Les nausées et vomissements induits par les chimiothérapies sont une crainte fréquente des patients traités pour un cancer. Des nouveautés dans le domaine de la prévention antiémétique mais aussi des traitements curatifs (dits de secours) permettent une amélioration significative de la tolérance aux médicaments anticancéreux.
Les recommandations internationales relayées par les référentiels régionaux de l’Association francophone pour les soins oncologiques de support (AFSOS) sont disponibles (tableaux 1 et 2) et devraient être connues et utilisées afin d’optimiser la prévention et la prise en charge des nausées et vomissements chimio-induits.
Les recommandations internationales relayées par les référentiels régionaux de l’Association francophone pour les soins oncologiques de support (AFSOS) sont disponibles (tableaux 1 et 2) et devraient être connues et utilisées afin d’optimiser la prévention et la prise en charge des nausées et vomissements chimio-induits.
Mieux les définir
Les nausées sont un symptôme très subjectif et dépendent de l’expression de chaque patient, et de l’interprétation de chaque praticien, médecin ou paramédical. Cette difficulté sémantique peut amener des défauts d’évaluation et une prise en charge non optimale. Les nausées peuvent être définies comme la sensation désagréable d’avoir envie de vomir, et sont souvent accompagnées de symptômes vagaux tels que pâleur, sueurs froides, sialorrhée, tachycardie et diarrhée. Les vomissements correspondent à l’expulsion par la bouche du contenu du tube digestif.
Il existe des variabilités dans le temps d’apparition de ces symptômes qui a une importance en termes de prise en charge :
– les nausées et vomissements aigus qui apparaissent dans les 24 premières heures qui suivent l’administration de la chimiothérapie ; leur prophylaxie repose sur l’administration, avant d’initier le traitement, d’antiémétiques actifs sur cette phase aiguë ;
– les nausées et vomissements retardés qui se déclenchent au moins 24 heures après la chimiothérapie et peuvent durer jusqu’à 7 jours et plus ; leur prophylaxie repose sur l’administration, avant d’initier le traitement, d’antiémétiques actifs sur cette phase retardée ;
– les nausées et vomissements anticipatoires qui surviennent en règle générale après le premier cycle de chimiothérapie, avant même l’administration des traitements du cycle suivant ; ils résultent souvent d’un mauvais contrôle antiémétique lors du premier cycle et correspondent à une composante anxiogène ; leur prise en charge repose donc sur des anxiolytiques mais surtout sur une prise en charge optimale dès le premier cycle de chimiothérapie ;
– les nausées et vomissements réfractaires qui peuvent débuter pendant ou après la chimiothérapie lors de n’importe quel cycle de traitement, malgré l’administration des traitements traditionnels.
Il existe des variabilités dans le temps d’apparition de ces symptômes qui a une importance en termes de prise en charge :
– les nausées et vomissements aigus qui apparaissent dans les 24 premières heures qui suivent l’administration de la chimiothérapie ; leur prophylaxie repose sur l’administration, avant d’initier le traitement, d’antiémétiques actifs sur cette phase aiguë ;
– les nausées et vomissements retardés qui se déclenchent au moins 24 heures après la chimiothérapie et peuvent durer jusqu’à 7 jours et plus ; leur prophylaxie repose sur l’administration, avant d’initier le traitement, d’antiémétiques actifs sur cette phase retardée ;
– les nausées et vomissements anticipatoires qui surviennent en règle générale après le premier cycle de chimiothérapie, avant même l’administration des traitements du cycle suivant ; ils résultent souvent d’un mauvais contrôle antiémétique lors du premier cycle et correspondent à une composante anxiogène ; leur prise en charge repose donc sur des anxiolytiques mais surtout sur une prise en charge optimale dès le premier cycle de chimiothérapie ;
– les nausées et vomissements réfractaires qui peuvent débuter pendant ou après la chimiothérapie lors de n’importe quel cycle de traitement, malgré l’administration des traitements traditionnels.
