La chirurgie des cancers ORL est-elle moins mutilante qu’autrefois ?

La chirurgie des cancers des voies aérodigestives (VADS) date de plusieurs siècles. Depuis les lambeaux brachiaux de Tagliacozzi au XVI^e siècle (fig. 1), elle n’a cessé d’évoluer durant les deux cents dernières années avec la progression des connaissances anatomiques, physiologiques et les avancées technologiques.

Mutilante par nature, la chirurgie carcinologique réalise une amputation partielle ou totale d’organe responsable d’atteintes fonctionnelles plus ou moins sévères. Jusqu’au milieu du XX^e siècle, le temps chirurgical de reconstruction après exérèse tumorale était dissocié de la chirurgie carcinologique.
Historiquement, les lambeaux locaux ou régionaux permettaient une reconstruction par des tissus environnants, comme le lambeau frontal pour les reconstructions de la pyramide nasale (fig. 2) ou le lambeau de grand pectoral pour les reconstructions cervicales. Ils sont encore utilisés aujourd’hui dans de nombreuses indications.

Le développement des lambeaux libres, c’est-à-dire la greffe de tissus vascularisés, a constitué dans les années 1970 un tournant, avec des premières applications en ORL dans les années 1980. Le lambeau antébrachial, dit « chinois »,¹ puis de péroné² ont permis de reconstruire des pharynx, des langues et des mandibules amputés. Initialement réservée à certains centres, l’utilisation de ce type de chirurgie s’est progressivement étendue, avec le développement de l’amplification microscopique. Plus tard, le concept de perforantes vasculaires a permis de prélever des zones moins mutilantes comme dans le lambeau antérolatéral de cuisse,³ versatile et plastique, idéal notamment pour la reconstruction des pertes de substances de la langue (fig. 3).

Depuis une dizaine d’années, le développement de la chirurgie assistée par ordinateur (CAO) permet de prévoir, en préopératoire, les reconstructions mandibulaires et maxillaires au plus près de l’anatomie : soit en conformant des pièces de titane anatomiques, soit en planifiant la conformation de lambeaux libres. Pour la reconstruction de la mandibule, une segmentation des fragments osseux est planifiée avec le chirurgien ; un guide de coupe et des plaques d’ostéosynthèse en titane sont ensuite imprimées en 3D (fig. 4 et fig. 5). Cette chirurgie assistée par ordinateur permet aussi la pose d’implants dentaires dans le même temps sur des lambeaux libres de péroné.

Des progrès ont été également réalisés dans le domaine de la réanimation faciale après sacrifice du nerf facial. Nombreuses sont les techniques de réanimation musculaire (technique de trans­- fert du muscle temporal de Labbé), d’anastomose nerveuse entre les nerfs VII et XII, ou plus récemment la réalisation de greffon libre de nerf thoraco-­dorsal vascularisé.

Lorsque la chirurgie de reconstruction est limitée par le terrain du patient, vasculaire notamment, ou retardée pour le suivi carcinologique, la solution de l’épithèse (par prothèse faciale ou prothèse maxillo-faciale) est une alter­native. Un travail spécialisé des plus méticuleux permet l’obtention de prothèses, généralement en silicone, fixées par l’intermédiaire d’implants ou collées au patient (fig. 6).

En parallèle, les progrès de la radio­thérapie ont permis d’améliorer l’efficacité des traitements et de diminuer les effets indésirables, offrant une alternative thérapeutique aux chirurgies trop mutilantes.
Avant tout, la prévention et le dépistage, même s’ils restent trop modestes en France aujourd’hui, permettent de prendre en charge des cancers à des stades moins avancés.