La Protection maternelle et infantile

Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé par ordonnance en 1945, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Il assure des consultations gratuites prénatales pour la mère et pour l’enfant jusqu’à 6 ans.
Dès sa création, la PMI a eu un ancrage territorial fort, dans une logique d’accessibilité et de proximité. Ses missions ont évolué au fil des années et des changements de gouvernance. Depuis 1983, avec la décentralisation, la PMI est confiée aux conseils départementaux.
La loi du 18 décembre 1989 redéfinit ses missions pour promouvoir la santé médico-­psychosociale de l’enfant et de sa famille. Ainsi, les missions préventives de la PMI se sont étendues progressivement à la période périnatale, dans un champ médicosocial élargi, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l’enfant de moins de 6 ans.

Le code de la santé publique (CSP) encadre les missions dévolues au service de PMI (articles L. 2112-2, L. 2112-7, L 2324-2, R. 2112-1)¹ et exercées sous l’autorité du président du conseil départemental :
– le service de PMI doit être dirigé par un médecin ;
– il comprend des personnels qualifiés, notamment dans les domaines médical, paramédical, social et psychologique ;
– il est ouvert à tous ;
– sa répartition géographique et l’attribution des moyens « tiennent compte des spécificités sociodémographiques du département et en particulier de l’existence de populations vulnérables et de quartiers défavorisés » ;
– les départements doivent respecter des normes minimales d’activité et d’effectifs ;
– les missions de la PMI comprennent des consultations médicales préventives (en direction des femmes enceintes, des enfants de la naissance à 6 ans, des femmes et des jeunes dans le cadre de la planification familiale), des visites à domicile de puéricultrices et de sages-femmes, des bilans de santé à l’école maternelle, des actions médicosociales de soutien aux familles, des activités de planification et d’éducation familiales, des actions de prévention et de prise en charge des mineurs en danger, des activités d’agrément et de contrôle des modes d’accueil de la petite enfance, et enfin le traitement d’informations épidémiologiques et en santé publique relatives à la maternité et à la petite enfance .
À cet effet, le CSP prévoit des normes minimales d’activités médicales et d’effectifs :
– consultations prénatales : au moins 4 demi-journées de consultations prénatales pour 100 000 habitants âgés de 15 à 50 ans (article R.2112-5 du CSP) ;
– consultations infantiles : une demi-­journée de consultation par semaine pour 200 enfants nés vivants (article R.2112-6 du CSP) ;
– une sage-femme pour 1 500 naissances ;
– une puéricultrice pour 250 enfants nés vivants (article R.2112-7 du CSP).

La PMI est un service de prévention largement reconnu.
Une étude de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) en 2006 stipule que « globalement, la plus-value de la PMI réside dans son accessibilité géographique, financière et culturelle et sa démarche de prise en charge globale à la charnière du sanitaire et du social, de l’individuel et du collectif, du préventif et de l’éducatif, assortie d’un fort accompagnement social ».²
Dans un avis de 2014, le Conseil économique social et environnemental (CESE) qualifie ainsi la PMI d’« institution originale, pionnière d’un nouveau mode de prise en charge axé sur la prévention et la prise en compte des déterminants de santé ».³
Le rapport 2017 du Défenseur des droits de l’enfant souligne également : « Parce qu’elle s’inscrit pleinement dans une démarche de prévention et de promotion de la santé, la PMI est un service indispensable à l’effectivité du droit à la santé de l’ensemble des enfants en France, en particulier des plus précaires, et constitue à cet égard un acteur incontournable de la démocratisation de l’accès aux soins. »⁴

Les missions du service de PMI sont assurées par des équipes pluridisciplinaires en lien étroit avec les partenaires de proximité (figure).

Ce sont les sages-femmes de PMI et les médecins travaillant en centre de planification familiale (CPF) qui sont les plus sollicités à cette période.
Les activités de planification sont gratuites et accessibles à toutes, assurées sociales ou non : contraception, interruption volontaire de grossesse médicamenteuse, orientation, conseil conjugal, suivi de grossesse, échographies, entretiens prénataux.
Les sages-femmes de PMI assurent dans certains départements des permanences pour les femmes les plus précaires afin de les orienter et les aider à l’inscription en maternité.
Si besoin, un suivi à domicile de la grossesse par une sage-femme de PMI est proposé sur des critères médico-psychosociaux.
Des réunions collectives pour les futurs parents sont organisées par l’équipe pluri­disciplinaire de PMI pour apporter une information : déroulé de la naissance, modes de garde, suivi médical, etc.
Des liens étroits entre les services de maternité et de PMI sont mis en place, permettant de repérer des situations de vulnérabilité psychosociale et la mise en œuvre d’actions de soutien coordonnées.