Épidémiologie
Il existe peu de données dans la littérature scientifique rapportant la prévalence des nausées et vomissements induits par les traitements anticancéreux.
Néanmoins, quelques études observationnelles permettent d’obtenir une évaluation en pratique quotidienne de ces toxicités.
Une étude rétrospective australienne a permis d’évaluer une prévalence de 45,2 % de nausées et vomissements, sur une population de 316 patients ambulatoires ayant consulté aux urgences après leur chimiothérapie.1
Une étude prospective dans un hôpital de jour français a permis de rapporter sur une cohorte de 1 037 patients une prévalence de 54,5 % de nausées et de 15,9 % de vomissements chimio-induits.2
L’évolution historique des progrès thérapeutiques antiémétiques sur les 40 dernières années a été présentée en 2012 lors d’une session du congrès de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) :3 grâce aux différents progrès thérapeutiques (utilisation des neuroleptiques seuls dans les années 1970, apparition des antagonistes des récepteurs 5-HT3, dits sétrons, dans les années 1990, puis des inhibiteurs de la neurokinine de type 1 en début 2000), le risque émétique est passé de 100 % en 1978 à 15 % en 2008 pour des patients recevant des protocoles à base de cisplatine.
Une étude présentée lors du congrès 2018 de l’European Society of Medical Oncology (ESMO) a indiqué le recours aux différents antiémétiques dans les prescriptions de 5 pays européens (France, Allemagne, Italie, Royaume-Uni, Espagne).4 Cet observatoire avait pour objectif d’évaluer les prescriptions antiémétiques prophylactiques en vie réelle, lors des chimiothérapies hautement émétisantes (protocoles à base de cisplatine, et protocole avec association anthracycline-cyclophosphamide) et modérément émétisantes à base de carboplatine.
L’analyse a porté sur l’extrapolation des dossiers de 46 503 patients représentant 1 468 522 chimiothérapies réparties en 37,6 % de cisplatine, 26,9 % de schémas associant anthracycline et cyclophosphamide et 31,5 % de schémas à base de carboplatine.
Treize pour cent des patients sous cisplatine ne reçoi- vent aucune prophylaxie antiémétique et 48 % ne reçoivent pas d’inhibiteurs de neurokinine de type 1. D’une manière générale, en reprenant les trois schémas de chimiothérapie, 12 % des patients ne reçoivent aucun antiémétique et 68 % ont une couverture incomplète (aucun antiémétique ou absence de prescription de neurokinine de type 1).
En effet, seulement 52 % des cliniciens considèrent le cisplatine comme étant une molécule hautement émétisante, 52 % considèrent le protocole anthracycline-cyclophosphamide comme hautement émétisant et 57 % considèrent le carboplatine comme modérément émétisant. De fait, le niveau de prescription des anti- émétiques dépend de cette perception erronée.
Ces résultats diffèrent peu entre les pays européens.
En France, un inhibiteur de neurokinine de type 1 est utilisé dans 50 % des chimiothérapies à base de cisplatine, dans 69 % des chimiothérapies à base d’association anthracycline-cyclophosphamide (meilleur taux européen) et dans 34 % des chimiothérapies à base de carboplatine.
Néanmoins, quelques études observationnelles permettent d’obtenir une évaluation en pratique quotidienne de ces toxicités.
Une étude rétrospective australienne a permis d’évaluer une prévalence de 45,2 % de nausées et vomissements, sur une population de 316 patients ambulatoires ayant consulté aux urgences après leur chimiothérapie.1
Une étude prospective dans un hôpital de jour français a permis de rapporter sur une cohorte de 1 037 patients une prévalence de 54,5 % de nausées et de 15,9 % de vomissements chimio-induits.2
L’évolution historique des progrès thérapeutiques antiémétiques sur les 40 dernières années a été présentée en 2012 lors d’une session du congrès de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) :3 grâce aux différents progrès thérapeutiques (utilisation des neuroleptiques seuls dans les années 1970, apparition des antagonistes des récepteurs 5-HT3, dits sétrons, dans les années 1990, puis des inhibiteurs de la neurokinine de type 1 en début 2000), le risque émétique est passé de 100 % en 1978 à 15 % en 2008 pour des patients recevant des protocoles à base de cisplatine.
