Maladie de Lyme : le vrai du faux !

Due à une bactérie spirochète du genre Borrelia burgdorferi, la borréliose de Lyme est transmise par une tique dure Ixodes ricinus  (fig. 1) et les principaux réservoirs sont les petits rongeurs et les cervidés. L’homme est un hôte accidentel se contaminant lors d’une exposition aux piqûres de tiques dans les milieux boisés, végétalisés et humides (forêts, prairies, jardins).¹

Son incidence oscille entre 41 et 104 cas pour 100 000 habitants en France. On constate une augmentation constante depuis 2011² probablement du fait d’une meilleure sensibilisation des médecins à son diagnostic et du réchauffement climatique augmentant la période annuelle d’exposition aux tiques. Il existe des disparités régionales avec des taux d’incidence plus élevés dans l’est et le centre du territoire métropolitain (fig. 2). Depuis janvier 2009, une surveillance continue a été mise en place par Santé publique France. L’INRAE a aussi mis en ligne un programme de recherche participative baptisé CiTIQUE-Tracker.

L’exposition aux piqûres de tiques est un élément capital pour poser le diagnostic. Certains tableaux cliniques sont évocateurs, avec une évolution en trois phases :

• la phase localisée précoce, ou érythème migrant (EM, fig. 3), apparaissant dans les 3 à 30 jours suivant la piqûre de tique ;
• la phase disséminée précoce, dans les 6 premiers mois, avec comme signes principaux les arthrites, le lymphocytome cutané bénin (fig. 4) et les méningo-radiculites dont la paralysie faciale  ;
• puis la phase disséminée tardive au-delà de 6 mois, avec des atteintes beaucoup plus rares comme l'acrodermatite chronique atrophiante (ACA, fig. 5), les arthrites et l’encéphalomyélite chronique progressive.

Cette maladie ayant eu un fort écho médiatique, certaines idées reçues restent à combattre. Faisons le point.

FAUX.

Les tiques vivent à moins d’un mètre du sol, dans un milieu tempéré et humide.

VRAI.

Une tique fait un repas sanguin lors de chaque changement de stade, environ une fois par an. Ainsi, une tique repue ne repiquera pas tout de suite.

FAUX.

L’utilisation de substances chimiques est à proscrire car elle favorise la régurgitation et la transmission de pathogènes. 

L’extraction mécanique au tire-tique est recommandée, avec un mouvement de rotation, suivie d’une désinfection locale.

FAUX.

La probabilité de transmission d’une maladie après une piqûre de tique est proportionnelle à la durée d’attachement, notable après 24 heures. Néanmoins, cette probabilité reste faible : inférieur à 5 %, même dans des zones hyperendémiques ou lors d’un attachement prolongé.³ C’est pour cela qu’une antibioprophylaxie post-piqûre de tique n’est pas recommandée en France quelle que soit la durée d’attachement, le nombre de piqûres ou les comorbidités, et ce d’autant que le risque de développer tout de même une borréliose de Lyme après une antibioprophylaxie n’est pas nul non plus. 

Inspecter régulièrement l’apparition d’un érythème migrant et consulter au moindre signe clinique (radiculalgie hyperalgique, paralysie faciale…) sont donc des réflexes importants afin de traiter le plus précocement possible et obtenir ainsi une guérison plus rapide.

VRAI.

L’EM est pathognomonique de la BL (fig. 3), mais il survient dans 30 à 77 % des cas, dans les 3 à 30 jours, au site de la piqûre de tique initiale. C’est une macule érythémateuse, annulaire d’évolution centrifuge mesurant jusqu’à 30 cm de diamètre, indolore, unique, et disparaissant spontanément en 6 semaines en l’absence de traitement. Rebman et al. décrivent un prurit dans 50 % des cas, une sensibilité cutanée dans 30 %, ou des vésicules dans 9 %.⁴ Parfois, les EM sont multiples, à distance du point de piqûre, correspondant à une dissémination hématogène (phase disséminée précoce). Attention : un érythème apparaissant immédiatement après une piqûre de tique, sans intervalle libre de quelques jours, correspond à une inflammation locale post-piqûre et non à un EM, et ne nécessite donc pas d’antibiothérapie.

