Le bénéfice des approches mini-invasives cœlioscopiques a révolutionné la pratique chirurgicale de multiples spécialités. Dans le sillage des premières explorations gynécologiques, tous les blocs opératoires disposent de colonnes cœlioscopiques qui permettent au chirurgien d’introduire par de petites incisions un système optique ainsi que des instruments chirurgicaux. Le système optique est relié à un écran extérieur, et le chirurgien opère en regardant l’écran. À la clé : un délai de récupération plus rapide pour le patient, une durée d’hospitalisation plus courte, moins de cicatrices avec leurs conséquences esthétiques et psychologiques…
Les robots deviennent les nouveaux champions de la chirurgie mini-invasive. Ils apportent les mêmes bénéfices avec une meilleure vision, une plus grande précision des gestes, un apprentissage plus rapide pour le chirurgien, qui opère plus confortablement. On imagine aisément l’enthousiasme des chirurgiens avides de progrès technologiques. C’est cette opportunité que saisit la société californienne Intuitive Surgical qui obtient en 2000 l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) avec son robot Da Vinci utilisé initialement dans la chirurgie urologique et gynécologique. L’expansion de ces robots est continue et dominée par la société Intuitive, qui a installé plus de 5 500 unités dans le monde, dont 150 en France, avec un élargissement des spécialités qui l’utilisent incluant le digestif, le thorax, la sphère oto-rhino-laryngée et la chirurgie plastique et reconstructive. Cette expansion est soutenue par un renouvellement technologique qui passe de 3 à 4 bras avec une automatisation du déploiement du robot (le reste n’est pas automatisé) et surtout une miniaturisation des instruments capables d’être introduits dans le corps par un orifice unique. Le robot chirurgical va intégrer l’imagerie médicale pour mieux visualiser l’espace réduit dans lequel on peut opérer. Mais, surtout, il va appliquer des algorithmes pour visualiser les images acquises avant l’intervention pour guider le déroulement de l’intervention.
La taille des robots qui encombrent le bloc opératoire avec un éloignement entre l’opérateur non stérile et le patient peut être source de difficultés de communication. La qualification du chirurgien assistant qui introduit les instruments et doit être prêt à faire face aux situations d’urgence n’est pas bien définie. La formation des jeunes chirurgiens est plus difficile en chirurgie mini-invasive qu’en chirurgie ouverte, justifiant l’intérêt de la double console mais surtout la création d’un curriculum de formation dédié, actuellement inexistant en France. En l’absence de dysfonctionnement technique, la responsabilité de l’opérateur est engagée dès lors qu’il contrôle les mouvements du bras du robot. Cette assertion pourrait changer lorsque des robots vont acquérir une certaine autonomie, car tous les gestes ne seront plus exclusivement contrôlés par le chirurgien.
Le géant industriel californien domine toujours le marché mondial, mais il pourrait bientôt voir arriver de nouveaux concurrents susceptibles de l’obliger à diminuer le coût de son robot estimé à plus de 2 millions d’euros, auxquels il faut ajouter des frais de fonctionnement et de maintenance. Le coût financier de ces robots est susceptible de modifier les modèles économiques, avec un investissement initial réduit mais des coûts d’utilisation et de maintenance qui représenteront la majeure partie du coût total du système robotisé. Ce coût qui pourrait menacer l’équilibre de certains établissements est d’autant plus difficile à accepter que cette approche n’a pas encore démontré de bénéfice clinique ou médico-économique robuste. Cette absence d’études solides est la conséquence de plusieurs facteurs incluant l’enthousiasme des chirurgiens utilisateurs qui défendent une chirurgie mini-invasive précise, la volonté des malades de pouvoir bénéficier de cette innovation, mais également la réticence de l’industriel pour évaluer le bénéfice objectif de son dispositif. Ainsi, plus de 20 ans après son introduction, il n’existe que deux études prospectives randomisées de bonne qualité évaluant le bénéfice clinique et carcinologique du robot. La première, comparant la prostatectomie par voie robotique à la laparotomie publiée dans The Lancet en 2016, montrait une équivalence des complications postopératoires avec des résultats oncologiques similaires publiés en 2018.1 Cette absence d’infériorité pour une approche de plus en plus utilisée a incité la Haute Autorité de santé à se prononcer en faveur du remboursement de la prostatectomie utilisant un robot. En revanche, l’hystérectomie pour cancer du col par voie mini-invasive incluant des malades opérées par robot expose à un plus grand risque de récidive carcinologique dans l’étude du New England Journal of Medicine publiée en 2018.2 L’insuffisance des données de la littérature et surtout l’absence de registres exhaustifs sous la responsabilité des sociétés scientifiques ne facilitent pas le soutien des institutions françaises pour accompagner cette innovation.
Nous avons sollicité quatre équipes ayant une grande expertise dans leur domaine pour nous présenter leur point de vue.