Une étude présentée lors du congrès 2018 de l’European Society of Medical Oncology (ESMO) a indiqué le recours aux différents antiémétiques dans les prescriptions de 5 pays européens (France, Allemagne, Italie, Royaume-Uni, Espagne).4 Cet observatoire avait pour objectif d’évaluer les prescriptions antiémétiques prophylactiques en vie réelle, lors des chimiothérapies hautement émétisantes (protocoles à base de cisplatine, et protocole avec association anthracycline-cyclophosphamide) et modérément émétisantes à base de carboplatine.
L’analyse a porté sur l’extrapolation des dossiers de 46 503 patients représentant 1 468 522 chimiothérapies réparties en 37,6 % de cisplatine, 26,9 % de schémas associant anthracycline et cyclophosphamide et 31,5 % de schémas à base de carboplatine.
Treize pour cent des patients sous cisplatine ne reçoi- vent aucune prophylaxie antiémétique et 48 % ne reçoivent pas d’inhibiteurs de neurokinine de type 1. D’une manière générale, en reprenant les trois schémas de chimiothérapie, 12 % des patients ne reçoivent aucun antiémétique et 68 % ont une couverture incomplète (aucun antiémétique ou absence de prescription de neurokinine de type 1).
En effet, seulement 52 % des cliniciens considèrent le cisplatine comme étant une molécule hautement émétisante, 52 % considèrent le protocole anthracycline-cyclophosphamide comme hautement émétisant et 57 % considèrent le carboplatine comme modérément émétisant. De fait, le niveau de prescription des anti- émétiques dépend de cette perception erronée.
Ces résultats diffèrent peu entre les pays européens.
En France, un inhibiteur de neurokinine de type 1 est utilisé dans 50 % des chimiothérapies à base de cisplatine, dans 69 % des chimiothérapies à base d’association anthracycline-cyclophosphamide (meilleur taux européen) et dans 34 % des chimiothérapies à base de carboplatine.
Quels sont les facteurs de risque ?
Les facteurs de risque de nausées et vomissements chimio-induits sont liés au patient ou au traitement.5, 6
Les facteurs de risque propres aux patients sont les antécédents de nausées et vomissements (notamment gravidiques, mal des transports), le sexe féminin, un jeune âge, une anxiété importante et l’appréhension des effets indésirables, un environnement défavorable (voisin de chambre ayant des nausées ou des vomissements chimio-induits, etc.), une faible motivation face au traitement, un mauvais état général, le type d’alimentation avant la chimiothérapie, une faible consommation d’alcool (l’intoxication alcoolique chronique serait un facteur protecteur vis-à-vis des nausées et vomissements chimio- et radio-induits), des troubles du sommeil.
Les facteurs de risque liés au traitement sont des molécules au potentiel émétogène élevé, des associations thérapeutiques, de fortes doses de chimiothérapie, une vitesse de perfusion rapide.
Le potentiel émétique des chimiothérapies est défini suivant des abaques, au regard des différentes publications regroupées dans le cadre des recommandations.7 Quatre niveaux de risque émétogène ont ainsi été définis :
– chimiothérapies à risque élevé (ou chimiothérapies hautement émétisantes) de nausées et vomissements pour lesquelles plus de 90 % des patients sont concernés par cet effet indésirable s’ils ne reçoivent pas de prophylaxie anti- émétique ;
– chimiothérapies de risque modéré (ou chimiothérapies moyennement émétisantes) pour lesquelles 30 à 90 % des patients ont des nausées et vomissements ;
– chimiothérapies à faible risque émétogène (ou chimiothérapies faiblement émétisantes) avec 10 à 30 % de risque émétique ;
– chimiothérapies à très faible risque où moins de 10 % de patients sont concernés par le risque émétique.
