La pratique d’un sport à un niveau intensif, comme l’exercent les sportives de haut niveau inscrites sur les listes ministérielles dans la catégorie élite – c’est-à-dire ayant participé à des compétitions internationales –, peut avoir des répercussions sur la physiologie féminine, en l’absence de prévention. Le suivi médical régulier des sportives de haut niveau intègre la recherche de facteurs de risque ou de symptômes liés au déficit énergétique relatif dans le sport (syndrome REDs) et met en place une prévention de l’atteinte périnéale liée à la pratique de certains sports au niveau intensif (lire l’article « Incontinence urinaire d’effort chez la sportive », page 612 ).
L’évolution des connaissances ces dernières années concernant la triade de la sportive (troubles du comportement alimentaire, troubles du cycle et masse osseuse basse) et les travaux de recherche sur le cycle menstruel et la performance sportive permettent de sensibiliser l’environnement sportif et la sportive aux risques liés aux perturbations du cycle menstruel ; en effet, les sportives de haut niveau consultent rarement pour des problèmes de cycles irréguliers, ou une aménorrhée, vivant ces retards ou absences de règles comme quasiment inévitables, inhérents à leur pratique sportive intensive, d’où une prise en charge parfois tardive après une fracture de stress, par exemple. Ces troubles du cycle, heureusement loin d’être systématiques, ne doivent pas être négligés, du fait de leurs conséquences sur la santé de la sportive, atout majeur de sa performance. Une enquête a été menée par le ministère des Sports en 2021 auprès de 455 sportives de haut niveau.1 Elle rapporte que les troubles du cycle menstruel sont source d’inquiétude pour un tiers des femmes interrogées, que 84 % des sportives vivent leur période de règles comme une difficulté du fait de douleurs, d’une fatigue et/ou de règles abondantes. Pourtant, seules 23 % déclarent avoir échangé sur ces questions spécifiques avec leur entourage sportif, qu’il s’agisse du médecin du pôle sportif, du médecin fédéral ou de l’entraîneur. La sensibilisation des sportives, incluant une meilleure connaissance de leur cycle menstruel, des impacts possibles sur la performance et des risques en cas d’absence de cycle menstruel, contribue à améliorer leur suivi médical, à lutter contre les idées reçues, le plus souvent liées à une méconnaissance de leur propre corps et des possibilités de prise en charge.
L’évolution des connaissances ces dernières années concernant la triade de la sportive (troubles du comportement alimentaire, troubles du cycle et masse osseuse basse) et les travaux de recherche sur le cycle menstruel et la performance sportive permettent de sensibiliser l’environnement sportif et la sportive aux risques liés aux perturbations du cycle menstruel ; en effet, les sportives de haut niveau consultent rarement pour des problèmes de cycles irréguliers, ou une aménorrhée, vivant ces retards ou absences de règles comme quasiment inévitables, inhérents à leur pratique sportive intensive, d’où une prise en charge parfois tardive après une fracture de stress, par exemple. Ces troubles du cycle, heureusement loin d’être systématiques, ne doivent pas être négligés, du fait de leurs conséquences sur la santé de la sportive, atout majeur de sa performance. Une enquête a été menée par le ministère des Sports en 2021 auprès de 455 sportives de haut niveau.1 Elle rapporte que les troubles du cycle menstruel sont source d’inquiétude pour un tiers des femmes interrogées, que 84 % des sportives vivent leur période de règles comme une difficulté du fait de douleurs, d’une fatigue et/ou de règles abondantes. Pourtant, seules 23 % déclarent avoir échangé sur ces questions spécifiques avec leur entourage sportif, qu’il s’agisse du médecin du pôle sportif, du médecin fédéral ou de l’entraîneur. La sensibilisation des sportives, incluant une meilleure connaissance de leur cycle menstruel, des impacts possibles sur la performance et des risques en cas d’absence de cycle menstruel, contribue à améliorer leur suivi médical, à lutter contre les idées reçues, le plus souvent liées à une méconnaissance de leur propre corps et des possibilités de prise en charge.
Qu’est-ce que la disponibilité énergétique ?
La disponibilité énergétique journalière est la différence entre les apports nutritionnels journaliers en kilocalories et la dépense énergétique liée à la pratique sportive sur vingt-quatre heures en kilocalories, rapportée à la masse maigre en kilogrammes.2
L’insuffisance en disponibilité énergétique se définit comme l’inadéquation entre l’apport énergétique alimentaire et l’énergie dépensée pendant l’exercice physique, aboutissant à une insuffisance d’énergie pour soutenir l’ensemble des fonctions physiologiques et la dépense d’énergie liée pour maintenir des performances optimales.