Les robots deviennent les nouveaux champions de la chirurgie mini-invasive. Ils apportent les mêmes bénéfices avec une meilleure vision, une plus grande précision des gestes, un apprentissage plus rapide pour le chirurgien, qui opère plus confortablement. On imagine aisément l’enthousiasme des chirurgiens avides de progrès technologiques. C’est cette opportunité que saisit la société californienne Intuitive Surgical qui obtient en 2000 l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) avec son robot Da Vinci utilisé initialement dans la chirurgie urologique et gynécologique. L’expansion de ces robots est continue et dominée par la société Intuitive, qui a installé plus de 5 500 unités dans le monde, dont 150 en France, avec un élargissement des spécialités qui l’utilisent incluant le digestif, le thorax, la sphère oto-rhino-laryngée et la chirurgie plastique et reconstructive. Cette expansion est soutenue par un renouvellement technologique qui passe de 3 à 4 bras avec une automatisation du déploiement du robot (le reste n’est pas automatisé) et surtout une miniaturisation des instruments capables d’être introduits dans le corps par un orifice unique. Le robot chirurgical va intégrer l’imagerie médicale pour mieux visualiser l’espace réduit dans lequel on peut opérer. Mais, surtout, il va appliquer des algorithmes pour visualiser les images acquises avant l’intervention pour guider le déroulement de l’intervention.
La taille des robots qui encombrent le bloc opératoire avec un éloignement entre l’opérateur non stérile et le patient peut être source de difficultés de communication. La qualification du chirurgien assistant qui introduit les instruments et doit être prêt à faire face aux situations d’urgence n’est pas bien définie. La formation des jeunes chirurgiens est plus difficile en chirurgie mini-invasive qu’en chirurgie ouverte, justifiant l’intérêt de la double console mais surtout la création d’un curriculum de formation dédié, actuellement inexistant en France. En l’absence de dysfonctionnement technique, la responsabilité de l’opérateur est engagée dès lors qu’il contrôle les mouvements du bras du robot. Cette assertion pourrait changer lorsque des robots vont acquérir une certaine autonomie, car tous les gestes ne seront plus exclusivement contrôlés par le chirurgien.
Le géant industriel californien domine toujours le marché mondial, mais il pourrait bientôt voir arriver de nouveaux concurrents susceptibles de l’obliger à diminuer le coût de son robot estimé à plus de 2 millions d’euros, auxquels il faut ajouter des frais de fonctionnement et de maintenance. Le coût financier de ces robots est susceptible de modifier les modèles économiques, avec un investissement initial réduit mais des coûts d’utilisation et de maintenance qui représenteront la majeure partie du coût total du système robotisé. Ce coût qui pourrait menacer l’équilibre de certains établissements est d’autant plus difficile à accepter que cette approche n’a pas encore démontré de bénéfice clinique ou médico-économique robuste. Cette absence d’études solides est la conséquence de plusieurs facteurs incluant l’enthousiasme des chirurgiens utilisateurs qui défendent une chirurgie mini-invasive précise, la volonté des malades de pouvoir bénéficier de cette innovation, mais également la réticence de l’industriel pour évaluer le bénéfice objectif de son dispositif. Ainsi, plus de 20 ans après son introduction, il n’existe que deux études prospectives randomisées de bonne qualité évaluant le bénéfice clinique et carcinologique du robot. La première, comparant la prostatectomie par voie robotique à la laparotomie publiée dans The Lancet en 2016, montrait une équivalence des complications postopératoires avec des résultats oncologiques similaires publiés en 2018.1 Cette absence d’infériorité pour une approche de plus en plus utilisée a incité la Haute Autorité de santé à se prononcer en faveur du remboursement de la prostatectomie utilisant un robot. En revanche, l’hystérectomie pour cancer du col par voie mini-invasive incluant des malades opérées par robot expose à un plus grand risque de récidive carcinologique dans l’étude du New England Journal of Medicine publiée en 2018.2 L’insuffisance des données de la littérature et surtout l’absence de registres exhaustifs sous la responsabilité des sociétés scientifiques ne facilitent pas le soutien des institutions françaises pour accompagner cette innovation.
Nous avons sollicité quatre équipes ayant une grande expertise dans leur domaine pour nous présenter leur point de vue.
Chirurgie urologique assistée par robot
Le premier robot Da Vinci (standard) mis sur le marché en 1999 a été immédiatement utilisé dans le cadre de la chirurgie urologique avec la première prostatectomie robot-assistée réalisée en France en 2000. La voie d’abord mini-invasive robotique trouve un maximum d’applications dans la chirurgie de la prostate, du rein et de la vessie, notamment en oncologie (tableau 1 ).