L’évaluation du risque émétique a évolué depuis une publication analysant en termes de score de risque l’ensemble des facteurs clés afin de prédire ce risque et d’adapter en conséquence la prophylaxie antiémétique.8 L’objectif de l’étude était d’élaborer un score prenant un compte les facteurs prédictifs individuels de nausées et vomissements chimio-induits. Les données de 1 198 patients inclus dans cinq études prospectives ont été analysées. Tous étaient évalués suivant le MASCC Antiemesis Tool* pendant les 5 premiers jours après administration de la chimiothérapie sur les nausées et vomissements. Le critère de jugement était la survenue de nausées et vomissements de grade ≥ 2. Au total, 42 % des patients ont eu des nausées et vomissements de grade ≥ 2. Les facteurs associés ont été : l’âge inférieur à 60 ans, les deux premiers cycles de chimiothérapie, les nausées et vomissements anticipatoires, l’antécédent de nausées et vomissements pendant la grossesse, le nombre d’heures de sommeil dans la nuit précédant la chimiothérapie, les nausées et vomissements pendant le premier cycle, l’automédication, et les chimiothérapies à base de sels de platine ou d’anthracyclines. À partir de ces données, un score entre les limites 0 et 32 a été établi pour déter- miner le risque global de nausées et vomissements chimio-induits. Ainsi, les patients considérés à haut risque de nausées et vomissements avant chaque cycle de chimiothérapie sont ceux ayant un score ≥ 16.
Un site internet** didactique afin d’aider les cliniciens dans l’adaptation des traitements antiémétiques a été proposé par les auteurs.
Les facteurs de risque propres aux patients sont les antécédents de nausées et vomissements (notamment gravidiques, mal des transports), le sexe féminin, un jeune âge, une anxiété importante et l’appréhension des effets indésirables, un environnement défavorable (voisin de chambre ayant des nausées ou des vomissements chimio-induits, etc.), une faible motivation face au traitement, un mauvais état général, le type d’alimentation avant la chimiothérapie, une faible consommation d’alcool (l’intoxication alcoolique chronique serait un facteur protecteur vis-à-vis des nausées et vomissements chimio- et radio-induits), des troubles du sommeil.
Les facteurs de risque liés au traitement sont des molécules au potentiel émétogène élevé, des associations thérapeutiques, de fortes doses de chimiothérapie, une vitesse de perfusion rapide.
Le potentiel émétique des chimiothérapies est défini suivant des abaques, au regard des différentes publications regroupées dans le cadre des recommandations.7 Quatre niveaux de risque émétogène ont ainsi été définis :
– chimiothérapies à risque élevé (ou chimiothérapies hautement émétisantes) de nausées et vomissements pour lesquelles plus de 90 % des patients sont concernés par cet effet indésirable s’ils ne reçoivent pas de prophylaxie anti- émétique ;
– chimiothérapies de risque modéré (ou chimiothérapies moyennement émétisantes) pour lesquelles 30 à 90 % des patients ont des nausées et vomissements ;
– chimiothérapies à faible risque émétogène (ou chimiothérapies faiblement émétisantes) avec 10 à 30 % de risque émétique ;
– chimiothérapies à très faible risque où moins de 10 % de patients sont concernés par le risque émétique.
L’évaluation du risque émétique a évolué depuis une publication analysant en termes de score de risque l’ensemble des facteurs clés afin de prédire ce risque et d’adapter en conséquence la prophylaxie antiémétique.8 L’objectif de l’étude était d’élaborer un score prenant un compte les facteurs prédictifs individuels de nausées et vomissements chimio-induits. Les données de 1 198 patients inclus dans cinq études prospectives ont été analysées. Tous étaient évalués suivant le MASCC Antiemesis Tool* pendant les 5 premiers jours après administration de la chimiothérapie sur les nausées et vomissements. Le critère de jugement était la survenue de nausées et vomissements de grade ≥ 2. Au total, 42 % des patients ont eu des nausées et vomissements de grade ≥ 2. Les facteurs associés ont été : l’âge inférieur à 60 ans, les deux premiers cycles de chimiothérapie, les nausées et vomissements anticipatoires, l’antécédent de nausées et vomissements pendant la grossesse, le nombre d’heures de sommeil dans la nuit précédant la chimiothérapie, les nausées et vomissements pendant le premier cycle, l’automédication, et les chimiothérapies à base de sels de platine ou d’anthracyclines. À partir de ces données, un score entre les limites 0 et 32 a été établi pour déter- miner le risque global de nausées et vomissements chimio-induits. Ainsi, les patients considérés à haut risque de nausées et vomissements avant chaque cycle de chimiothérapie sont ceux ayant un score ≥ 16.