L’insuffisance en disponibilité énergétique se définit comme l’inadéquation entre l’apport énergétique alimentaire et l’énergie dépensée pendant l’exercice physique, aboutissant à une insuffisance d’énergie pour soutenir l’ensemble des fonctions physiologiques et la dépense d’énergie liée pour maintenir des performances optimales.
Syndrome de déficit énergétique relatif dans le sport
La notion de triade de la sportive a été décrite par Barbara Drinkwater en 1994.3 Cette triade est constituée par trois entités : troubles des conduites alimentaires, aménorrhée et ostéoporose. Elle a été progressivement remplacée par un autre modèle : un continuum entre les différents degrés de perturbations du cycle menstruel (de l’état subclinique d’une insuffisance lutéale à l’aménorrhée fonctionnelle hypothalamique constituée) corrélé à l’insuffisance en disponibilité énergétique, de gravité croissante, avec ou sans troubles des conduites alimentaires, aboutissant à un retentissement sur le métabolisme osseux avec pour conséquence une ostéopénie, voire une ostéoporose.4,5 Ce modèle intégrant tous les états subcliniques confirme le besoin de prendre en charge précocement toutes les phases intermédiaires avant que des perturbations majeures n’impactent la santé de l’athlète.
Explication physiopathologique
Ces perturbations sont liées à une disponibilité énergétique insuffisante pour assurer la performance sportive et, en corollaire, un besoin énergétique élevé et le maintien du fonctionnement physiologique, dont celui de l’axe hypothalamo-hypophysaire (AHH) ovarien. L’insuffisance en disponibilité énergétique induit ainsi une réponse d’hypométabolisme incluant le ralentis-sement de l’axe de la reproduction, compensation biologique d’épargne énergétique permettant d’as-surer le maintien des fonctions physiologiques vitales et la dépense d’énergie du quotidien. De nombreux médiateurs endocriniens et neurotransmetteurs – en particulier la leptine, le peptide YY, la ghréline et le système kisspeptine – interviennent pour ralentir, directement ou non, la pulsatilité de la GnRH (gona-dotropin-releasing hormone) et la production des stéroïdes ovariens.
Trois types de causes identifiés
Ce déficit énergétique relatif peut être modéré, temporaire, responsable de changements réversibles rapidement ; il peut, à l’inverse, être chronique, sévère et il est alors dit problématique.2 Un seuil minimal de disponibilité énergétique a pu être défini mais il varie en fonction de chaque profil : en dessous de 30 kcal par jour et par kg de masse maigre, il existe une forte probabilité de troubles du cycle, ce qui peut correspondre à un pourcentage de masse grasse inférieur à 17 %.
– augmentation de la dépense énergétique lors d’un changement de structure d’entraînement, non compensée par l’alimentation par méconnaissance, ou bien augmentation de la charge d’entraînement (plus de trente heures par semaine) avec une dépense d’énergie excessive rendant impossible l’adaptation nutritionnelle ;
– régimes inadaptés pour rester dans sa catégorie de poids ou répétition de régimes en période précompétitive ;
– régime végétarien strict inadapté à la dépense d’énergie.
Déficit volontaire
Le déficit énergétique peut être volontaire dans une recherche de performance, de modification du poids et de la composition corporelle, par diminution de la masse grasse s’accompagnant d’un déficit calorique quantitatif global ou qualitatif en lipides (dont la ration journalière peut chez les sportives être inférieure à 15 %), et/ou par une alimentation à faible teneur en glucides.2 Ces restrictions peuvent mener à des troubles du comportement alimentaire.Déficit lié à des troubles du comportement alimentaire
Le déficit énergétique peut être lié à des troubles du comportement alimentaire dont la prévalence dans la population sportive de la catégorie élite est de 25 à 31 % (dans la population générale la prévalence est estimée entre 5,5 % et 9 %). Des facteurs de vulnérabilité peuvent alerter dans certaines disciplines : pesée fréquente, difficulté à rester dans sa catégorie de poids, surentraînement, contexte de violences subies, difficulté à gérer les émotions (qu’il s’agisse du stress de la compétition, de blessures, d’une défaite, de difficultés relationnelles avec l’entourage sportif ou d’une médiatisation excessive, d’une prédisposition individuelle tel un perfectionnisme associé aux contraintes de disciplines en début prépubertaire).Déficit involontaire
Le déficit énergétique peut être involontaire par :– augmentation de la dépense énergétique lors d’un changement de structure d’entraînement, non compensée par l’alimentation par méconnaissance, ou bien augmentation de la charge d’entraînement (plus de trente heures par semaine) avec une dépense d’énergie excessive rendant impossible l’adaptation nutritionnelle ;
– régimes inadaptés pour rester dans sa catégorie de poids ou répétition de régimes en période précompétitive ;
– régime végétarien strict inadapté à la dépense d’énergie.