En 2019, plus de la moitié des prostatectomies radicales sont réalisées par voie robotique en France. Cette approche se développe car il a été montré une équivalence par rapport aux voies ouvertes et cœlioscopiques sur le plan carcinologique, avec une tendance à moins de saignements et un séjour hospitalier plus bref.1, 3 Les complications spécifiques de cette intervention, incontinence urinaire et de troubles sexuels, sont similaires quelle que soit la voie d’abord.5
La cystectomie par voie robot-assistée est une technique plus récente et obtient des résultats similaires concernant la période peropératoire, avec moins de complications pour des opérateurs expérimentés.4 Bien qu’il n’existe pas d’étude contrôlée prospective, les néphrectomies partielles sont pour le moment le seul domaine où l’approche robotique a une supériorité. L’avantage réside dans un abord plus facile de certaines localisations, la facilité pour réaliser des sutures parenchymateuses et vasculaires et la possibilité de réaliser des clampages sélectifs.5 Ce bénéfice tend à élargir les indications de cette chirurgie partielle avec une pratique qui facilite la courbe d’apprentissage.7 La majorité des interventions robotisées en urologie sont associées à un surcoût par rapport aux voies d’abord classiques, mais il devrait diminuer avec l’amortissement des plateformes et l’arrivée de concurrents sur le marché.6
En 2019, plus de la moitié des prostatectomies radicales sont réalisées par voie robotique en France. Cette approche se développe car il a été montré une équivalence par rapport aux voies ouvertes et cœlioscopiques sur le plan carcinologique, avec une tendance à moins de saignements et un séjour hospitalier plus bref.1, 3 Les complications spécifiques de cette intervention, incontinence urinaire et de troubles sexuels, sont similaires quelle que soit la voie d’abord.5
La cystectomie par voie robot-assistée est une technique plus récente et obtient des résultats similaires concernant la période peropératoire, avec moins de complications pour des opérateurs expérimentés.4 Bien qu’il n’existe pas d’étude contrôlée prospective, les néphrectomies partielles sont pour le moment le seul domaine où l’approche robotique a une supériorité. L’avantage réside dans un abord plus facile de certaines localisations, la facilité pour réaliser des sutures parenchymateuses et vasculaires et la possibilité de réaliser des clampages sélectifs.5 Ce bénéfice tend à élargir les indications de cette chirurgie partielle avec une pratique qui facilite la courbe d’apprentissage.7 La majorité des interventions robotisées en urologie sont associées à un surcoût par rapport aux voies d’abord classiques, mais il devrait diminuer avec l’amortissement des plateformes et l’arrivée de concurrents sur le marché.6
Chirurgie gynécologique assistée par robot
Le développement de l’approche robotique en gynécologie, monopolisé par le robot Da Vinci, a été plus lent qu’en urologie, mais il croît de façon constante. On estime qu’en France près de 15 % des hystérectomies pour cancer sont réalisées à l’aide d’un robot. Son absence de supériorité par rapport aux autres techniques mini-invasives, son coût important et le clivage entre les équipes qui ont et celles qui n’ont pas accès aux systèmes suscitent des débats.
La première intervention gynécologique faite en approche robotique est l’hystérectomie pour cancer, principalement pour le cancer de l’endomètre et pour une plus faible proportion pour le cancer de l’ovaire à un stade précoce et celui du col de l’utérus. Dans ces indications, l’hystérectomie peut être associée à des gestes ganglionnaires (curages, ganglion sentinelle) ou à une omentectomie. Entre 2010 et 2017, le taux d’hystérectomies en approche robotique pour pathologies cancéreuses est passé en France de 3 à 11 %. Cette augmentation s’est faite en parallèle d’une augmentation des hystérectomies par cœlioscopie classique (22-47 %) et d’une décroissance des hystérectomies par laparotomie (64-34 %) [données du PMSI]. Il n’y a donc pas eu de transfert entre la cœlioscopie classique et l’assistance robotique, mais une croissance globale des procédures mini-invasives. Mais cette ascension a été bouleversée par la publication, en 2018, du premier essai randomisé mettant en évidence une diminution de la survie globale et de la survie sans récidive des malades opérées d’un cancer du col de l’utérus en chirurgie mini-invasive (cœlioscopie ou robotique) par rapport à la laparotomie.2 Cette infériorité pourrait être la conséquence de l’absence du manipulateur utérin et la fermeture première du vagin. L’approche robotique permettant de surmonter ces problèmes techniques, cette indication pourrait, pour la première fois, mettre en lumière un bénéfice franc de l’approche robotique vis-à-vis de la laparoscopie classique qui devrait être fourni par un essai européen.8
En ce qui concerne les hystérectomies pour pathologie bénigne, l’utilisation du robot reste très marginale en France avec, en 2017, moins de 1 % des procédures. La voie vaginale (35 %) et la cœlioscopie classique (38 %) restent majoritaires, mais 26 % des hystérectomies sont toujours faites par laparotomie (données du PMSI). Le choix de la voie d’abord se fait en fonction de trois critères : la morphologie de la patiente, les difficultés chirurgicales attendues, et les compétences du chirurgien. L’obésité sévère rend les voies d’abord mini-invasives beaucoup plus difficiles techniquement. Paradoxalement, ce sont les patientes qui vont en bénéficier le plus, avec une réduction des complications postopératoires, pouvant être très sévères dans cette population. L’évaluation des difficultés chirurgicales attendues repose sur l’évaluation de la taille de l’utérus qui peut varier de quelques dizaines de grammes à plusieurs kilos, l’existence d’une endométriose profonde associée ou des antécédents multiples de césariennes ou de chirurgies pelviennes. L’approche robotique pourrait faire encore diminuer cette proportion de laparotomies pour les hystérectomies pour pathologie bénigne.
