d’un récepteur membranaire (Gb3). Cette forme typique, qui représente 90 % des syndromes hémolytiques et urémiques de l’enfant, est la première cause d’insuffisance rénale aiguë chez l’enfant de 1 à 3 ans ; elle survient le plus souvent par épidémie et se manifeste initialement par un tableau de diarrhée dysentériforme parfois glairo-sanglante associé à une insuffisance rénale aiguë et à une microangiopathie thrombotique biologique. La souche bactérienne peut être mise en évidence sur une coproculture, mais le diagnostic repose le plus souvent sur la mise en évidence par polymerase chain reaction de la toxine dans les selles. Le pronostic rénal est généralement bon (évolution vers une insuffisance rénale chronique dans 9 à 30 % des cas selon les études) sans récidive, mais le pronostic global est grevé d’une mortalité non nulle (< 5 % chez l’enfant). Le traitement repose essentiellement sur des mesures symptomatiques (contrôle tensionnel strict, dialyse…). L’antibiothérapie n’est pas recommandée en l’état actuel des connaissances ;
– le syndrome hémolytique et urémique dit « atypique », lié à la dérégulation des protéines de la voie alterne du complément soit par mutation d’un gène codant une protéine du complément, soit par le biais d’un anticorps dirigé contre l’une de ces protéines ; ²
– les autres causes de syndrome hémolytique et urémique peuvent être regroupées en causes infectieuses (infections par le virus de l’immunodéficience humaine, par le virus influenza, le pneumocoque…), dysimmunitaires (lupus systémique, syndrome des antiphospholipides, sclérodermie), paranéoplasiques (cancers métastatiques), toxiques (anticalcineurines, mitomycine C, gemcitabine, anti-vascular endothelial growth factor, clopidogrel…) ou liées à l’hypertension artérielle maligne. ²
Chez l’adulte, le diagnostic de microangiopathie thrombotique est suspecté sur les données clinico-biologiques, la ponction-biopsie rénale permet le diagnostic de certitude et a un intérêt pronostique. La prise en charge, outre les mesures symptomatiques, repose sur la plasmathérapie en urgence (les échanges plasmatiques permettant l’échange de volumes de plasma plus importants) et sur l’éculizumab, anticorps humanisé anti-C5, inhibant la formation du complexe d’attaque membranaire essentiellement en cas de syndrome hémolytique et urémique atypique.

La néphroangiosclérose maligne est la conséquence rénale de l’hypertension artérielle maligne (HTA sévère avec une pression artérielle diastolique supérieure à 130 mmHg) compliquée d’un retentissement viscéral ischémique aigu. La biopsie rénale est contre-indiquée tant que les chiffres de pression artérielle ne sont pas contrôlés. La néphroangiosclérose maligne se traduit sur le plan histologique par l’oblitération accélérée des vaisseaux de petit calibre secondaire à une hyperplasie myo-intimale réalisant classiquement des lésions en « bulbes d’oignon ». ³ Les glomérules ont un aspect ischémique et des lésions de microangiopathie thrombotique peuvent être observées. Sur le plan clinique, on peut observer une déshydratation extracellulaire secondaire à une polyurie induite par une natriurèse inadaptée, dite « de pression ». Cette déshydratation extracellulaire induit la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone et entretient une pression artérielle élevée, selon un cercle vicieux. Les autres signes cliniques associés sont liés au retentissement viscéral de cette hypertension maligne  : rétinopathie hypertensive, insuffisance ventriculaire gauche, encéphalopathie hypertensive…Sur le plan biologique, l’insuffisance rénale aiguë peut s’accompagner de stigmates de microangiopathie thrombotique ou d’un tableau d’hyperaldostéronisme secondaire. Le sédiment urinaire habituellement pauvredans la néphropathie vasculaire peut être le siège d’une protéinurie, dite de « pression » et d’une hématurie. L’hypertension artérielle maligne touche préférentiellement les sujets de phénotype africain ou afro-américain. Dans deux tiers des cas, elle est liée à une HTA essentielle négligée mais doit faire rechercher une hypertension secondaire (sténose de l’artère rénale dans 20 % des cas). La prise en charge de l’HTA maligne est une urgence et consiste en un contrôle progressif de la pression artérielle avec pour objectif une diminution de 25 % sur les premières heures par titration d’un traitement antihypertenseur par voie intraveineuse (urapidil ou nicardipine). Paradoxalement, la perfusion de sérum salé isotonique, en l’absence d’insuffisance cardiaque gauche, peut permettre de casser le cercle vicieux de l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, en restaurant la volémie. Le traitement antihypertenseur au long cours doit comprendre l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.