Un site internet** didactique afin d’aider les cliniciens dans l’adaptation des traitements antiémétiques a été proposé par les auteurs.
Quels moyens thérapeutiques ?
Règles hygiéno-diététiques
Des conseils simples, rappelés dans le cadre du référentiel de l’AFSOS*** mis à jour en 2017, peuvent être proposés aux patients :
– favoriser l’hydratation, ingérer lentement et fractionner l’alimentation en plusieurs repas (6 à 8 collations par jour) de faibles quantités en tentant d’encourager l’enrichissement calorique de l’alimentation (beurre, crème, œufs…) permettent d’agir dans un contexte de perte d’appétit ;
– éviter les odeurs en proposant des repas froids et des boissons ayant un goût, éventuellement en utilisant une paille ;
– maintenir une position assise au moins 30 minutes après le repas (ou en décubitus droit) pour favoriser la vidange gastrique. Ces conseils sont également applicables en cas de nausées.9
– favoriser l’hydratation, ingérer lentement et fractionner l’alimentation en plusieurs repas (6 à 8 collations par jour) de faibles quantités en tentant d’encourager l’enrichissement calorique de l’alimentation (beurre, crème, œufs…) permettent d’agir dans un contexte de perte d’appétit ;
– éviter les odeurs en proposant des repas froids et des boissons ayant un goût, éventuellement en utilisant une paille ;
– maintenir une position assise au moins 30 minutes après le repas (ou en décubitus droit) pour favoriser la vidange gastrique. Ces conseils sont également applicables en cas de nausées.9
Traitements médicamenteux
La corticothérapie est l’une des ressources thérapeutiques classiques, sans que l’on connaisse réellement son mécanisme d’action.
Les traitements antiémétiques standard sont utilisés pour inhiber l’action de différents neurotransmetteurs, notamment la neurokinine de type 1 (ou substance P), la sérotonine, la dopamine.10-13 Sur le plan pharmacologique, les nausées et vomissements aigus font intervenir un double pic de substance P et sérotonine, alors que les nausées et vomissements retardés ne mettent en jeu que la substance P (la sérotonine n’est pas impliquée dans les nausées et vomissements retardés des chimiothérapies hautement et modérément émétisantes). Quatre classes d’antiémétiques peuvent être mises en avant :
– les corticoïdes ;
– les inhibiteurs de la neurokinine de type 1 (tableau 3) ;
– la famille des sétrons, qui inhibent les récepteurs 5-HT3 à la sérotonine, avec une particularité pour le palonosétron qui a une demi-vie allongée par rapport aux autres molécules de la même famille (tableau 3) ;
– les neuroleptiques, qui inhibent les récepteurs dopaminergiques D2.