Malgré le très grand nombre de procédures robotiques réalisées depuis plus de 15 ans, il existe peu d’études prospectives randomisées comparant l’approche robotique aux autres voies d’abord en gynécologie. Globalement, pour l’hystérectomie, au même titre que la cœlioscopie classique, l’utilisation du robot a de multiples bénéfices par rapport à la laparotomie, avec une diminution de la morbidité per- et postopératoire, une diminution de la durée d’hospitalisation et une stabilité, voire une diminution, des coûts.9 En revanche, il n’est pas trouvé de différence en termes de morbidité per- ou postopératoire en comparaison avec la cœlioscopie classique dans les études prospectives randomisées.10 Si l’on agrandit l’analyse à des études rétrospectives plus larges impliquant des chirurgiens expérimentés dans l’une ou l’autre voie d’abord, l’approche robotique apporterait un bénéfice en termes de morbidité, de risque de laparoconversion ou de durée opératoire, notamment chez les patientes obèses avec un cancer de l’endomètre ou avec un utérus volumineux.10, 11
Le robot est également utilisé dans d’autres indications, notamment pour les cures de prolapsus, les myomectomies et la chirurgie de l’endométriose profonde sévère, avec des résultats intéressants. Comme pour les hystérectomies, l’indication de l’approche robotique va être déterminée par la complexité prévisible du geste chirurgical. D’autres indications sont en développement pour la chirurgie du sein (mastectomie avec reconstruction mammaire) ou la transplantation utérine par exemple.
La première intervention gynécologique faite en approche robotique est l’hystérectomie pour cancer, principalement pour le cancer de l’endomètre et pour une plus faible proportion pour le cancer de l’ovaire à un stade précoce et celui du col de l’utérus. Dans ces indications, l’hystérectomie peut être associée à des gestes ganglionnaires (curages, ganglion sentinelle) ou à une omentectomie. Entre 2010 et 2017, le taux d’hystérectomies en approche robotique pour pathologies cancéreuses est passé en France de 3 à 11 %. Cette augmentation s’est faite en parallèle d’une augmentation des hystérectomies par cœlioscopie classique (22-47 %) et d’une décroissance des hystérectomies par laparotomie (64-34 %) [données du PMSI]. Il n’y a donc pas eu de transfert entre la cœlioscopie classique et l’assistance robotique, mais une croissance globale des procédures mini-invasives. Mais cette ascension a été bouleversée par la publication, en 2018, du premier essai randomisé mettant en évidence une diminution de la survie globale et de la survie sans récidive des malades opérées d’un cancer du col de l’utérus en chirurgie mini-invasive (cœlioscopie ou robotique) par rapport à la laparotomie.2 Cette infériorité pourrait être la conséquence de l’absence du manipulateur utérin et la fermeture première du vagin. L’approche robotique permettant de surmonter ces problèmes techniques, cette indication pourrait, pour la première fois, mettre en lumière un bénéfice franc de l’approche robotique vis-à-vis de la laparoscopie classique qui devrait être fourni par un essai européen.8
En ce qui concerne les hystérectomies pour pathologie bénigne, l’utilisation du robot reste très marginale en France avec, en 2017, moins de 1 % des procédures. La voie vaginale (35 %) et la cœlioscopie classique (38 %) restent majoritaires, mais 26 % des hystérectomies sont toujours faites par laparotomie (données du PMSI). Le choix de la voie d’abord se fait en fonction de trois critères : la morphologie de la patiente, les difficultés chirurgicales attendues, et les compétences du chirurgien. L’obésité sévère rend les voies d’abord mini-invasives beaucoup plus difficiles techniquement. Paradoxalement, ce sont les patientes qui vont en bénéficier le plus, avec une réduction des complications postopératoires, pouvant être très sévères dans cette population. L’évaluation des difficultés chirurgicales attendues repose sur l’évaluation de la taille de l’utérus qui peut varier de quelques dizaines de grammes à plusieurs kilos, l’existence d’une endométriose profonde associée ou des antécédents multiples de césariennes ou de chirurgies pelviennes. L’approche robotique pourrait faire encore diminuer cette proportion de laparotomies pour les hystérectomies pour pathologie bénigne.