La sclérodermie systémique est une maladie du tissu conjonctif des artérioles et des microvaisseaux se caractérisant par une diminution de la lumière des vaisseaux de petit calibre, liée à l’accumulation de collagène dans leur paroi et à la prolifération intimale. Elle touche préférentiellement les femmes (sex-ratio 1/4) entre 40 et 50 ans. La crise rénale sclérodermique s’apparente à un tableau d’HTA maligne avec microangiopathie thrombotique. ⁴ Elle survient chez environ 10 % des patients, souvent favorisée par une corticothérapie supérieure à 15 mg/j et est plus fréquente en cas d’atteinte cutanée diffuse. Le diagnostic repose essentiellement sur les signes cliniques (sclérodactylie, télangiectasies, syndrome de Raynaud, anomalies à la capillaroscopie, fibrose interstitielle pulmonaire diffuse, atteinte œsophagienne…) et la mise en évidence d’auto-anticorps de la maladie (antitopo-isomérase I, anti-polymérase III, anticentromères [au cours du CREST syndrome]). La prise en charge de la crise aiguë sclérodermique est une urgence thérapeutique et repose sur l’administration d’un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone (IEC). En cas de nécessité d’épuration extrarénale, dans le contexte d’insuffisance rénale aiguë, une récupération tardive est possible dans les 18 premiers mois.

Cette maladie, d’incidence sous-estimée (environ 7 % des causes d’insuffisance rénale aiguë dans les séries autopsiques), correspond à la libération dans la circulation générale d’emboles dits de cholestérol à partir de la rupture d’une plaque d’athérome conduisant à une atteinte systémique liée à une thrombose des artères de petit calibre provoquant une angéite microcristalline avec inflammation locale. Cette rupture de plaque survient classiquement chez un patient athéromateux au décours d’un geste de chirurgie vasculaire ou d’un acte radiologique artériel invasif (en moyenne dans un délai de 8 jours, mais parfois après plusieurs semaines). ⁵ Chez un patient polyvasculaire, elle peut être spontanée ou favorisée par la prescription d’un traitement anticoagulant ou thrombolytique. La maladie des emboles de cholestérol survient préférentiellement chez les hommes (sex-ratio 6/1) avec de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire. La clinique est liée à l’ischémie tissulaire engendrée par l’obstruction des artérioles : ischémie cutanée ou musculaire (livedo réticulaire, orteils pourpres [blue-toe syndrome], nécrose cutanée, myalgies), ischémie mésentérique, ischémie du territoire carotidien (troubles de la vision, accident vasculaire cérébral, syndrome confusionnel). L’atteinte rénale est retrouvée chez 50-75 % des patients avec une maladie des emboles de cholestérol systémique. Le tableau classique est celui d’une insuffisance rénale aiguë ou subaiguë hypertensive qui peut s’accompagner d’une protéinurie de faible débit et d’une hématurie microscopique (80 % des cas). Les signes biologiques évocateurs sont la présence d’un syndrome inflammatoire accompagné de façon inconstante par une hyperéosinophilie (60-80 % des cas) et d’une hypo-complémentémie (notée dans 20-40 % des séries). Une augmentation des créatines phospokinases et des lacticodéshydrogénases (LDH) peut être observée en cas d’ischémie rénale ou digestive étendue. La biopsie rénale est rarement nécessaire, le diagnostic reposant sur la triade patient polyathéromateux-facteur déclenchant-signes cliniques systémiques (notamment cutanés). En cas de doute diagnostique, il est relativement peu invasif de mettre en évidence des cristaux de cholestérol au fond d’œil ou sur la biopsie cutanée ; si ces deux examens sont négatifs, la biopsie rénale montre une occlusion des artérioles de petit calibre par des cristaux de cholestérol (« fantômes » biconvexes liés à la dissolution des cristaux lors de la fixation) avec une réaction inflammatoire au contact qui peut contenir des éosinophiles. Le pronostic de la maladie est sévère, lié en partie au terrain et à la récidive fréquente des poussées, avec une mortalité comprise entre 60 et 80 % à 1 an. La prise en charge thérapeutique est essentiellement symptomatique. Les statines pourraient prévenir la rupture de plaque et, chez ces patients, la place des corticoïdes à faible dose reste débattue.

