Nosographie actuelle des troubles anxieux

L’anxiété est définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme le « sentiment d’un danger imminent indéterminé s’accompagnant d’un état de malaise, d’agitation, de désarroi, voire d’anéantissement ».¹ Elle fait partie intégrante du fonctionnement normal de tout être humain, et ne peut être considérée comme pathologique en soi, si ce n’est dans le champ nosographique des troubles anxieux qui intègrent la notion de retentissement et d’altération du fonctionnement causés par l’anxiété, soit l’incorporation de cet affect à un cadre pathologique.
La description précise et fidèle des pathologies liées à l’anxiété a bénéficié de l’apport de la nosographie, et des classifications internationales, comme le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), à travers une critériologie qui se veut fiable et valide, eu égard à la présentation clinique des troubles qu’elle est susceptible de décrire. La formulation des pathologies anxieuses telles que nous l’employons aujourd’hui fait principalement référence au DSM dans sa 3^e édition,² paru au début des années 1980, les déclinant en trouble panique avec ou sans agoraphobie, phobies simples, phobie sociale, trouble anxiété généralisée, trouble obsessionnel-compulsif, et état de stress post-traumatique (v. figure). Les versions révisées qui lui succèderont n’apporteront que des modifications souvent à la marge des critères utilisés pour les définir. Dans sa cinquième et dernière version de 2013,³ le DSM tend néanmoins à dissocier les troubles anxieux dont le trouble panique avec ou sans agoraphobie, les phobies spécifiques, le trouble anxiété sociale (phobie sociale), et le trouble anxiété généralisée, du trouble obsessionnel-compulsif et du trouble stress post-traumatique sur la base des connaissances physio-pathologiques que nous en avons, et de leurs déterminants génétiques, neurobiologiques et psycho-pathologiques (v. figure).
De là, nous allons passer en revue ces différentes entités diagnostiques, en nous appuyant sur une analyse rigoureuse de leurs principales composantes.

Il est important dans un premier temps de décrire l’attaque de panique isolée. Il s’agit d’un épisode anxieux paroxystique de courte durée (entre 20 et 30 minutes le plus souvent) qui comprend à la fois des symptômes cognitifs (sensation de catastrophe imminente, peur de s’évanouir, de mourir, de perdre le contrôle, crainte de devenir fou), dissociatifs (symptômes de déréalisation et de dépersonnalisation), physiques (palpitations, sensation d’étouffement, de souffle coupé, vertiges…) et comportementaux (inhibition, sidération, agitation, instabilité). Ces attaques de panique peuvent être spontanées, c’est-à-dire qu’elles apparaissent sans facteur déclenchant immédiatement repérable, ou situationnelle, car en lien avec l’exposition à un contexte particulier. Par exemple, un patient ayant une phobie spécifique autour de la hauteur (autrement connue sous le nom d’acrophobie) pourra avoir une attaque de panique lors de l’exposition ou de l’anticipation à la situation redoutée, qui sera alors qualifiée de situationnelle. À l’inverse, une attaque de panique survenant de façon inattendue en dehors de tout contexte a priori anxiogène, est considérée comme spontanée.

Le DSM-5 caractérise le trouble panique par la répétition d’attaques de panique spontanées, inattendues, associée à une anxiété anticipatoire, soit l’anticipation d’une nouvelle attaque de panique ou la peur des conséquences ou implications de celle-ci. Au-delà de son impact négatif sur le fonctionnement familial ou socioprofessionnel, l’une de ses principales complications est l’agoraphobie, à savoir la peur des endroits ou des situations d’où il est difficile ou gênant de s’échapper ou de pouvoir être secouru en cas d’attaque de panique ou de malaise. Elle s’accompagne d’une anticipation anxieuse des situations redoutées, voire même de la survenue d’attaques de panique dites situationnelles lors de l’affrontement de ces dites situations (foule, grands magasins, espaces clos, transports en commun, pont, tunnel...), générant ainsi des comportements d’évitement.

Il s’agit d’une peur intense et persistante, irraisonnée ou excessive déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou à une situation spécifique. Dans ce cadre, l’objet de la peur est bien défini, l’anxiété se manifestant alors de façon excessive lors de l’exposition au stimulus phobogène, allant jusqu’à prendre la forme d’attaques de panique situationnelles. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport au danger réel engendré par l’objet ou la situation à l’origine du trouble, ou par rapport au contexte socioculturel. Le sujet a tendance à développer un évitement des situations à risque de confrontation.
Ces symptômes revêtent un caractère délétère pour le fonctionnement du sujet (social, professionnel…) avec une souffrance cliniquement significative.
Les stimulis à l’origine des phobies spécifiques sont assez variés. Il s’agit pour l’essentiel des animaux (araignées, souris…), des éléments naturels (eau, orages, hauteur…), ou encore de la vue du sang. Cette liste est loin d’être exhaustive en ce sens que de nombreux autres stimulis peuvent aussi être à l’origine d’une phobie spécifique.