Malgré le très grand nombre de procédures robotiques réalisées depuis plus de 15 ans, il existe peu d’études prospectives randomisées comparant l’approche robotique aux autres voies d’abord en gynécologie. Globalement, pour l’hystérectomie, au même titre que la cœlioscopie classique, l’utilisation du robot a de multiples bénéfices par rapport à la laparotomie, avec une diminution de la morbidité per- et postopératoire, une diminution de la durée d’hospitalisation et une stabilité, voire une diminution, des coûts.9 En revanche, il n’est pas trouvé de différence en termes de morbidité per- ou postopératoire en comparaison avec la cœlioscopie classique dans les études prospectives randomisées.10 Si l’on agrandit l’analyse à des études rétrospectives plus larges impliquant des chirurgiens expérimentés dans l’une ou l’autre voie d’abord, l’approche robotique apporterait un bénéfice en termes de morbidité, de risque de laparoconversion ou de durée opératoire, notamment chez les patientes obèses avec un cancer de l’endomètre ou avec un utérus volumineux.10, 11
Le robot est également utilisé dans d’autres indications, notamment pour les cures de prolapsus, les myomectomies et la chirurgie de l’endométriose profonde sévère, avec des résultats intéressants. Comme pour les hystérectomies, l’indication de l’approche robotique va être déterminée par la complexité prévisible du geste chirurgical. D’autres indications sont en développement pour la chirurgie du sein (mastectomie avec reconstruction mammaire) ou la transplantation utérine par exemple.
Chirurgie thoracique robot-assistée
Après thoracotomie ou sternotomie, la chirurgie thoracique est souvent associée à des douleurs postopératoires importantes qui favorisent l’encombrement bronchique, la survenue d’atélectasies et des pneumopathies parfois graves. L’exérèse pulmonaire vidéo-assistée diminue les douleurs postopératoires. Cette approche a des limites techniques, incluant l’utilisation de trocarts exposant à des à-coups, la longueur des instruments associés à un effet de levier et des pinces peu articulées qui ne facilitent pas la dissection pour des résections complexes ou des curages ganglionnaires extensifs. La chirurgie thoracique robot-assistée, avec une vision en 3 dimensions (3D) et des instruments fins dont l’articulation est intrathoracique avec plusieurs degrés de liberté, surmonte ces difficultés.12, 13
La vision en 3D évite de tâtonner en profondeur et évite donc des déplacements multiples à l’intérieur d’un cube de 15 cm de côté. Un essai randomisé français a d’ailleurs montré que la vision en 3D diminuait la durée des interventions vidéo-assistées.14 La caméra est contrôlée par l’opérateur, ce qui permet d’avoir une image toujours centrée et sans mouvements parasites. Le système possède une caméra infrarouge qui, couplée à l’injection intraveineuse peropératoire de vert d’indocyanine, permet de repérer précisément la limite entre le segment cible dévascularisé, donc éteint, et le reste du poumon vascularisé, donc fluorescent. Le système permet enfin de projeter les reconstructions de la tomodensitométrie préopératoire à côté de la vue du champ opératoire, et donc de repérer des variations anatomiques rares à l’échelle du lobe mais fréquentes à l’échelle du segment pulmonaire. Les dernières versions du système Da Vinci comprennent quatre bras qui permettent la mise en place d’un trocart pour la caméra, et de trois pour les instruments. Les instruments sont articulés à 360 °, rendant possible une dissection bimanuelle tout en tractant le poumon avec un troisième bras. Ainsi le robot reproduit les mêmes conditions opératoires, de mouvement et de vision, que la chirurgie ouverte, avec une meilleure ergonomie que celle-ci. Il convient de noter que si l’intérêt de la vision en 3D est bien démontré, les apports respectifs du contrôle direct de la caméra, de l’imagerie infrarouge, des reconstructions tomodensitométriques, des trocarts suspendus, et de l’instrumentation articulée n’ont jamais été évalués prospectivement (tableau 2 ).
