Le choix de la première contraception : une étape majeure

La première contraception est une étape majeure dans la vie d’une jeune fille. Il s’agit bien souvent du premier contact avec un praticien en relation avec sa vie de femme, sa sexualité, sa fertilité… Pour le praticien, cette consultation est également un défi qui vise à gagner la confiance de la jeune patiente tout en recueillant toutes les informations nécessaires et indispensables à la prescription de la meilleure contraception pour elle.¹ Le choix est, en effet, souvent difficile dans le large éventail des méthodes contraceptives. Une explication détaillée des différents moyens contraceptifs permet une participation active de la jeune femme dans la décision car il est bien connu que « la meilleure contraception est celle que l’on choisit ».

De nombreuses contraceptions sont disponibles sur le marché français. Les différentes méthodes de contraception, contraceptions hormonales combinées et contraceptions de longue durée d’action réversibles, sont présentées dans ce dossier (v. tableau 1 p. 388 et tableaux 2 et 3, p. 395 et 396). La contraception progestative, outre les contraceptions de longue durée d’action réversibles, comprend l’administration de petites doses de pro- gestatifs (désogestrel ou lévonorgestrel) par voie orale. De plus en plus souhaitée par les femmes, la contraception non hormonale comprend des méthodes d’efficacité très variable. Les dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre possèdent pour la majorité une version dite « mini » ou « short » qui en autorise l’utilisation chez les nulligestes avec une très bonne efficacité contraceptive. Les préservatifs (masculins ou féminins) ont une place à part puisqu’ils sont à ce jour l’unique moyen de prévention contre les infections sexuellement transmissibles. Ils sont de ce fait parfois utilisés en complément d’un autre type de contraception mais bénéficient d’une efficacité contraceptive satisfaisante s’ils sont toujours correctement utilisés. Leur place est essentielle en cas de rencontres occasionnelles ou de changement de partenaire, mais aussi dans la gestion des oublis de pilule ou en cas de mauvaise utilisation des patchs ou anneaux vaginaux où ils sont recommandés au moins 7 jours après l’oubli. Les capes et diaphragmes vaginaux associés aux spermicides sont d’emploi plus délicat chez les jeunes femmes du fait de l’apprentissage nécessaire et de la moindre efficacité contraceptive.Les méthodes Billings, Ogino, calcul des dates et autres sont tout à fait déconseillées aux jeunes femmes dont les cycles ne sont pas toujours réguliers, les ovulations parfois imprévisibles et la fertilité souvent excellente. Récemment, une application disponible sur Internet, fondée sur ce type de méthode, a été promue par les fabricants et a même fait l’objet d’une publication internationale vantant son « efficacité ». Cependant, une alerte* a été lancée par l’hôpital de Stockholm en raison d’un nombre élevé d’interruptions volontaires de grossesse à la suite de l’utilisation de ce type de pratique contraceptive. Une enquête est en cours auprès de l’Agence du médicament suédoise.

Cette première partie de la consultation menée avec tact permet de situer la jeune fille dans son contexte familial, scolaire et affectif (v. tableau). Les conduites addictives sont aussi analysées. L’interrogatoire vise par ailleurs à dépister d’éventuelles contre-indications à l’utilisation d’une contraception hormonale combinée, plus rarement à celle d’une contraception progestative ou à la pose d’un dispositif intra-utérin.Ainsi, la recherche de facteurs personnels de risque veineux ou artériel est fondamentale car elle peut conduire à écarter la possibilité de proposer toutes les contraceptions hormonales combinées. Plus rarement encore, l’interrogatoire retrouve une maladie chronique ou des prises médicamenteuses qui risquent d’interférer avec la contraception hormonale.Enfin, un « état des lieux » des connaissances de la jeune fille permet d’effectuer un véritable travail pédagogique sur son anatomie, la physiologie du cycle menstruel et les différentes méthodes contraceptives.

L’examen clinique permet d’établir des paramètres initiaux qui serviront de référence pour la surveillance. Ainsi, le poids, la taille, le rapport taille/hanche et la pression artérielle sont minutieusement consignés. Une obésité ou une hypertension artérielle peuvent dans certains cas d’emblée contre-indiquer les contraceptions estroprogestatives.² L’examen pelvien n’est pas obligatoire lors de cette première consultation, mais la palpation mammaire est recommandée.