Cette vascularite nécrosante des artères de moyen calibre (> 150 µm microns) est caractérisée sur le plan histologique par des lésions segmentaires d’âges différents de nécrose fibrinoïde de la média des vaisseaux de moyen calibre associées à un infiltrat inflammatoire périvasculaire parfois granulomateux.⁶ Elle est liée au virus de l’hépatite B (VHB) dans 10 % des cas mais est le plus souvent idiopathique. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et sur l’examen histologique d’une biopsie neuromusculaire ou cutanée. En l’absence de documentation histologique, une angiographie peut mettre en évidence des micro-anévrismes (de 1 à 5 mm sacciformes) de la circulation rénale et/ou digestive. La présence d’anévrismes artériels rénaux contre-indique la biopsie rénale. Le tableau clinique est souvent floride, avec une altération marquée de l’état général, souvent fébrile, parfois associée à une mono- ou multinévrite, à une atteinte ostéo-articulaire (arthralgies ou arthrite vraie), à une atteinte cutanée (livedo, nécrose distale), à une atteinte cardiaque (40 % des cas), à une atteinte digestive (ischémie ou infarctus mésentérique) et du tractus urinaire (orchite). L’atteinte rénale se traduit par la présence d’infarctus rénaux segmentaires ou d’anévrismes artériels intraparenchymateux pouvant se compliquer d’hématomes. Outre l’insuffisance rénale aiguë et l’HTA associée à l’atteinte vasculaire, une hématurie peut être présente.Le traitement varie selon la cause. En cas de périartérite noueuse associée au VHB, le traitement repose sur le traitement antiviral, la corticothérapie et les échanges plasmatiques ; en cas de forme grave idiopathique, le traitement repose sur la corticothérapie associée à des immunosuppresseurs (cyclophosphamide).

L’infarctus rénal est un événement vasculaire artériel aigu qui entraîne un défaut de perfusion à l’origine d’une ischémie et d’une nécrose tissulaire dans un territoire plus ou moins étendu du rein. Il s’agit d’une pathologie rare mais probablement sous-diagnostiquée (prévalence de 14 pour 1 000 dans une série autopsique) et souvent prise en charge avec retard car le tableau clinique typique amenant les patients à consulter (douleur abdominale et/ou lombaire) se rapproche de pathologies beaucoup plus fréquentes que sont la lithiase urinaire et la pyélonéphrite aiguë. L’infarctus rénal est secondaire à une thrombose de l’artère rénale ou d’une de ses branches. Il est lié soit à une anomalie pariétale (thrombose sur athérosclérose ou fibrodysplasie, dissection artérielle, rupture de plaque), soit à une cardiopathie emboligène (arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire...), soit à une thrombophilie héréditaire ou acquise (syndrome des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie, hématurie paroxystique nocturne). Dans une étude récente, l’origine de l’infarctus restait indéterminée dans 28,7 % des cas.⁷ Les données de la littérature retrouvent un âge moyen au diagnostic d’environ 63 ans, avec une discrète prédominance masculine (56 %). Le diagnostic est souvent fait avec un certain retard, 5,4 +/- 6,5 jours entre l’apparition des symptômes et la confirmation radiologique.Le tableau clinique associe des douleurs lombaires (parfois fébriles) dans 90 % des cas. Les signes urinaires peuvent être présents sous la forme d’une oligurie chez 15,7 % des patients ou d’une hématurie microscopique chez 65 % et d’une protéinurie dans environ 62,6 % des cas. L’hypertension artérielle est quasi constante, réactionnelle et secondaire à la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone. Dans 80,5 % des cas, l’infarctus rénal est unilatéral ; il est le plus souvent bilatéral en cas de thrombophilie comme cause sous-jacente.Les signes biologiques associent classiquement une élévation des LDH, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et, de façon plus aléatoire, une élévation de la créatinine. L’insuffisance rénale aiguë est présente dans 40 % des cas. Le diagnostic repose sur l’angiotomodensitométrie rénale (ou l’imagerie par résonance magnétique [IRM] en cas d’insuffisance rénale aiguë contre-indiquant l’injection d’iode). La prise en charge est une urgence qui repose sur une anticoagulation curative et éventuellement une revascularisation, qui reste possible soit par voie endovasculaire (angioplastie transluminale, thrombolyse), soit par voie chirurgicale uniquement dans les premières heures après la survenue de l’infarctus. Le traitement causal est nécessaire dans un second temps, justifiant souvent un traitement anticoagulant. En l’absence de cause identifiée (30 %), une anticoagulation curative est souvent proposée, dont la durée reste à déterminer.