Pour les résections pulmonaires anatomiques simples (segmentectomie, lobectomie) des cancers bronchiques de stade précoce, la chirurgie robot-assistée est associée aux mêmes avantages que la chirurgie vidéo-assistée, avec une diminution significative des douleurs, de la morbidité, et de la durée de séjour postopératoire par rapport à la thoracotomie.15 Bien qu’il n’existe pas d’étude prospective randomisée comparant ces trois voies d’abord, les résultats oncologiques de la chirurgie robot-assistée semblent comparables à ceux de la chirurgie vidéo-assistée et de la thoracotomie.16 L’association de l’assistance tomodensitométrique préopératoire et à la fluorescence peropératoire à la chirurgie robot-assistée permet de réaliser des segmentectomies plus complexes pour des tumeurs de petite taille ou des patients à la fonction respiratoire précaire. La qualité du curage ganglionnaire robot-assisté permet également d’envisager des résections de tumeurs présentant des atteintes ganglionnaires N1 ou N2. Dans certains centres, la chirurgie robot-assistée est également utilisée pour réaliser des chirurgies post-induction, avec résection-anastomose vasculaire ou bronchique, avec pariétectomie.13
Pour la résection des lésions médiastinales, l’approche robotique évite une ouverture du sternum. Les thymectomies robotiques permettent une excellente manipulation des outils de dissection dans des petits espaces avec la possibilité d’extraire complètement la lésion. L’approche robotique est validée en cas de tumeur thymique de moins de 4 cm sans signe d’invasion, bien que sa supériorité n’ait pas été démontrée par rapport à la vidéo thoracoscopie.17
L’absence de retour de force impose de toujours connaître la position exacte des deux instruments manipulés mais également la position exacte du troisième instrument qui écarte les tissus. Cette absence n’est pas un problème au moment de la dissection, car la force exercée par les instruments est déduite à partir de la tension des tissus ou de la variation de leur couleur. La position basse des trocarts et l’angle aigu entre les instruments et la paroi semblent imposer une pression plus importante sur la paroi en chirurgie robot-assistée par rapport à la chirurgie vidéo-assistée.
La distance entre l’opérateur non stérile concentré sur les lunettes de visualisation en 3D et le malade impose une configuration spécifique du bloc opératoire et du travail en équipe, incluant la qualification de l’assistant auprès du malade avec des protocoles de communication en prévision de complications telles que des plaies vasculaires des gros vaisseaux médiastinaux. La formation des jeunes chirurgiens est plus difficile en chirurgie mini-invasive qu’en chirurgie ouverte, justifiant l’intérêt de la double console mais surtout la création d’un curriculum de formation dédié.
Le surcoût de l’approche robot-assistée est significativement diminué après la courbe d’apprentissage, avec des charges directes réduites (réduction du nombre de consommables), un temps opératoire réduit et un meilleur amortissement du dispositif par augmentation du nombre de procédures. Par rapport à la chirurgie vidéo-assistée, la chirurgie robot-assistée est associée à un surcoût d’environ 400 € pour un temps moyen d’hospitalisation comparable. Pour 300 interventions par an, l’amortissement de l’achat du dispositif est d’environ 1 500 € par intervention pour la chirurgie robot-assistée contre 40 € pour la chirurgie vidéo-assistée.17 Ces données évoluent néanmoins rapidement sous les effets conjoints de l’arrivée de la concurrence, de l’augmentation du nombre d’utilisations des instruments robotiques stérilisables, et de la baisse du prix des agrafages mécaniques.
La vision en 3D évite de tâtonner en profondeur et évite donc des déplacements multiples à l’intérieur d’un cube de 15 cm de côté. Un essai randomisé français a d’ailleurs montré que la vision en 3D diminuait la durée des interventions vidéo-assistées.14 La caméra est contrôlée par l’opérateur, ce qui permet d’avoir une image toujours centrée et sans mouvements parasites. Le système possède une caméra infrarouge qui, couplée à l’injection intraveineuse peropératoire de vert d’indocyanine, permet de repérer précisément la limite entre le segment cible dévascularisé, donc éteint, et le reste du poumon vascularisé, donc fluorescent. Le système permet enfin de projeter les reconstructions de la tomodensitométrie préopératoire à côté de la vue du champ opératoire, et donc de repérer des variations anatomiques rares à l’échelle du lobe mais fréquentes à l’échelle du segment pulmonaire. Les dernières versions du système Da Vinci comprennent quatre bras qui permettent la mise en place d’un trocart pour la caméra, et de trois pour les instruments. Les instruments sont articulés à 360 °, rendant possible une dissection bimanuelle tout en tractant le poumon avec un troisième bras. Ainsi le robot reproduit les mêmes conditions opératoires, de mouvement et de vision, que la chirurgie ouverte, avec une meilleure ergonomie que celle-ci. Il convient de noter que si l’intérêt de la vision en 3D est bien démontré, les apports respectifs du contrôle direct de la caméra, de l’imagerie infrarouge, des reconstructions tomodensitométriques, des trocarts suspendus, et de l’instrumentation articulée n’ont jamais été évalués prospectivement (
