1. La démarche diagnostique devant une insuffisance rénale aiguë doit être systématique : rechercher un obstacle sur les voies excrétrices, identifier une hypovolémie réelle ou efficace, et caractériser le syndrome anatomoclinique qui oriente vers une nécrose tubulaire aiguë, ou plus rarement une néphropathie glomérulaire, vasculaire ou interstitielle.
2. Le diabète, l’hypertension artérielle et l’âge sont des facteurs de risque d’insuffisance rénale aiguë, qui survient fréquemment sur une insuffisance rénale chronique préexistante.
3. L’insuffisance rénale aiguë peut rapidement entraîner des désordres ioniques potentiellement dangereux : acidose métabolique et hyperkaliémie principalement, auxquelles peuvent s’associer surcharge circulatoire et œdème pulmonaire. Toutes ces anomalies nécessitent un traitement urgent en milieu hospitalier.
4. L’association inhibiteur de l’enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, diurétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens est particulièrement à risque de provoquer une insuffisance rénale aiguë sévère, souvent rapidement réversible après réhydratation et arrêt des médicaments incriminés.
5. Le sepsis, les états de choc et les produits néphrotoxiques expliquent la majorité des insuf- fisances rénales aiguës des patients hospitalisés en réanimation, caractérisées par des lésions de nécrose tubulaire aiguë principalement. Ces lésions peuvent régresser spontanément en 2 à 3 semaines, permettant une récupération de la fonction rénale. La biopsie rénale n’est pas indiquée dans ces cas.
6. L’insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë qui nécessite le recours à la dialyse a une mortalité globale d’environ 50 % à 60 jours. C’est donc une maladie grave, non pas du fait des complications métaboliques de l’insuffisance rénale mais de la maladie causale et du terrain sur lequel elle est survenue.
7. Le recours à l’épuration extrarénale, continue (hémodiafiltration ou hémofiltration continue) ou intermittente (hémodialyse itérative), est nécessaire en urgence en cas d’acidose métabolique ou d’hyperkaliémie menaçante, ou de surcharge pulmonaire. En l’absence de telles complications, il semble possible de temporiser, certains patients récupérant sans avoir besoin d’être dialysés.
8. Le pronostic rénal des patients qui sortent de réanimation est lui aussi péjoratif, puisque le risque de développer une insuffisance rénale chronique terminale est multiplié par 5 à 10 dans les années qui suivent l’épisode aigu, même s’il y a eu, initialement, une « guérison » apparente de l’insuffisance rénale aiguë.
9. Les insuffisances rénales aiguës liées à des atteintes vasculaires (micro-angiopathies thrombotiques), glomérulaires (vascularites nécrosantes, lupus systémique, cryoglobulinémie notamment) ou interstitielles aiguës (immuno-allergiques principalement) doivent être reconnues précocement, car elles peuvent nécessiter des traitements spécifiques urgents, après réalisation d’une biopsie rénale à visée diagnostique. La mise en route de ces traitements est souvent, dans ces cas, la seule chance de permettre une récupération de la fonction rénale.