La prescription d’une première contraception ne requiert le plus souvent aucun bilan biologique initial. En revanche, un bilan glucido-lipidique sera réalisé après 3 mois en cas d’utilisation d’une contraception estroprogestative ; cependant, un antécédent familial de maladie métabolique ou un surpoids impose un bilan biologique avant d’autoriser la prescription de ce type de contraception. De même, la notion d’accident vasculaire familial veineux ou artériel nécessite une exploration minutieuse et un avis spécialisé avant toute prescription contraceptive

À l’issue de l’examen clinique, les possibilités contraceptives sont exposées à la jeune femme, qui participe activement au choix de sa contraception. Certaines arrivent en consultation avec une idée très précise de ce qu’elles souhaitent. Le plus souvent, la décision initiale se porte sur une contraception hormonale combinée qui offre une grande efficacité contraceptive mais aussi des bénéfices secondaires non négligeables pour une jeune femme, comme une amélioration des dysménorrhées, du syndrome prémenstruel, de l’acné… Une contraception estroprogestative de 2^e génération administrée par voie orale est alors conseillée en première intention du fait du moindre risque veineux comparativement à celles de 3^e ou autre génération.³ En cas de difficulté de régularité de la prise orale, le patch et l’anneau vaginal sont une bonne alternative, permettant un changement de patch uniquement une fois par semaine ou d’anneau une fois par mois. Ces deux nouvelles voies d’administration possèdent cependant le même risque veineux que les pilules de 3^e génération. À ce sujet, les symptômes évocateurs d’accidents vasculaires ainsi que les situations à risque doivent être enseignés à la jeune femme.En cas de contre-indication d’ordre métabolique ou vasculaire, les contraceptions progestatives permettent d’assurer la contraception avec une efficacité contraceptive identique aux contraceptions estroprogestatives mais avec souvent une moins bonne tolérance gynécologique.Lorsque la jeune femme souhaite une contraception non hormonale, un DIU au cuivre peut être proposé, moyennant quelques réserves. Une vie sexuelle « stable » est habituellement recommandée afin d’éviter tout risque de contamination bactérienne. Un prélèvement des sécrétions vaginales à la recherche d’une infection s’impose avant l’insertion du dispositif intra- utérin de petite taille. La patiente doit être avertie des effets indésirables, avec des règles volontiers plus longues, plus abondantes et plus douloureuses. Tout changement de partenaire impose l’utilisation associée de préservatifs pendant au moins 3 mois. Certains symptômes (douleur pelvienne, leucorrhées inhabituelles, troubles des règles…) sont enseignés à la jeune femme, qui doit, s’ils surviennent, contacter rapidement son médecin.

Habituellement, toutes les contraceptions hormonales par voie orale sont initiées dès le premier jour du cycle afin d’assurer une efficacité contraceptive dès le premier cycle d’utilisation. La méthode appelée « quick start » permet de débuter sa contraception immédiatement, à n’importe quel moment du cycle, après avoir éliminé une grossesse. L’efficacité contraceptive est alors décalée de 7 jours durant lesquels l’utilisation de préservatifs est impérative.

Quelle que soit la méthode contraceptive choisie, la jeune femme doit être informée des effets indésirables possibles, sachant que ces derniers cèdent le plus souvent avec le temps. L’utilisation de l’alarme du portable est conseillée en cas de contraception orale, et la conduite à tenir en cas d’oublis est rigoureusement enseignée. La prescription d’une contraception d’urgence sur la même ordonnance peut se justifier. L’information sur les infections sexuellement transmissibles doit être réalisée à l’occasion de cette première prescription contraceptive. Enfin, la surveillance entre 1 mois pour le dispositif intra-utérin et 3 mois pour la plupart des autres contraceptions est fondamentale pour s’assurer de sa bonne utilisation et de sa tolérance. La première contraception peut en effet s’avérer être d’emblée la bonne mais elle peut parfois nécessiter des ajustements ou modifications.