Pour les résections pulmonaires anatomiques simples (segmentectomie, lobectomie) des cancers bronchiques de stade précoce, la chirurgie robot-assistée est associée aux mêmes avantages que la chirurgie vidéo-assistée, avec une diminution significative des douleurs, de la morbidité, et de la durée de séjour postopératoire par rapport à la thoracotomie.15 Bien qu’il n’existe pas d’étude prospective randomisée comparant ces trois voies d’abord, les résultats oncologiques de la chirurgie robot-assistée semblent comparables à ceux de la chirurgie vidéo-assistée et de la thoracotomie.16 L’association de l’assistance tomodensitométrique préopératoire et à la fluorescence peropératoire à la chirurgie robot-assistée permet de réaliser des segmentectomies plus complexes pour des tumeurs de petite taille ou des patients à la fonction respiratoire précaire. La qualité du curage ganglionnaire robot-assisté permet également d’envisager des résections de tumeurs présentant des atteintes ganglionnaires N1 ou N2. Dans certains centres, la chirurgie robot-assistée est également utilisée pour réaliser des chirurgies post-induction, avec résection-anastomose vasculaire ou bronchique, avec pariétectomie.13
Pour la résection des lésions médiastinales, l’approche robotique évite une ouverture du sternum. Les thymectomies robotiques permettent une excellente manipulation des outils de dissection dans des petits espaces avec la possibilité d’extraire complètement la lésion. L’approche robotique est validée en cas de tumeur thymique de moins de 4 cm sans signe d’invasion, bien que sa supériorité n’ait pas été démontrée par rapport à la vidéo thoracoscopie.17
L’absence de retour de force impose de toujours connaître la position exacte des deux instruments manipulés mais également la position exacte du troisième instrument qui écarte les tissus. Cette absence n’est pas un problème au moment de la dissection, car la force exercée par les instruments est déduite à partir de la tension des tissus ou de la variation de leur couleur. La position basse des trocarts et l’angle aigu entre les instruments et la paroi semblent imposer une pression plus importante sur la paroi en chirurgie robot-assistée par rapport à la chirurgie vidéo-assistée.
La distance entre l’opérateur non stérile concentré sur les lunettes de visualisation en 3D et le malade impose une configuration spécifique du bloc opératoire et du travail en équipe, incluant la qualification de l’assistant auprès du malade avec des protocoles de communication en prévision de complications telles que des plaies vasculaires des gros vaisseaux médiastinaux. La formation des jeunes chirurgiens est plus difficile en chirurgie mini-invasive qu’en chirurgie ouverte, justifiant l’intérêt de la double console mais surtout la création d’un curriculum de formation dédié.
Le surcoût de l’approche robot-assistée est significativement diminué après la courbe d’apprentissage, avec des charges directes réduites (réduction du nombre de consommables), un temps opératoire réduit et un meilleur amortissement du dispositif par augmentation du nombre de procédures. Par rapport à la chirurgie vidéo-assistée, la chirurgie robot-assistée est associée à un surcoût d’environ 400 € pour un temps moyen d’hospitalisation comparable. Pour 300 interventions par an, l’amortissement de l’achat du dispositif est d’environ 1 500 € par intervention pour la chirurgie robot-assistée contre 40 € pour la chirurgie vidéo-assistée.17 Ces données évoluent néanmoins rapidement sous les effets conjoints de l’arrivée de la concurrence, de l’augmentation du nombre d’utilisations des instruments robotiques stérilisables, et de la baisse du prix des agrafages mécaniques.
Chirurgie digestive assistée par robot
La chirurgie laparoscopique et les techniques mini-invasives ont révolutionné la chirurgie abdominale et viscérale, mais elle est restée limitée pour la majorité des opérateurs à des interventions de complexité faible (cholécystectomie, appendicectomie) ou intermédiaire (fundoplicature, colectomie, splénectomie, court-circuit gastrique). Cette limitation est liée à la vision en laparoscopie et à la manipulation des instruments. La vision en laparoscopie se fait sur un écran en deux dimensions, supprimant la notion de profondeur et rendant plus difficiles certains gestes de dissection ou de suture. La caméra n’est pas manipulée par l’opérateur mais par un assistant, ce qui peut aussi altérer la qualité du champ de vision. Enfin, il est exceptionnel d’obtenir un alignement du champ de vision avec l’extrémité des instruments, ce qui est un facteur de fatigue important, nuisant à la longue à la précision du geste opératoire.
Sur le plan technique, le chirurgien utilise des instruments longs, non articulés à leur extrémité, offrant seulement 4° de liberté. Ces instruments modifient la réalisation du geste opératoire par rapport à la chirurgie ouverte, où l’opérateur peut positionner son corps et utiliser les articulations de ses épaules, coudes, poignets et doigts pour un contrôle optimal du geste opératoire. La chirurgie robotique offre aux patients les avantages de l’approche mini-invasive en améliorant la qualité du geste opératoire avec une meilleure accessibilité dans des zones étroites et des gestes plus précis.
