La prévention du tabagisme par les pairs pour retarder le tabagisme

La prévention par les pairs est une forme de transmission horizontale de l’information entre individus d’une même classe d’âge. Cette action horizontale semble plus efficace qu’une transmission verticale de la part d’adultes ou professionnels de santé vers les jeunes. Et selon Éric Le Grand, sociologue de la santé, la prévention par les pairs peut être définie comme une « approche éducationnelle [qui] fait appel à des pairs (personne du même âge, de même contexte social, fonction, éducation ou expérience) pour donner de l’information et pour mettre en avant des types de comportements et de valeurs ».¹
Ce concept a émergé dans les pays anglo-saxons dans les années 1970. Il propose une nouvelle approche préventive, notamment auprès du public jeune, qui en est la cible prioritaire. Cette approche vient en complémentarité des actions de prévention classiques et ne peut s’y substituer à elle seule.
La prévention par les pairs repose sur l’hypothèse que l’influence des pairs est plus importante que d’autres émetteurs ou médias, en particulier lors de l’adolescence.
Cette démarche horizontale permet aussi un échange sur la base d’un référentiel partagé par un même groupe social. En effet, la notion de santé ne renvoie pas au même concept chez des adolescents ou des adultes experts, et un même âge facilite échange et écoute. Enfin, cette approche de prévention donne aux jeunes un rôle actif face à leurs propres comportements de santé.

La mise en place d’une action de prévention par les pairs peut être envisagée selon deux modèles différents, mais dans tous les cas elle nécessite en amont une formation des pairs car il est indispensable qu’ils soient porteurs de messages valides et compris. Ce rôle de pair ne doit par ailleurs pas les mettre en difficulté vis-à-vis des bénéficiaires de l’intervention. C’est pourquoi les projets intègrent généralement un apprentissage qui porte autant sur le déterminant de santé ciblé par l’intervention que sur le développement de compétences psychosociales des collégiens formés. La littérature distingue les interventions reposant sur :¹
– des pairs aidants ; dans ce cas, ils aident les bénéficiaires de l’intervention à surmonter des difficultés. Ils sont formés à l’écoute, au repérage, au conseil et à l’orientation. Ce modèle nécessite toutefois un accompagnement conséquent par des professionnels, et toutes les thématiques ne s’y prêtent pas ;
– des pairs leaders positifs ; les jeunes sont les vecteurs des messages de prévention à diffuser. Ils transmettent une information valide à d’autres jeunes. Cette approche convient parfaitement à l’environnement scolaire. Le projet Assist (A stop smoking in schools trial) présenté ci-dessous en est un exemple.
La question des résultats attendus de cette approche se pose légitiment, et ils sont de deux ordres :
– pour les pairs ; ils sont aussi bénéficiaires de l’intervention car impliqués dans le projet. Les bénéfices peuvent être de différents ordres : développement de compétences générales (relationnelles, communication…), empowerment, amélioration de l’estime et confiance en soi, mise en pratique du message... ;
– pour le public ; mise en œuvre des messages qui sont plus facilement compris, interaction directe possible avec l’émetteur du message (questions…), durabilité de l’action qui échappe au caractère ponctuel d’inter­ventions extérieures, valorisation de l’institution scolaire…

Le programme britannique Assist de prévention du tabagisme par les pairs s’adresse aux collégiens de 12-13 ans (classe de 5^e) et repose sur la théorie de la diffusion de l’innovation. Lancé au début des années 2000, il marque un tournant dans la prévention en milieu scolaire. L’intervention est construite de manière à parvenir à 15 % d’élèves « ambassadeurs » du niveau de 5^e, étant entendu que toutes les classes de ce niveau de l’établissement participent. Les pairs sont élus par leurs camarades sans qu’il y ait de candidats, et ils ne connaissent pas l’objectif de cette élection : les pairs élus sont jugés comme influents par les autres élèves et deviennent « ambassadeurs ». Une fois désignés, les ambassadeurs sont formés pendant 2 jours (informations sur le tabagisme, développement des compétences psychosociales, de communication…) par des intervenants extérieurs et hors de l’établissement scolaire. Au terme des 2 jours, ils rejoignent le collège et informent leurs camarades sur le tabac lors de leurs interactions sociales quotidiennes si le sujet s’y prête. Il ne s’agit toutefois pas d’en faire une « milice » de contrôle du tabac qui les mettrait en difficulté par des interventions virulentes vers les « grands ». Les ambassadeurs sont ensuite suivis par le formateur à travers quatre visites sur les 10 semaines que dure le programme.