L’équipe pluriprofessionnelle de PMI évalue la santé de l’enfant, la relation parents-enfant, les conditions de vie. Elle repère précocement d’éventuelles difficultés et accompagne les familles au plus près, avec ses partenaires (service social départemental, associations de technicien de l’intervention sociale et familiale [TISF], CMP, Éducation nationale, crèches, etc.).
Les puéricultrices de PMI proposent un accompagnement précoce à domicile, dès la sortie de maternité, sur demande spontanée de la famille et/ou sur des critères ciblés :
– santé de la mère et/ou de l’enfant ;
– champ psychorelationnel ;
– soutien des compétences parentales ;
– protection de l’enfance en partenariat avec les services sociaux ;
– critères sociaux si associés aux précédents.
Les missions de la puéricultrice sont nombreuses : écoute, conseils de puériculture, soutien à l’allaitement, réassurance des parents sur les capacités de leur nouveau-né et sur leurs propres compétences, identification des besoins des familles, information sur les ressources petite enfance du quartier, modes d’accueil et de garde, possibilité d’accompagnement physique des familles vers des lieux de soin, etc.
Des accueils avec ou sans rendez-vous pour des pesées, conseils de puériculture, soutien à l’allaitement sont proposés gratuitement aux familles. Ils sont assurés par des infirmières puéricultrices et des auxiliaires de puériculture.
Un suivi médical préventif et gratuit est proposé de la naissance à 6 ans : dépistages sensoriels, vaccinations, surveillance du bon développement de l’enfant et de sa bonne santé – au sens global que lui donne l’Organisation mondiale de la santé.
Le renforcement de la prévention précoce est une priorité du service de PMI qui propose également des ateliers collectifs (soutien à l’éveil, massages contenants du nouveau-né, atelier portage, etc.)
Des sages-femmes et infirmières puéricultrices spécifiquement formées peuvent également proposer des consultations gratuites dédiées à l’allaitement maternel.
Enfin, des psychologues et des psychomotriciens peuvent recevoir les familles en entretien et les orienter si une prise en charge s’avère nécessaire.

Le service de PMI mène des actions spécifiques auprès de populations socialement défavorisées ou psychologiquement vulnérables.
Les équipes de PMI assurent la prévention, le dépistage, l’orientation et l’accompagnement vers des prises en charge particulières, un appui des demandes d’accueil en mode de garde. Ce travail s’inscrit dans un partenariat avec les structures spécialisées (centres médico­psychologiques [CMP], centres d’action médico-sociale précoce [CAMSP], centres de ressources autisme [CRA], etc.). Dans les départements qui ont fait le choix de s’en munir, les psychomotriciens de PMI sont souvent sollicités en cas de handicap et apportent une expertise appréciée des familles et enrichissante pour leurs collègues.
Des plans d’action dédiés pour les publics précaires sont mis en place dans certains départements : « équipe PMI hors les murs » allant au-devant des plus précaires, visites en centres d’hébergement, campagne de vaccination dans des camps de migrants, etc.
Par sa mission de prévention, le service de PMI se situe essentiellement en amont de la protection de l’enfance. Cependant, la loi de 2016 réformant la protection de l’enfance renforce sa place : il participe ainsi à l’évaluation des informations préoccupantes quand il est mandaté par la cellule départementale de recueil des informations préoccupantes (CRIP).
Il doit également prévenir les difficultés que peuvent rencontrer les mineurs privés de la protection de leur famille.