Conséquences de ce déficit : un véritable syndrome
Ce déficit énergétique a des implications variées regroupées sous le nom de syndrome de déficit énergétique relatif dans le sport (REDs) :2 il s’agit d’un syndrome d’altération du fonctionnement physiologique et/ou psychologique causé par l’exposition à une disponibilité énergétique basse, problématique, car prolongée et/ou sévère.
Les conséquences néfastes comprennent (liste non exhaustive) :
– une diminution du métabolisme énergétique ;
– une baisse de la synthèse et du stockage du glycogène musculaire ;
– une atteinte de la fonction reproductrice ;
– un déficit de la santé musculosquelettique ;
– des troubles de l’immunité, avec un risque accru d’infections ;
– des risques cardiovasculaire et hématologique.
Toutes ces conséquences, individuellement et en synergie, peuvent conduire à une altération du bien-être de l’athlète, à un risque accru de blessures musculaires ou osseuses, et à une diminution des performances sportives en endurance comme en résistance.2 En cas de trouble du cycle, le risque de fracture de fatigue et de diminution de la performance est expliqué à la sportive pour améliorer l’adhésion à une prise en charge nutritionnelle.
Une sportive en aménorrhée s’expose à un risque multiplié par cinq de fracture de stress par rapport à une sportive de même niveau avec des cycles réguliers.14 Le risque de blessures musculosquelettiques nécessitant un arrêt sportif de sept jours ou plus tend à être multiplié par trois chez les athlètes présentant des troubles du cycle. Le délai de reprise d’activité après une fracture de fatigue est plus long chez les athlètes ayant des troubles du cycle.2
La prévalence de l’aménorrhée se superpose à celle du REDs et varie de 23 % à 79 % selon les sports les plus susceptibles de s’accompagner d’un déficit énergétique.2,5,6,12,15 Les sports concernés sont :
– ceux à catégories de poids (judo, karaté, boxe, lutte, haltérophilie, aviron) ;
– ceux dits esthétiques où la minceur est recherchée (natation artistique, patinage, gymnastique rythmique et artistique, sports à début prépubertaire qui peuvent s’accompagner de retard de la ménarche, jusqu’à deux ans par rapport à une population non sportive de haut niveau avec une prévalence des troubles du cycle de 30 à 79 %) ;
– ceux d’endurance (athlétisme, course à pied, cyclisme sur route) où le poids peut être vécu comme une limite à la performance avec une prévalence de 26 à 35 %.
Les conséquences néfastes comprennent (liste non exhaustive) :
– une diminution du métabolisme énergétique ;
– une baisse de la synthèse et du stockage du glycogène musculaire ;
– une atteinte de la fonction reproductrice ;
– un déficit de la santé musculosquelettique ;
– des troubles de l’immunité, avec un risque accru d’infections ;
– des risques cardiovasculaire et hématologique.
Toutes ces conséquences, individuellement et en synergie, peuvent conduire à une altération du bien-être de l’athlète, à un risque accru de blessures musculaires ou osseuses, et à une diminution des performances sportives en endurance comme en résistance.2 En cas de trouble du cycle, le risque de fracture de fatigue et de diminution de la performance est expliqué à la sportive pour améliorer l’adhésion à une prise en charge nutritionnelle.