La phobie sociale est un trouble dont on trouve des descriptions dès l’Antiquité. Hippocrate au v^e siècle avant J.-C. avait déjà identifié des tableaux cliniques proches de ceux que nous décrivons aujourd’hui.⁴
Dans le DSM-5, l’anxiété sociale (ou phobie sociale) est caractérisée par une peur ou une anxiété intense lors de situations d’interaction sociale durant lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive et au jugement possible d’autrui. Différentes situations peuvent être à l’origine de cette anxiété sociale telles qu’avoir une conversation, être observé en train de boire, de manger ou de travailler, passer un examen ou faire une présentation orale. Ces situations sont affrontées avec grande anxiété, et peuvent être responsables de la survenue d’attaques de panique situationnelles. Elles peuvent aussi être évitées. Le sujet peut également craindre d’agir d’une façon qui sera jugée négativement par autrui. Il peut ainsi anticiper de façon anxieuse et péjorative les réactions des autres à son encontre.
Le critère de durée retient l’aspect chronique du trouble, c’est-à-dire la persistance des manifestations cliniques sur 6 mois et plus. Les critères actuels du DSM permettent enfin de spécifier si cette anxiété sociale ne concerne que les situations de performance (parler en public, examens…) ou la plupart des situations sociales.

Ce trouble est caractérisé dans le DSM-5, dans la prolongation des critères diagnostiques adoptés par les versions antérieures du DSM, par une anxiété et des soucis excessifs survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois. L’anxiété touche un certain nombre d’événements ou d’activités, et peut concerner par exemple l’aspect financier, la santé ou encore la sphère professionnelle. Le sujet craint la survenue d’expériences dommageables dans le futur, qu’il anticipe de façon anxieuse et péjorative. Néanmoins, il ne s’agit pas là de l’anxiété anticipatoire du trouble panique, qui concerne exclusivement la survenue d’une nouvelle attaque de panique. D’autres symptômes peuvent faire partie intégrante du tableau clinique du trouble anxiété généralisée, dont au moins trois parmi les six manifestations suivantes : agitation ou sensation d’être survolté, fatigabilité, difficultés de concentration ou trous de mémoire, irritabilité, tension musculaire ou encore perturbations du sommeil. La notion de trouble implique également un retentissement significatif ou une détresse émotionnelle importante dans la vie du sujet.
Ce trouble a malgré tout connu des modifications de ses critères au cours des versions successives du DSM. Ainsi, pour poser ce diagnostic dans le DSM-III, seul un mois d’anxiété généralisée persistante était nécessaire. La notion de chronicité, à travers le critère de durée à 6 mois, n’est apparue que plus récemment, avec le DSM-III-R, en 1987.⁵

Dans ce contexte nosographique, les manifestations anxieuses se caractérisent par une temporalité très précise en ce sens qu’elles apparaissent dans les 3 mois qui suivent la survenue du ou des facteurs de stress déclenchants. Elles cèdent, en revanche, en 6 mois une fois la confrontation à ces événements stressants de vie terminée. En conséquence, ces symptômes anxieux diffèrent de ceux émanant des autres pathologies anxieuses par leur caractère le plus souvent transitoire s’opposant en ce sens à la chronicité d’un trouble anxiété généralisée ou du trouble panique, de même que par l’âge de début dépendant avant tout de l’exposition aux expériences négatives de vie. Les troubles de l’adaptation se distinguent aussi par le contenu même des préoccupations anxieuses qui s’avèrent entretenir un lien étroit avec le ou les facteurs de stress, à l’opposé de ce qui est observé dans le trouble anxiété généralisée ou le trouble panique, qui obéissent à des schémas de pensée propres, sans correspondance immédiate avec les événements de vie précipitants ou aggravants. Il est à noter enfin l’absence de comportements d’évitement, habituellement présents dans les autres troubles anxieux.

