Interprétation de la densité minérale osseuse, calcul du FRAX

L’absorptiométrie biphotonique à rayons X (dual-energy X-ray absorptiometry [DXA]) est la technique de référence pour la mesure de la densité minérale osseuse (DMO, g/cm²). Elle a une bonne reproductibilité et est très faiblement irradiante (de l’ordre de l’irradiation naturelle quotidienne). Malgré cette faible dose d’irradiation, cet examen est contre-indiqué lors de la grossesse ou d’une suspicion de grossesse. Le résultat de la DMO va orienter la décision thérapeutique. Il est par conséquent indispensable de s’assurer de la qualité de l’examen. Les sites d’examen à mesurer systématiquement sont le rachis lombaire et la hanche. L’avant-bras est à mesurer uniquement dans le cas d’une hyperparathyroïdie, et le corps entier pour mesurer la composition corporelle.
La qualité d’un examen est assurée en vérifiant trois points :
– le positionnement du patient, quel que soit l’appareil :
. le rachis lombaire doit être droit, centré (parties molles symétriques), les crêtes iliaques et les dernières côtes visibles (fig. 1),
. au niveau de la hanche, la diaphyse fémorale doit être verticale, le petit trochanter peu ou pas visible, et l’espace entre le col fémoral et le bassin doit être suffisant (permettant le positionnement de la région du col fémoral sans empiéter sur le bassin) [fig. 2] ;
– l’analyse de l’examen :
. au niveau du rachis lombaire (tous les appareils), l’analyse porte sur L1 à L4 ou L2 à L4 (toujours choisir les mêmes vertèbres). Il faut vérifier la bonne numérotation des vertèbres, la bonne séparation des vertèbres par des lignes qui passent dans les espaces intervertébraux (fig. 1),
. au niveau de la hanche (appareils Hologic) : le cadre délimitant la région d’analyse doit être positionné à 5 mm en dedans et au-dessus de la tête fémorale, 5 mm en dehors du grand trochanter et 10 mm au-dessous du petit trochanter ; la région du col fémoral doit être au ras du grand trochanter avec des parties molles de chaque côté (fig. 2),
. au niveau de la hanche (appareils GE Lunar) : la région du col fémoral doit être positionnée au milieu du col (région la plus étroite) [fig. 2] ;
– les résultats chiffrés doivent être vérifiés, à la recherche de chiffres aberrants ou d’une discordance entre les résultats des différentes sous- régions.
La comparaison des résultats de la DMO à la courbe de référence adaptée au patient permet d’avoir un T-score (comparaison par rapport à la valeur moyenne de l’adulte jeune ou pic de masse osseuse) et un Z-score (comparaison à la valeur moyenne des personnes de même âge et de même sexe). Le T-score est utilisé chez les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans. Un T-score inférieur ou égal à -2,5 définit le diag­nostic d’ostéoporose densitométrique et un T-score supérieur à -1 une densité normale. Le Z-score est utilisé chez les enfants, les femmes non ménopausées et les hommes de moins de 50 ans. Un Z-score inférieur à -2 définit une densité osseuse basse.
Les résultats provenant d’appareils de marques différentes ne sont pas comparables à l’échelon individuel¹, et le suivi du même patient doit être effectué sur le même appareil.²
La décision thérapeutique ne se prend pas uniquement sur le résultat de la DMO, mais doit tenir compte des antécédents de fracture par fragilité, des autres facteurs de risque de fracture et du risque de chute ainsi que des résultats d’un bilan biologique.
Sur les appareils de densitométrie osseuse, il est possible d’avoir une imagerie du rachis dorsal et lombaire, à la recherche d’une fracture vertébrale (logiciel VFA, pour vertebral fracture assessment), une mesure de la texture osseuse (logiciel TBS, pour trabecular bone score) ainsi que des paramètres de composition corporelle comme la sarcopénie en calculant l’indice de masse musculaire (kg/m²) ou la mesure de la graisse viscérale (VAT pour visceral adipose tissue). Il est possible également de calculer directement le score FRAX en incluant la densité du col fémoral.
Plusieurs sources d’erreur existent dans le calcul de la DMO : l’arthrose et la fracture vertébrale (ou le cal d’un os long) qui surestiment le résultat ; la scoliose ; les produits de contraste (qui le surestiment ou sous-estiment), il faut par conséquent attendre plusieurs jours (de 1 à 7 j en fonction du produit) jusqu’à leur résorption complète avant de faire l’examen ; un matériel radio-opaque ou d’ostéosynthèse (surestime la DMO s’il se projette devant l’os et la sous-estime s’il se projette devant les parties molles dans la région d’analyse, car cela fausse le calcul de la ligne de base) ; l’obésité (surestime la DMO) ou la maigreur (sous-estime la DMO)…

L’outil FRAX utilise un questionnaire comportant les facteurs de risque de fracture (fig. 3). Il permet d’avoir le risque individuel (risque absolu) de fracture ostéoporotique majeure (fracture vertébrale, de la hanche, du bassin, de l’humérus) ou de fracture de la hanche dans les 10 prochaines années. Le risque de fracture ostéoporotique majeure est comparé à celui des autres patientes de même âge ayant fait une fracture (fig. 4). Un traitement est indiqué si son risque est plus élevé. Le FRAX n’est pas calculé de façon systématique.⁴ Il n’est pas utile si la décision est prise d’instaurer (fracture ostéo­porotique majeure, T-score < -3…) ou non (DMO normale, absence d’ostéoporose densitométrique et de facteurs de risque…) un traitement antiostéoporotique. Dans les situations intermédiaires, le calcul du FRAX pourrait aider à prendre la décision de traiter ou non (faible risque comparé aux femmes de même âge ayant fait une fracture).
Toutefois, il est important de connaître les limites de cet outil. Il ne doit pas être utilisé avant 40 ans ni chez les personnes sous traitement antiostéoporotique. Il ne tient pas compte du nombre de fractures ostéoporotiques ni de leur site et de leur sévérité : une fracture de hanche ou trois fractures vertébrales sévères ont le même poids dans le calcul du FRAX qu’une fracture de poignet par exemple. La dose et la durée des traitements par corticoïdes, du tabagisme et de la consommation d’alcool ne sont pas prises en compte.
Au total, la densitométrie osseuse est une technique de mesure. Un examen de bonne qualité est indispensable pour garantir un résultat fiable.