Une sportive en aménorrhée s’expose à un risque multiplié par cinq de fracture de stress par rapport à une sportive de même niveau avec des cycles réguliers.14 Le risque de blessures musculosquelettiques nécessitant un arrêt sportif de sept jours ou plus tend à être multiplié par trois chez les athlètes présentant des troubles du cycle. Le délai de reprise d’activité après une fracture de fatigue est plus long chez les athlètes ayant des troubles du cycle.2
La prévalence de l’aménorrhée se superpose à celle du REDs et varie de 23 % à 79 % selon les sports les plus susceptibles de s’accompagner d’un déficit énergétique.2,5,6,12,15 Les sports concernés sont :
– ceux à catégories de poids (judo, karaté, boxe, lutte, haltérophilie, aviron) ;
– ceux dits esthétiques où la minceur est recherchée (natation artistique, patinage, gymnastique rythmique et artistique, sports à début prépubertaire qui peuvent s’accompagner de retard de la ménarche, jusqu’à deux ans par rapport à une population non sportive de haut niveau avec une prévalence des troubles du cycle de 30 à 79 %) ;
– ceux d’endurance (athlétisme, course à pied, cyclisme sur route) où le poids peut être vécu comme une limite à la performance avec une prévalence de 26 à 35 %.
Ce qui doit alerter
À court terme, les conséquences sur lesquelles l’attention du médecin de suivi doit porter sont la plainte d’une fatigue chronique inhabituelle, des blessures musculaires plus fréquentes, la survenue de lésions osseuses comme un œdème osseux, une fracture de fatigue, une difficulté à finir l’entraînement, des résultats attendus non réalisés.4-6 Des symptômes gastro-intestinaux au repos et durant la pratique sportive, des symptômes psychologiques (stress, anxiété, instabilité de l’humeur, image de soi négative) sont aussi des indicateurs potentiels de REDs.2
Perturbations du cycle menstruel
Règles abondantes
Le tableau d’hyperestrogénie relative peut s’accompagner de règles abondantes, voire de ménorragies plus fréquentes chez les jeunes sportives adolescentes ; il y a peu de données publiées sur cette symptomatologie qui concerne 20 % à un tiers des sportives de haut niveau :7 les sportives pratiquant la course de longue distance ou en endurance sont susceptibles de souffrir d’une carence en fer, en raison de l’augmentation des pertes liée à l’hémolyse des pieds, due aux foulées répétées, et aux troubles gastro-intestinaux. Cette anémie ferriprive peut être aggravée par des menstruations abondantes qui sont évaluées par le score de Higham, facilement utilisable en pratique clinique (figure ).8 Ces ménorragies amènent à évaluer la carence en fer et à rechercher un trouble de l’hémostase, comme la maladie de Willebrand, d’autant plus si s’y associent des épistaxis, des gingivorragies, des ecchymoses, voire des hématomes sans choc important. Ces règles abondantes sont prises en charge par l’administration d’acide tranexamique en première intention, associé ou non à un traitement hormonal séquentiel, de type progestatif, dydrogestérone, après élimination d’une cause requérant un traitement spécifique. Si nécessaire, une supplémentation en fer est prescrite.8
En cas de besoin d’un moyen contraceptif, la contraception hormonale orale ou le dispositif intra-utérin progestatif limitent l’abondance des règles : ils peuvent être utilisés après évaluation des contre-indications éventuelles.
En cas de besoin d’un moyen contraceptif, la contraception hormonale orale ou le dispositif intra-utérin progestatif limitent l’abondance des règles : ils peuvent être utilisés après évaluation des contre-indications éventuelles.
Insuffisance lutéale
L’insuffisance lutéale, insuffisance progestative de la deuxième partie du cycle, est responsable de cycles courts (moins de vingt-cinq jours). Elle est asymptomatique ou s’accompagne d’un syndrome prémenstruel qui peut être marqué par un ou plusieurs symptômes physiques liés directement à l’hyperestrogénie relative de la fin du cycle menstruel : rétention hydrique, prise de poids, mastodynies, ballonnement abdominal, hyperlaxité ligamentaire, crampes, céphalées, fatigue. Des symptômes psychiques sont possibles, comme l’irritabilité, les troubles du sommeil et la sensibilité accrue au stress ou une tendance dépressive.
Ces symptômes gênent la performance, s’accompagnant d’une perte de concentration, d’une diminution de force musculaire,9 et provoquent des conduites inadaptées d’automédication ainsi qu’une attitude d’évitement ou de désengagement lors de l’entraînement.10
Une dysménorrhée peut être associée dont l’intensité – légère, moyenne ou sévère – est précisée ; un bilan de recherche d’endométriose peut alors être nécessaire.2
Le syndrome prémenstruel, en particulier la prise de poids prémenstruelle, peut induire des régimes alimentaires inappropriés lors de cette période, essentiellement dans les sports à catégories de poids où la pesée est plus fréquente. La sensibilisation des sportives permet une prise en charge la plus adaptée possible.