Aujourd’hui séparé de la catégorie générique des « troubles anxieux » à laquelle il appartenait jusque-là, le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est dans le DSM-5 un trouble à part entière.
Comme son nom l’indique, le TOC se compose de l’association d’obsessions et de compulsions. Les obsessions sont définies par des pensées récurrentes ou persistantes, intrusives et inopportunes, générant anxiété ou détresse émotionnelle. Elles sont classiquement centrées sur la peur de commettre un acte irréparable dans les obsessions agressives. Elles peuvent se voir focalisées sur la crainte de la saleté, de la contamination par des microbes et des maladies, ou encore être associées à un souci aigu d’exactitude et de complétude. Le sujet tente de réprimer ces pensées ou de les neutraliser par d’autres pensées ou actions que sont les compulsions. Il s’agit en effet d’actes mentaux (comme compter, répéter des mots ou des phrases) ou de comportements répétitifs (comme se laver les mains, vérifier la fermeture des portes, aligner et ranger les objets dans un ordre bien précis…) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à l’obsession.
L’introduction depuis le DSM-IV de la notion de « mauvais insight » ou de « peu de prise de conscience » du caractère pathologique des symptômes peut rendre difficile la distinction entre obsessions, compulsions mentales, et idées délirantes. Néanmoins, dans le cas du TOC, les pensées obsédantes et les compulsions mentales émanent de la propre activité mentale des patients qui en souffrent (attribution interne) par opposition aux idées délirantes qui trouvent leur source dans une déformation de la réalité extérieure (attribution externe).

Son référencement en tant que trouble remonte au xix^e siècle, avec l’introduction du concept de « névrose traumatique » par Oppenheim. L’état de stress post-traumatique apparaît ensuite dans le DSM-III en rapport avec le conflit du Vietnam.
La version actuelle du DSM a sorti le trouble de stress post-traumatique des troubles anxieux, et leur consacre un chapitre entièrement séparé. Cette distinction permet de souligner la spécificité de ce trouble qui se voit associé à une expérience traumatique dont la définition même fut sujet à controverses. Alors que le DSM-IV qualifiait le psychotraumatisme sur la base de caractéristiques à la fois « objectives » (exposition à la mort, à une blessure grave ou à une atteinte à l’intégrité physique) et « subjectives » (sentiment de menace, de peur, d’horreur ou d’impuissance), le DSM-5 supprime ce dernier critère de subjectivité devant le caractère faiblement prédictif d’évolution vers un trouble de stress post-traumatique. La nature psychotraumatique de l’événement est néanmoins étendue aux sujets témoins directs ou indirects via des proches, ou encore exposés de manière répétée ou extrême à certaines caractéristiques de l’événement traumatique.
Sur le plan des symptômes de trouble de stress post-traumatique à proprement parler, quatre clusters sont dégagés, reprenant pour la plupart les critères du DSM-IV. Le patient expérimente une répétition de l’expérience traumatique sous différentes formes, comme des souvenirs récurrents et involontaires, des rêves en lien avec l’événement, ou encore des réactions dissociatives connues sous le terme de flashbacks où le sujet se sent ou agit comme si l’événement allait se reproduire. Le patient atteint de trouble de stress post-traumatique tente d’éviter au maximum tout souvenir, pensée ou sentiments concernant l’événement traumatique, ainsi que des rappels externes (situations, activités, objets…). On peut également retrouver des biais cognitifs concernant soi-même, les autres ou le monde environnant (« je suis nul », « les autres me sont hostiles », « le monde est dangereux ») associés à une altération négative de l’humeur, ainsi qu’une hypervigilance (réaction de sursaut exagérée, irritabilité, colère, difficultés de concentration, altérations du sommeil…).
Les symptômes doivent durer plus d’un mois dans le cas du stress post-traumatique. Ils peuvent également s’exprimer avec retard, en d’autres termes survenir 6 mois au moins après l’exposition à l’événement traumatique. Ils sont responsables de perturbations majeures du fonctionnement au quotidien, et d’une altération marquée de la qualité de vie.

Sur le plan nosographique, la modification majeure apparaissant dans le DSM, et sa 5^e et dernière édition, est la séparation des troubles anxieux en trois spectres, incluant : 1) les troubles anxieux proprement dits ; 2) le trouble obsessionnel-compulsif et apparentés ; et 3) les troubles liés à un psychotraumatisme. Il n’en reste pas moins que les pathologies que nous venons de décrire partagent toutes entre elles des préoccupations au contenu très varié portant sur différentes thématiques, une anxiété intense avant affrontement (anticipation) ou lors de l’exposition à la situation redoutée, et des comportements d’évitement. Ce sont ces préoccupations et leur contenu qu’il paraît impératif de questionner et d’appréhender car orientant aussitôt le diagnostic qui ne peut être porté sur la seule nature des situations évitées. Le trouble obsessionnel-compulsif conserve, quant à lui, certaines particularités symptomatiques principalement liées à la réalisation de séquences comportementales répétitives dans des situations cliniques spécifiques. Il en est de même du trouble de stress post-traumatique dont l’une des caractéristiques fondamentales, au-delà de l’événement traumatique même, est le syndrome de répétition à travers la reviviscence récurrente de celui-ci. Quant aux troubles de l’adaptation avec anxiété, ils entretiennent une véritable filiation temporelle et clinique avec les facteurs de stress les générant. Dans tous les cas, un retentissement ou une souffrance cliniquement significative sont présents, signant précisément le caractère pathologique des manifestations anxieuses.