Le NEPA est une association fixe dans un seul comprimé de deux principes actifs ; le nétupitant (nouvel antagoniste du récepteur de la neurokinine de type 1 qui a une affinité plus longue et plus importante ; 300 mg) et le palonosétron (0,5 mg). Ces deux molécules agissent en synergie et permettent une prophylaxie simple, en un seul comprimé, à prendre par voie orale 1 heure avant la chimiothérapie. Une étude de phase II et deux études de phases III randomisées comparant le NEPA aux traitements antiémétiques classiques ont été publiées en 2014, montrant un intérêt de cette nouvelle molécule par rapport aux traitements antiémétiques habituels.14-16
L’association dans un seul comprimé de nétupitant avec du palonosétron a démontré sa non-infériorité par rapport à l’aprépitant associé au granisétron (schéma standard) en prévention antiémétique des chimiothérapies à base de cisplatine.17 Cette étude de phase III de non-infériorité a comparé l’efficacité d’une prise unique de NEPA, administré 1 heure avant une chimiothérapie par cisplatine, à l’aprépitant (125 mg à J1, puis 80 mg à J2 et J3) en association au granisétron à J1 ; les patients des deux bras recevaient la même corticothérapie. Cette étude a prouvé la non-infériorité de l’association NEPA- corticoïde sur l’association standard aprépitant-granisétron-corticoïde en prévention émétique des chimiothérapies hautement émétisantes à base de cisplatine, avec un schéma de prise simplifié.
La supériorité a été nette dans cette étude randomisée multicentrique menée auprès de 1 369 patientes traitées par chimiothérapies modérément émétisantes, notamment sur la phase retardée (de 24 à 120 heures post-chimiothérapie). La tolérance au traitement a été habituelle avec cette famille d’antiémétiques (céphalées, constipation), avec toutefois un taux plus élevé de neutropénie (5 vs 3 %).
Le rolapitant se place donc dans la course des nouveaux antiémétiques oraux, mais son efficacité reste à définir en comparaison à l’aprépitant et en association au palonosétron, notamment dans le contexte de l’association combinée dans un comprimé oral (palonosétron, nétupitant).
Les traitements antiémétiques standard sont utilisés pour inhiber l’action de différents neurotransmetteurs, notamment la neurokinine de type 1 (ou substance P), la sérotonine, la dopamine.10-13 Sur le plan pharmacologique, les nausées et vomissements aigus font intervenir un double pic de substance P et sérotonine, alors que les nausées et vomissements retardés ne mettent en jeu que la substance P (la sérotonine n’est pas impliquée dans les nausées et vomissements retardés des chimiothérapies hautement et modérément émétisantes). Quatre classes d’antiémétiques peuvent être mises en avant :
– les corticoïdes ;
– les inhibiteurs de la neurokinine de type 1 (tableau 3) ;
– la famille des sétrons, qui inhibent les récepteurs 5-HT3 à la sérotonine, avec une particularité pour le palonosétron qui a une demi-vie allongée par rapport aux autres molécules de la même famille (tableau 3) ;
– les neuroleptiques, qui inhibent les récepteurs dopaminergiques D2.
Association fixe NEPA
Deux nouvelles molécules inhibitrices des récepteurs de la neurokinine de type 1 ont été mises sur le marché ces deux dernières années : le nétupitant et le rolapitant.Le NEPA est une association fixe dans un seul comprimé de deux principes actifs ; le nétupitant (nouvel antagoniste du récepteur de la neurokinine de type 1 qui a une affinité plus longue et plus importante ; 300 mg) et le palonosétron (0,5 mg). Ces deux molécules agissent en synergie et permettent une prophylaxie simple, en un seul comprimé, à prendre par voie orale 1 heure avant la chimiothérapie. Une étude de phase II et deux études de phases III randomisées comparant le NEPA aux traitements antiémétiques classiques ont été publiées en 2014, montrant un intérêt de cette nouvelle molécule par rapport aux traitements antiémétiques habituels.14-16
L’association dans un seul comprimé de nétupitant avec du palonosétron a démontré sa non-infériorité par rapport à l’aprépitant associé au granisétron (schéma standard) en prévention antiémétique des chimiothérapies à base de cisplatine.17 Cette étude de phase III de non-infériorité a comparé l’efficacité d’une prise unique de NEPA, administré 1 heure avant une chimiothérapie par cisplatine, à l’aprépitant (125 mg à J1, puis 80 mg à J2 et J3) en association au granisétron à J1 ; les patients des deux bras recevaient la même corticothérapie. Cette étude a prouvé la non-infériorité de l’association NEPA- corticoïde sur l’association standard aprépitant-granisétron-corticoïde en prévention émétique des chimiothérapies hautement émétisantes à base de cisplatine, avec un schéma de prise simplifié.