Ces symptômes gênent la performance, s’accompagnant d’une perte de concentration, d’une diminution de force musculaire,9 et provoquent des conduites inadaptées d’automédication ainsi qu’une attitude d’évitement ou de désengagement lors de l’entraînement.10
Une dysménorrhée peut être associée dont l’intensité – légère, moyenne ou sévère – est précisée ; un bilan de recherche d’endométriose peut alors être nécessaire.2
Le syndrome prémenstruel, en particulier la prise de poids prémenstruelle, peut induire des régimes alimentaires inappropriés lors de cette période, essentiellement dans les sports à catégories de poids où la pesée est plus fréquente. La sensibilisation des sportives permet une prise en charge la plus adaptée possible.
Perturbations liées au REDs
Certaines perturbations sont tout particulièrement liées au REDs :2
– l’oligoménorrhée est l’allongement des cycles à plus de trente-cinq jours ; c’est un indicateur du REDs si elle persiste sur un maximum de huit cycles.
– l’aménorrhée est :
• primaire en l’absence de survenue de premières règles à 16 ans ou en l’absence de menstruation cinq ans après le développement mammaire, critère de sévérité du REDs ;
• secondaire quand il y a absence de menstruation pendant plus de trois mois.
L’aménorrhée de la sportive est une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, liée au ralentissement de l’axe hypothalamo-hypophysaire (AHH) avec une pulsatilité diminuée de l’hormone lutéinisante (LH), une sécrétion plus faible d’hormone de stimulation folliculaire (FSH), un ralentissement du cycle ovarien de la folliculogenèse. L’anovulation peut être présente à tous les stades de cette cascade de dysfonctionnements. C’est un critère du REDs avec une gravité particulière quand la durée de l’aménorrhée dépasse onze mois.2
Dans tous les cas, il importe d’éliminer les autres causes d’aménorrhée au premier rang desquelles une grossesse, un dysfonctionnement de la thyroïde, une dystrophie ovarienne micropolykystique.
– l’oligoménorrhée est l’allongement des cycles à plus de trente-cinq jours ; c’est un indicateur du REDs si elle persiste sur un maximum de huit cycles.
– l’aménorrhée est :
• primaire en l’absence de survenue de premières règles à 16 ans ou en l’absence de menstruation cinq ans après le développement mammaire, critère de sévérité du REDs ;
• secondaire quand il y a absence de menstruation pendant plus de trois mois.
L’aménorrhée de la sportive est une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, liée au ralentissement de l’axe hypothalamo-hypophysaire (AHH) avec une pulsatilité diminuée de l’hormone lutéinisante (LH), une sécrétion plus faible d’hormone de stimulation folliculaire (FSH), un ralentissement du cycle ovarien de la folliculogenèse. L’anovulation peut être présente à tous les stades de cette cascade de dysfonctionnements. C’est un critère du REDs avec une gravité particulière quand la durée de l’aménorrhée dépasse onze mois.2
Dans tous les cas, il importe d’éliminer les autres causes d’aménorrhée au premier rang desquelles une grossesse, un dysfonctionnement de la thyroïde, une dystrophie ovarienne micropolykystique.
Évaluation de l’aménorrhée
L’évaluation de l’aménorrhée est clinique, biologique et peut inclure un bilan osseux.
– le nombre d’heures d’entraînement par semaine ;
– l’âge des premières règles ;
– la durée de l’aménorrhée avec la date des dernières règles ;
– le nombre de cycles menstruels dans l’année écoulée (moins de six cycles dans l’année est un indicateur potentiel de déficit énergétique) ;
– la préoccupation suscitée par le poids par rapport à la catégorie ou au type de sport ;
– la suppression d’aliments ;
– les régimes antérieurs pour perdre du poids ou les modifications récentes de poids ;
– les antécédents d’anorexie, de boulimie ;
– les antécédents de fractures de fatigue.