Assist a fait l’objet d’un essai contrôlé randomisé en clusters réalisé en 2001-2002 auprès des élèves cibles et publié dans la littérature internationale.²
Pour cette évaluation, 59 collèges (30 dans le bras intervention, 29 pour le contrôle) ont été inclus dans l’étude (Angleterre et pays de Galles), soit 10 730 collégiens (5 358 interventions, 5 372 contrôles). En termes de résultats, à 1 an, le nombre de fumeurs a significativement baissé dans les établissements avec intervention (odds ratio [OR) : 0,77 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %  : 0,59-0,99) et se trouvait à la limite de signification à 2 ans (OR : 0,85 ; IC à 95 %: 0,72-1,01).² De plus, l’intervention est efficace sur l’ensemble des élèves, ambassadeurs ou non, et avec une efficacité accrue en zone rurale. Enfin, une approche médico-économique complémentaire a déterminé que l’intervention coûtait 1 500 £ par collégien maintenu abstinent 2 ans après l’intervention.³ Ce coût qui peut paraître élevé doit être analysé à la lumière du bénéfice que représente une entrée repoussée de 2 ans dans le tabagisme. Plus l’entrée dans le tabagisme est retardée, plus la période de consommation sera courte et la dépendance faible. Ces 2 ans constituent un gain important. À l’issue de cette évaluation, le pragmatisme anglais a poussé à breveter l’intervention en créant un système de licence pour assurer sa commercialisation.

Trop longtemps la prévention, en France, a été considérée comme permettant toutes les approches, se souciant peu de l’efficacité ou des ressorts des actions déployées. Combien d’actions de prévention ont été reconduites sans même avoir cherché à en mesurer scientifiquement l’efficacité ou à en identifier précisément les freins ou leviers de déploiement ?
En 2015, Santé publique France a souhaité évaluer le programme Assist dans un contexte français. Le choix a été fait de ne pas revenir sur l’efficacité du programme, déjà montrée dans l’évaluation britannique, mais de se concentrer sur les conditions de sa transférabilité. L’expérimentation en France a associé le Comité national contre le tabagisme (CNCT) et l’université Versailles-Saint-Quentin (UVSQ) avec l’appui du ministère de l’Éducation nationale. Cette expérimentation sur 3 ans (2016-2019) a permis d’évaluer l’acceptabilité du programme et son adaptation au contexte français. Cette évaluation a porté sur 19 collèges dans 4 régions et sur des éléments qualitatifs (entretiens semi-directifs auprès d’élèves ambassadeurs ou non, d’enseignants, de parents, de formateurs et du personnel éducatif des établissements). Si le contexte français a nécessité des ajustements, comme une information précise aux parents sur le programme, non faite dans la version originale, il a en revanche montré un réel intérêt pour les parents et le personnel scolaire. Enfin, et c’est important, cette action de prévention par les pairs a été très bien acceptée par les élèves et la communauté éducative.⁴

Assist n’est pas la seule action de prévention par les pairs qui a été menée en France. D’autres existent, comme le programme Suricate en Normandie, lui aussi portant sur le tabac. Ce programme n’a malheureusement pas été évalué aussi finement que Assist, ce qui a peut-être été une limite pour son développement. Toutefois, la qualité de l’évaluation menée autour d’Assist pour démontrer l’intérêt du programme lui-même a aussi permis de valider le principe même de cette approche préventive, et c’est peut-être le plus important.