VRAI.

La séroconversion IgG se fait en 6 semaines environ : il y a donc un risque de faux négatif avant 6 semaines. Le diagnostic de l’EM est donc uniquement clinique.

La sérologie gagne en sensibilité au cours du temps, pour atteindre plus de 90 % à partir de 6 à 8 semaines d’évolution. Ainsi, une sérologie de Lyme négative au stade tardif (évolution des symptômes supérieure à 6 mois) doit faire remettre en cause l’hypothèse de BL.

Attention : après un traitement efficace, des taux élevés d’anticorps peuvent perdurer plusieurs années après la guérison ; ils ne doivent pas conduire à reprendre le traitement.

FAUX.

Cette maladie ne répond pas aux critères de la déclaration obligatoire car c’est une maladie sans contamination interhumaine, avec une définition trop ou pas assez stricte, et sans menace de santé publique imminente et grave.

VRAI.

Les diagnostics différentiels ou associés sont donc à considérer surtout en l’absence de manifestations cliniques typiques et/ou en cas de sérologie négative : maladies rhumatologiques inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie, SAPHO, etc.), auto-immunes (syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus disséminé, sclérodermie etc.), neurodégénératives (sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaques, maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, etc.), syndrome d’apnées obstructives du sommeil, syndromes post-infectieux (post-Covid, post-virus d’Epstein-Barr, douleurs post-zostériennes, etc.) et autres syndromes fonctionnels (fibromyalgie, syndrome du côlon irritable, fatigue chronique, etc.).

FAUX.

S’il existe une transmission avérée des anticorps anti-Borrelia de la mère à l’enfant, il n’existe pas à ce jour de cas décrits de BL néonatale. Néanmoins, il existe un unique cas de mort fœtale in utero où Borrelia aurait été retrouvée en post-mortem dans les tissus fœtaux. Aucun risque malformatif n’a été mis en évidence. En revanche, une femme enceinte atteinte de BL sera plus à risque de fausses couches spontanées, justifiant donc un traitement antibiotique sans attendre.

FAUX.

À ce jour, la transmission sexuelle n’est pas démontrée.

FAUX.

Après une antibiothérapie avec la bonne molécule, à la bonne dose et la bonne durée (encadré ci-dessous), l’évolution est favorable, même si la guérison complète peut prendre plusieurs mois, voire années concernant les neuroborrélioses. Une borréliose qui n’évolue pas favorablement doit faire rechercher un diagnostic différentiel associé. En cas de doute, le patient doit être adressé à un centre de référence.

FAUX.

Borrelia, comme toutes les bactéries, ne peut pas s’enkyster. Ce qui est pris pour des kystes sont en fait des formes déficientes, arrondies, qui n’ont été produites qu’in vitro dans des conditions extrêmes. Ces formes n’ont jamais été mises en évidence chez l’homme ou chez des animaux infectés naturellement.

VRAI.

C’est en partie pour cela que les doses antibiotiques recommandées sont élevées. Le respect des posologies est primordial car elles permettent de détruire Borrelia dans ces conditions. L’adaptation des posologies au poids du patient permet d’éviter un éventuel sous-dosage (encadré).

FAUX.

À ce jour, aucune étude n’a démontré la persistance de Borrelia sous une forme vivante et capable de se multiplier dans les tissus après une antibiothérapie telle que préconisée dans les recommandations. 

La physiopathologie de ces symptômes persistants est encore mal connue : dysrégulation des réponses inflammatoires, processus auto-immuns, neuro-inflammation cérébrale chronique. La prise en charge globale de ces symptômes persistants requiert le recours à une équipe pluridisciplinaire en centres de référence des maladies vectorielles à tiques (liste sur https ://crmvt.fr/).