Rolapitant
Le rolapitant est un inhibiteur de la neurokinine de type 1 (famille de l’aprépitant), dont la particularité est d’avoir une très longue durée d’affinité pour son récepteur (demi-vie de 180 heures). Son efficacité a été évaluée à travers trois études randomisées ; deux en chimiothérapies hautement émétisantes à base de cisplatine et une dans les chimiothérapies modérément émétisantes.18 L’étude menée dans les chimiothérapies modérément émétisantes est importante car il s’agit de la première à démontrer une supériorité significative d’une triple association inhibiteur de la neurokinine de type 1-sétron-corticoïde sur l’association standard sétron-corticoïde dans cette indication.La supériorité a été nette dans cette étude randomisée multicentrique menée auprès de 1 369 patientes traitées par chimiothérapies modérément émétisantes, notamment sur la phase retardée (de 24 à 120 heures post-chimiothérapie). La tolérance au traitement a été habituelle avec cette famille d’antiémétiques (céphalées, constipation), avec toutefois un taux plus élevé de neutropénie (5 vs 3 %).
Le rolapitant se place donc dans la course des nouveaux antiémétiques oraux, mais son efficacité reste à définir en comparaison à l’aprépitant et en association au palonosétron, notamment dans le contexte de l’association combinée dans un comprimé oral (palonosétron, nétupitant).
Recommandations nationales et internationales
La mise à jour des recommandation MASCC-ESMO concernant les nausées et vomissements induits par les traitements anticancéreux a été publiée en octobre 2016.7 L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) a, à son tour, mis à jour ses recommandations antiémétiques chimio- et radio-induites en 2017, incluant dans son analyse 41 publications internationales ;19 probablement dans un but d’harmonisation entre recommandations, le panel d’experts a inclus quelques personnalités européennes telles que la présidente du groupe Soins de support de l’ESMO et coauteur des guidelines MASCC-ESMO parues en 2016.
Les recommandations MASCC-ESMO
En prévention des nausées et vomissements induits par les chimiothérapies hautement émétisantes (protocoles à base de cisplatine mais également association anthra- cyclines-cyclophosphamide, considérée comme une association hautement émétisante par les sociétés internationales) [tableau 2] : utilisation d’une association de corticoïde, sétron et inhibiteur de la neurokinine de type 1 (aprépitant, nétupitant ou rolapitant). L’administration du rolapitant se fait à la dose de 180 mg à J1 (2 cp de 90 mg). Pour le nétupitant, la posologie est d’une seule prise à J1 sans asso- ciation avec un sétron (puisque le NEPA contient du palonosétron). En cas d’administration d’aprépitant à 125 mg à J1, il convient de prescrire une prise de 80 mg à J2 et J3. L’administration d’un sétron à J1 est recommandée dans les cas des prescriptions de rolapitant et d’aprépitant. Dans le cadre du protocole anthracycline-cyclophosphamide, aucune corticothérapie n’est recommandée après J1.
En prévention des nausées et vomissements induits par les chimiothérapies moyennement émétisantes : même triple association (anti-neurokinine de type 1, sétron, corticoïde J1) que pour les chimiothérapies hautement émétisantes en cas de traitement par carboplatine, sans corticothérapie après J1. Dans le cas des autres chimiothérapies modérément émétisantes, une simple association sétron-corticoïde est recommandée à J1. À noter que les référentiels de l’AFSOS considèrent l’importance d’un recours à une triple association comme pour le carboplatine, pour l’ensemble des chimiothérapies de la classe modérément émétisante.
En cas de chimiothérapie faiblement émétisante, il est recommandé d’utiliser au choix un neuroleptique, un sétron ou un corticoïde seul.
En cas de chimiothérapie très faiblement émétisante, aucune prophylaxie particulière n’est recommandée.