Des questionnaires détaillés validés (comme le Low energy availability in females questionnaire [LEAF-Q]) permettent de dépister le REDs et de préciser l’existence de critères de gravité.4,11
– des β-hCG (gonadotrophine chorionique humaine), indispensable dès le début de l’activité sexuelle devant une aménorrhée pour éliminer un début de grossesse. Le diagnostic d’aménorrhée fonctionnelle est obligatoirement un diagnostic d’élimination ;
– des LH, FSH, estradiol ; abaissés, ils confirment l’origine hypothalamo-hypophysaire ;
– de la 17-OH progestérone ; normal, il permet d’exclure un bloc enzymatique en 21-hydroxylase dans une forme non classique d’hyperplasie des surrénales à révélation tardive accompagnée de symptômes cliniques d’hyperandrogénie ;
– de la testostérone, du sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHEA) et de la delta-4-androstènedione qui complètent le bilan d’une hyperandrogénie clinique en distinguant la dystrophie polykystique ovarienne (ratio LH sur FSH supérieur à 2) d’une tumeur ovarienne (delta-4-androstènedione) ou surrénalienne (SDHEA) ;
– de l’hormone thyréostimulante (TSH) pour rechercher un dysfonctionnement primaire de l’axe thyréotrope ; de la T3, totale ou libre qui, basse ou dans le quart inférieur de la norme, fait partie des indicateurs primaires du REDs syndrome ;13
– de la prolactine pour rechercher un prolactinome hypophysaire.
Les examens biologiques sont à interpréter en fonction de la prise d’un contraceptif hormonal ou d’un traitement thyroïdien.
D’autres paramètres évaluent l’impact de l’aménorrhée ou des facteurs de risques associés :
– un bilan lipidique avec un cholestérol total ou LDL élevé est un indicateur secondaire du REDs ;13
– le dosage de la 25-OH-vitamine D et le bilan phosphocalcique.
– ménarche entre 15 et 16 ans ;
– perte de poids récente en un mois comprise entre 5 et 10 % du poids du corps ou indice de masse corporelle compris entre 17,5 et 18,5 kg/m2 ;
– oligoménorrhée avec six à huit cycles sur une période d’un an ;
– antécédent de fracture de fatigue ;
– Z-score* évalué entre -1 et -2 l’année précédente (une évaluation à un an du début de la prise en charge permet de suivre l’évolution de la DMO avec le Z-score).
Anamnèse
L’anamnèse renseigne sur :– le nombre d’heures d’entraînement par semaine ;
– l’âge des premières règles ;
– la durée de l’aménorrhée avec la date des dernières règles ;
– le nombre de cycles menstruels dans l’année écoulée (moins de six cycles dans l’année est un indicateur potentiel de déficit énergétique) ;
– la préoccupation suscitée par le poids par rapport à la catégorie ou au type de sport ;
– la suppression d’aliments ;
– les régimes antérieurs pour perdre du poids ou les modifications récentes de poids ;
– les antécédents d’anorexie, de boulimie ;
– les antécédents de fractures de fatigue.
Des questionnaires détaillés validés (comme le Low energy availability in females questionnaire [LEAF-Q]) permettent de dépister le REDs et de préciser l’existence de critères de gravité.4,11
Examen clinique
Un examen clinique précise le poids, la taille, le pourcentage de masse grasse, la pression artérielle (risque d’hypotension orthostatique), les signes d’hyperandrogénie clinique (acné, hirsutisme, hypertrophie clitoridienne).Bilan biologique
L’exploration biologique12 comprend le dosage plasmatique :– des β-hCG (gonadotrophine chorionique humaine), indispensable dès le début de l’activité sexuelle devant une aménorrhée pour éliminer un début de grossesse. Le diagnostic d’aménorrhée fonctionnelle est obligatoirement un diagnostic d’élimination ;
– des LH, FSH, estradiol ; abaissés, ils confirment l’origine hypothalamo-hypophysaire ;
– de la 17-OH progestérone ; normal, il permet d’exclure un bloc enzymatique en 21-hydroxylase dans une forme non classique d’hyperplasie des surrénales à révélation tardive accompagnée de symptômes cliniques d’hyperandrogénie ;
– de la testostérone, du sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHEA) et de la delta-4-androstènedione qui complètent le bilan d’une hyperandrogénie clinique en distinguant la dystrophie polykystique ovarienne (ratio LH sur FSH supérieur à 2) d’une tumeur ovarienne (delta-4-androstènedione) ou surrénalienne (SDHEA) ;
– de l’hormone thyréostimulante (TSH) pour rechercher un dysfonctionnement primaire de l’axe thyréotrope ; de la T3, totale ou libre qui, basse ou dans le quart inférieur de la norme, fait partie des indicateurs primaires du REDs syndrome ;13
– de la prolactine pour rechercher un prolactinome hypophysaire.
Les examens biologiques sont à interpréter en fonction de la prise d’un contraceptif hormonal ou d’un traitement thyroïdien.