Le médecin de PMI prend en charge la santé globale de l’enfant de 0 à 6 ans en tenant compte de son contexte de vie. Les médecins d’enfants exerçant en PMI (pédiatres ou médecins généralistes) sont les acteurs indispensables de la santé du jeune enfant dans son environnement global : ils sont experts en matière de prévention, dépistage, accompagnement à la parentalité. Des liens d’attachement au développement psychomoteur, du suivi individuel aux actions collectives, ils sont promoteurs d’un état de bien-être physique, mental et social complet de l’enfant de moins de 6 ans. Ils mettent leurs compétences à profit pour un service unique rendu à la population, et reconnu comme essentiel et de qualité.
Cette spécialité médicale originale mène avec ambition des soins de prévention destinés à préserver le capital santé, dès le début de la vie, à lisser les inégalités de santé et à promouvoir le développement optimal de toutes les potentialités de chaque individu.
Le médecin de PMI assure des consultations préventives en centres (consultations médicales obligatoires de l’enfant), dépiste les troubles sensoriels, du développement, du comportement, des apprentissages… Il travaille en réseau et propose des suivis rapprochés en cas de nécessité pour des enfants dits vulnérables (grande prématurité, fragilité parentale, violences intrafamiliales, etc.). Il réalise les bilans des enfants de 3-4 ans à l’école maternelle.
Le médecin de PMI coordonne la prise en charge avec le médecin traitant de l’enfant, en faisant des liens avec les confrères spécialistes, la médecine scolaire, les CAMSP, CMP… Il soumet des orientations de prise en charge spécifiques.
Il alerte sur des situations de carences ou d’éventuels mauvais traitements.
On sait combien les actions de santé préventive menées à cette période cruciale de la vie produisent des effets durables, influençant favorablement les indicateurs de santé jusqu’à l’âge adulte.
Le médecin de PMI peut être un interlocuteur privilégié pour le médecin libéral au sujet de la protection de l’enfance et peut être sollicité par ses confrères ayant besoin de conseils en la matière. Il peut proposer tout un arsenal d’aides : accueil en collectivité, ateliers d’éveil parents-­enfants, intervention de travailleurs d’intervention sociale et familiale (TISF) à domicile, soins psychiatriques mère-­enfant, soutien par la puéricultrice à domicile, mise en place d’aide éducative administrative… En cas de suspicion de danger pour l’enfant, il peut conseiller ses confrères dans les démarches à entreprendre.
Parmi les missions de santé publique, l’expertise vaccinale des médecins exerçant en PMI permet la prévention primaire des maladies infectieuses en population générale et dans des situations spécifiques (rattrapage, situations à risque).
Les médecins de PMI sont aussi messagers des campagnes de prévention en santé publique de façon individuelle et collective (surexposition aux écrans, exposition aux toxiques, santé buccodentaire, prévention des accidents domestiques, de la mort inattendue du nourrisson, du syndrome du bébé secoué...).

Bien qu’essentielles et reconnues, les missions du service de PMI ne sont malheureusement plus assurées de façon homogène sur le territoire français. Cela remet en cause sa volonté affichée d’universalisme, puisque assurer le suivi préventif de tout enfant n’est plus possible, même s’il est souhaité par la famille.

Des disparités importantes ont été mises en lumière à l’occasion de la mission de l’équipe de Michèle Peyron en 2018.⁵ Le constat qui ressort à l’issue des six mois de travail de cette mission est celui d’une crise majeure de la PMI. Les normes réglementaires ne sont plus respectées partout, tant en termes d’effectifs que de résultats.
Tous les départements sont confrontés à un déficit croissant de médecins. Revaloriser les conditions d’exercice et le statut, améliorer l’attractivité en proposant des exercices mixtes (PMI-hôpital, par exemple) sont des solutions simples qu’il convient de considérer rapidement.
La PMI a vu ses missions législatives non sanitaires s’accroître, ce qui a conduit à réduire les moyens dévolus à la prévention, alors même que les évolutions sociétales nécessiteraient plutôt de les renforcer (demande accrue de soutien à la parentalité, augmentation de la pauvreté, familles migrantes sans couverture sociale…).
Les actions préventives assurées par les médecins de PMI ne sont pas assez visibles. Leur richesse et leurs effets à moyen et long termes sont pourtant évidents, si l’on se donne la peine de les rechercher.

En 2018, 81,8 % des enfants de moins de 1 an domiciliés à Paris ont ainsi été vus au moins une fois en centre de PMI. La demande est donc patente !
Le service de Protection maternelle et infantile peut être sauvé si des mesures concrètes sont prises rapidement. Les principes directeurs du plan proposé à la suite du rapport Peyron reposent sur une clarification des rôles et sur l’organisation de circuits de financement fléchés vers la PMI, pour revitaliser la prévention.⁵
Des actions ambitieuses permettraient de moderniser les services de PMI et les rendre plus visibles :
• développer les consultations infantiles de 0 à 6 ans. Objectif : que 20 % des examens obligatoires des 0-6 ans soient couverts par la PMI ;
• financer des médiateurs en santé pour les publics vulnérables ;
• développer les « bus prévention action PMI » ;
• créer des postes de psychologue et de psychomotricien dans les PMI ;
• participer aux grands programmes de santé publique en soutenant des actions d’éradication du saturnisme, de lutte contre la surexposition aux écrans, contre l’exposition aux perturbateurs endocriniens…
Par ailleurs, si l’on se réfère à la stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance 2020-2022,⁶ plusieurs mesures concrètes pourraient être mises en place :
• atteindre un taux de couverture par la PMI de 20 % des besoins en termes d’entretien prénatal précoce à l’horizon 2022 ;
• doubler le nombre de visites à domicile prénatales par les sages-femmes de PMI (objectif : 20 % des femmes) ;
• doubler le nombre de visites à domicile en post-natal immédiat ;
• renforcer la possibilité de soutien à domicile par des interventions de TISF sur la période périnatale.
L’adoption définitive en janvier 2022 des conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à la protection des enfants promet quelques avancées.
À l’heure où les « 1 000 premiers jours » sont, de façon très légitime, largement affichés comme une période-clé du développement de l’enfant, il est bien temps de sauver la PMI !