En prévention des nausées et vomissements induits par les chimiothérapies moyennement émétisantes : même triple association (anti-neurokinine de type 1, sétron, corticoïde J1) que pour les chimiothérapies hautement émétisantes en cas de traitement par carboplatine, sans corticothérapie après J1. Dans le cas des autres chimiothérapies modérément émétisantes, une simple association sétron-corticoïde est recommandée à J1. À noter que les référentiels de l’AFSOS considèrent l’importance d’un recours à une triple association comme pour le carboplatine, pour l’ensemble des chimiothérapies de la classe modérément émétisante.
En cas de chimiothérapie faiblement émétisante, il est recommandé d’utiliser au choix un neuroleptique, un sétron ou un corticoïde seul.
En cas de chimiothérapie très faiblement émétisante, aucune prophylaxie particulière n’est recommandée.
Quelles différences avec les guidelines de l’ASCO ?
Peu de différences donc entre les deux publications en dehors de l’introduction systématique de l’olanzapine en prophylaxie des chimiothérapies hautement émétisantes ; cette modification propose donc la prescription d’un quadruplet prophylactique olanzapine, inhibiteur de la neurokinine de type 1, sétron, corticoïde. Cette proposition s’appuie sur la publication d’une étude évaluant l’olanzapine comme antiémétique majeur.20
Les autres points importants sont :
– un corticoïde uniquement à J1 des chimiothérapies par anthracycline-cyclophosphamide ;
– inhibiteur de la neurokinine de type 1 dans les chimiothérapies hautement émétisantes, dans les chimiothé- rapies par carboplatine (avec aire sous la courbe ≥ 4), et en pédiatrie en cas de chimiothérapie hautement émétisante ;
– le niveau de preuve n’a pas été jugé suffisant pour recommander le recours aux cannabinoïdes ; il en a été de même pour les autres pratiques complémentaires ;
– une prise en charge optimale avec les meilleures molécules à disposition dès le premier cycle a été rappelée ;
– un focus spécifique sur la pédiatrie et la radiothérapie a été ajouté.
La différence est donc essentiellement retrouvée dans les chimiothérapies hautement émétisantes dans lesquelles l’ASCO recommande d’associer l’olanzapine jusqu’à J4 au triplet prédéfini, passant à une quadrithérapie prophylactique dans les chimiothérapies hautement émétisantes. L’association du lorazépam peut être proposée en association au protocole standard. Les canabinoïdes ne sont pas recommandés faute de niveau de preuve suffisant. Le recours à l’aprépitant en association avec sétron et corticoïde est recommandé dans le cadre de chimiothérapies hautement émétisantes en pédiatrie. V
Les autres points importants sont :
– un corticoïde uniquement à J1 des chimiothérapies par anthracycline-cyclophosphamide ;
– inhibiteur de la neurokinine de type 1 dans les chimiothérapies hautement émétisantes, dans les chimiothé- rapies par carboplatine (avec aire sous la courbe ≥ 4), et en pédiatrie en cas de chimiothérapie hautement émétisante ;
– le niveau de preuve n’a pas été jugé suffisant pour recommander le recours aux cannabinoïdes ; il en a été de même pour les autres pratiques complémentaires ;
– une prise en charge optimale avec les meilleures molécules à disposition dès le premier cycle a été rappelée ;
– un focus spécifique sur la pédiatrie et la radiothérapie a été ajouté.
La différence est donc essentiellement retrouvée dans les chimiothérapies hautement émétisantes dans lesquelles l’ASCO recommande d’associer l’olanzapine jusqu’à J4 au triplet prédéfini, passant à une quadrithérapie prophylactique dans les chimiothérapies hautement émétisantes. L’association du lorazépam peut être proposée en association au protocole standard. Les canabinoïdes ne sont pas recommandés faute de niveau de preuve suffisant. Le recours à l’aprépitant en association avec sétron et corticoïde est recommandé dans le cadre de chimiothérapies hautement émétisantes en pédiatrie. V
* https://www.mascc.org/mat ** http://www.cinvrisk.org *** www.afsos.org
Références
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