D’autres paramètres évaluent l’impact de l’aménorrhée ou des facteurs de risques associés :
– un bilan lipidique avec un cholestérol total ou LDL élevé est un indicateur secondaire du REDs ;13
– le dosage de la 25-OH-vitamine D et le bilan phosphocalcique.
Mesure de la densité minérale osseuse
La mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique à rayons X (dual-energy X-ray absorptiometry [DXA]) chez la jeune sportive en aménorrhée est indiquée en présence d’au moins deux des signes suivants,4 selon l’American College of Sports Medicine :– ménarche entre 15 et 16 ans ;
– perte de poids récente en un mois comprise entre 5 et 10 % du poids du corps ou indice de masse corporelle compris entre 17,5 et 18,5 kg/m2 ;
– oligoménorrhée avec six à huit cycles sur une période d’un an ;
– antécédent de fracture de fatigue ;
– Z-score* évalué entre -1 et -2 l’année précédente (une évaluation à un an du début de la prise en charge permet de suivre l’évolution de la DMO avec le Z-score).
Dépistage et prévention précoces des troubles du cycle
L’aménorrhée et les troubles du cycle doivent être dépistés chez la sportive de haut niveau le plus précocement possible.
Lors du bilan dans le cadre de la surveillance médicale réglementaire des sportifs inscrits sur liste ministérielle ou lors des bilans itératifs, une réponse positive aux items concernant l’absence de règles, l’irrégularité des cycles, les difficultés de gestion de poids, la restriction alimentaire, une fracture de fatigue, doit amener à un bilan plus complet selon le Code du sport (chapitre Ier : suivi médical des sportifs, articles R231-1 à R231-11).
La prévention du REDs et des troubles du cycle implique une sensibilisation de tous les acteurs (entraîneurs, physiothérapeutes, professionnels de santé…) entourant l’athlète afin d’améliorer la connaissance des symptômes et les indicateurs du déficit énergétique.
Lors du bilan dans le cadre de la surveillance médicale réglementaire des sportifs inscrits sur liste ministérielle ou lors des bilans itératifs, une réponse positive aux items concernant l’absence de règles, l’irrégularité des cycles, les difficultés de gestion de poids, la restriction alimentaire, une fracture de fatigue, doit amener à un bilan plus complet selon le Code du sport (chapitre Ier : suivi médical des sportifs, articles R231-1 à R231-11).
La prévention du REDs et des troubles du cycle implique une sensibilisation de tous les acteurs (entraîneurs, physiothérapeutes, professionnels de santé…) entourant l’athlète afin d’améliorer la connaissance des symptômes et les indicateurs du déficit énergétique.
Prise en charge des troubles
La prise en charge des troubles constitués est discutée par l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologue, physiologiste-médecin du sport, nutritionniste, psychologue clinicien en cas de troubles du comportement alimentaire), en lien avec la sportive et – avec son accord – avec le préparateur physique.
Le but est d’améliorer la disponibilité énergétique, avec pour objectif optimal une disponibilité énergétique de 45 kcal/kg de masse maigre par jour, ce qui peut être un vrai challenge dans certains sports où la minceur est un facteur apparent de performance.15 Un apport protéique suffisant (au moins 1,2 à 2 g/kg de poids corporel par jour) réparti dans la journée ou une augmentation calorique progressive de 100 kcal par semaine peuvent être nécessaire, un apport calcique (1 000-1 300 mg par jour) et en vitamine D (400-800 UI par jour) est recommandé.16
Chez les sportives sous contraceptif hormonal, la survenue de fracture de fatigue sous contraception estroprogestative combinée nécessite d’évaluer le statut nutritionnel et la disponibilité énergétique ; la contraception hormonale induisant des règles par privation hormonale peut masquer le REDs.
Si l’éducation et le suivi nutritionnel ne permettent pas un retour spontané des cycles menstruels, un traitement hormonal substitutif peut être proposé associant un estrogène de type β-estradiol à un progestatif séquentiel de type dydrogestérone.
Le but est d’améliorer la disponibilité énergétique, avec pour objectif optimal une disponibilité énergétique de 45 kcal/kg de masse maigre par jour, ce qui peut être un vrai challenge dans certains sports où la minceur est un facteur apparent de performance.15 Un apport protéique suffisant (au moins 1,2 à 2 g/kg de poids corporel par jour) réparti dans la journée ou une augmentation calorique progressive de 100 kcal par semaine peuvent être nécessaire, un apport calcique (1 000-1 300 mg par jour) et en vitamine D (400-800 UI par jour) est recommandé.16
Chez les sportives sous contraceptif hormonal, la survenue de fracture de fatigue sous contraception estroprogestative combinée nécessite d’évaluer le statut nutritionnel et la disponibilité énergétique ; la contraception hormonale induisant des règles par privation hormonale peut masquer le REDs.