Malgré un engouement des chirurgiens digestifs et un taux de croissance de 15 % par an en France, les données de la littérature ne montrent des avantages potentiels que dans quelques interventions.18
La chirurgie carcinologique du rectum doit répondre à deux exigences : réaliser une ablation complète de la tumeur et de son méso tout en limitant les conséquences fonctionnelles génito-urinaires. Globalement, par rapport à la laparoscopie, l’approche robotique n’a pas montré d’avantages, bien qu’il semble exister une tendance à la diminution du taux de conversion chez les patients obèses, sur des tumeurs très basses ou sur des patients ayant eu une radiothérapie pelvienne.19
Pour la chirurgie de l’obésité, l’outil robotique trouve logiquement sa place pour des interventions difficiles nécessitant une suture digestive avec une courbe d’apprentissage plus courte qu’en laparoscopie.20 La myotomie pour achalasie est une indication rare mais est déjà un domaine de prédilection pour le robot,18 et la robotique ne cesse de s’étendre à tous les organes digestifs, notamment l’œsophage et l’estomac. La chirurgie hépato-bilio-pancréatique est en plein développement. L’exérèse de tumeurs du pancréas pourrait bénéficier de l’approche robotique, qui permet l’abord des localisations complexes et la réalisation de sutures anastomotiques.21 On observe une augmentation du taux de réalisation des hépatectomies par voie mini-invasive dont les indications s’élargissent avec l’expérience des équipes.22 L’absence de bénéfice clinique démontré associé au coût majeur de cette pratique stimule la recherche clinique et médico-économique. Les études de cohortes se développent (GROG française et RESET européenne pour les cancers du rectum). Les premiers essais randomisés (MIRCAST pour la colectomie droite) apparaissent en Europe. L’Asie, en particulier Chine et Corée du Sud, et les États-Unis sont largement en tête pour la recherche et les publications dans tous les domaines de la robotique en chirurgie digestive.
Sur le plan technique, le chirurgien utilise des instruments longs, non articulés à leur extrémité, offrant seulement 4° de liberté. Ces instruments modifient la réalisation du geste opératoire par rapport à la chirurgie ouverte, où l’opérateur peut positionner son corps et utiliser les articulations de ses épaules, coudes, poignets et doigts pour un contrôle optimal du geste opératoire. La chirurgie robotique offre aux patients les avantages de l’approche mini-invasive en améliorant la qualité du geste opératoire avec une meilleure accessibilité dans des zones étroites et des gestes plus précis.
Malgré un engouement des chirurgiens digestifs et un taux de croissance de 15 % par an en France, les données de la littérature ne montrent des avantages potentiels que dans quelques interventions.18
La chirurgie carcinologique du rectum doit répondre à deux exigences : réaliser une ablation complète de la tumeur et de son méso tout en limitant les conséquences fonctionnelles génito-urinaires. Globalement, par rapport à la laparoscopie, l’approche robotique n’a pas montré d’avantages, bien qu’il semble exister une tendance à la diminution du taux de conversion chez les patients obèses, sur des tumeurs très basses ou sur des patients ayant eu une radiothérapie pelvienne.19
Pour la chirurgie de l’obésité, l’outil robotique trouve logiquement sa place pour des interventions difficiles nécessitant une suture digestive avec une courbe d’apprentissage plus courte qu’en laparoscopie.20 La myotomie pour achalasie est une indication rare mais est déjà un domaine de prédilection pour le robot,18 et la robotique ne cesse de s’étendre à tous les organes digestifs, notamment l’œsophage et l’estomac. La chirurgie hépato-bilio-pancréatique est en plein développement. L’exérèse de tumeurs du pancréas pourrait bénéficier de l’approche robotique, qui permet l’abord des localisations complexes et la réalisation de sutures anastomotiques.21 On observe une augmentation du taux de réalisation des hépatectomies par voie mini-invasive dont les indications s’élargissent avec l’expérience des équipes.22 L’absence de bénéfice clinique démontré associé au coût majeur de cette pratique stimule la recherche clinique et médico-économique. Les études de cohortes se développent (GROG française et RESET européenne pour les cancers du rectum). Les premiers essais randomisés (MIRCAST pour la colectomie droite) apparaissent en Europe. L’Asie, en particulier Chine et Corée du Sud, et les États-Unis sont largement en tête pour la recherche et les publications dans tous les domaines de la robotique en chirurgie digestive.
Références
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Dans cet article
Résumé
Les bénéfices de l’approche mini-invasive abdominale et thoracique ont stimulé l’approche robotique. Bien que beaucoup plus coûteux, les robots améliorent la vision du champ opératoire, la précision des gestes avec un apprentissage plus rapide pour le chirurgien qui opère plus confortablement. Les chirurgiens avides de progrès technologiques s’emparent rapidement de cette technique en urologie et en gynécologie puis en thoracique et en digestif. Le monopole imposé par la société Intuitive qui impose ses prix, l’absence de supériorité démontrée scientifiquement, de registres sous la responsabilité de sociétés scientifiques et de critères concernant la formation des chirurgiens à cette nouvelle technique ne favorise pas le soutien des institutions françaises pour accompagner cette innovation.