Si l’éducation et le suivi nutritionnel ne permettent pas un retour spontané des cycles menstruels, un traitement hormonal substitutif peut être proposé associant un estrogène de type β-estradiol à un progestatif séquentiel de type dydrogestérone.
Sensibiliser les sportives et leur entourage au REDs
La sensibilisation de la sportive de haut niveau et de son entourage sportif et familial est essentielle au dépistage des symptômes du REDs qui accompagnent les perturbations du cycle, tant les impacts sur la santé sont préjudiciables. La prise en charge pluridisciplinaire est individualisée, adaptée à chacune en fonction de la chronicité des troubles, du bilan nutritionnel et d’un éventuel besoin contraceptif. Aucun symptôme spécifique, isolé ou non, qu’il s’agisse de la dysménorrhée, du syndrome prémenstruel ou de menstruations abondantes, ne doit être négligé ou entraîner une exclusion même temporaire : les solutions thérapeutiques existent et doivent être partagées avec l’athlète.
* Z-score : la comparaison des résultats de la DMO à la courbe de référence adaptée au patient permet d’avoir un T-score (comparaison par rapport à la valeur moyenne de l’adulte jeune ou pic de masse osseuse) et un Z-score (comparaison à la valeur moyenne des personnes de même âge et de même sexe). Le T-score est utilisé chez les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans. Un T-score inférieur ou égal à -2,5 définit le diagnostic d’ostéoporose densitométrique et un T-score supérieur à -1 une densité normale. Le Z-score est utilisé chez les enfants, les femmes non ménopausées et les hommes de moins de 50 ans. Un Z-score inférieur à -2 définit une densité osseuse basse. https://vu.fr/tHxmY
Références
1. Ministère des Sports. Sport de haut niveau et maternité : c’est possible ! 2022. https://vu.fr/YVBVT
2. Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, Burke LM, Constantini N, Hackney AC, et al. 2023 International Olympic Committee’s (IOC) consensus statement on relative energy deficiency in sport (REDs). Br J Sports Med 2023;57(17):1073-97.
3. Nattiv A, Agostini R, Drinkwater B, Yeager KK. The female athlete triad: The inter-relatedness of disordered eating, amenorrhea and osteoporosis. Clin Sports Med. 1994;13(2):405-18.
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5. Mountjoy M, Sundgot-Borden J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, et al. The IOC consensus statement: Beyond the female athlete triad–relative energy deficiency in sport (RED-S). Br J Sports Med 2014;48(7):491-7
6. Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, Ackerman KE, Blawet C, Constantini N, et al. International Olympic Committee (IOC) consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J Sports Med 2018;52(11):687-97.
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8. Brun JL, Plu-Bureau G, Huchon C, Ah-Kit X, Barral M, Chauvet P, et al. Prise en charge des ménorragies : recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Gynecol Obstet Fertil Senol 2022;50(5):345-73.
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16. Holzman B, Ackerman KE. Recommendations and nutritional considerations for female athletes: Health and performance. Sports Med 2021;51(suppl 1):43-57.
Dans cet article
Résumé
L’impact du sport intensif sur le cycle menstruel varie en fonction de chacune, de l’équilibre nutritionnel par rapport à la dépense énergétique ; les perturbations du cycle menstruel constituent un indicateur du syndrome de déficit énergétique relatif dans le sport (REDs). La sensibilisation de la sportive, de son environnement sportif, familial et des professionnels de santé en charge du suivi médical permet une meilleure prévention et évite notamment les conséquences néfastes sur le métabolisme osseux, la diminution de l’immunité, le risque cardiovasculaire et l’impact sur la performance en endurance et en résistance. L’absence de cycle menstruel, hors contraception hormonale, est antinomique avec la recherche de la performance. De la même façon, la dysménorrhée modérée à sévère, des règles abondantes, sources d’anémie ferriprive ou un syndrome prémenstruel gênant l’entraînement ne doivent pas être vécus comme une fatalité ou un sujet tabou, mais être pris en charge par un traitement adapté et expliqué à la sportive pour soutenir l’adhésion à la prise en charge.