Obésité de l’enfant : quelle prise en charge et avec quelle ambition ?

L’obésité de l’enfant étant une maladie à forte prédisposition génétique dont l’expression phénotypique survient dans un environnement offrant une nourriture abondante et favorisant la sédentarité, sa prise en charge et les résultats sont conditionnés par la capacité du jeune et de sa famille à modifier sur le long terme son mode de vie. La prise en charge de l’obésité doit donc être adaptée à chaque situation clinique dans une démarche d’éducation thérapeutique. Cet article ne concerne pas la prise en charge des obésités syndromiques.

Selon l’âge de l’enfant, sa maturité et son environnement, l’accompagnement est modulé au mieux, avec pour objectif principal la valorisation des efforts fournis pour stabiliser l’excès pondéral. Les modifications des habitudes et modes de vie visant la réduction des ingesta spontanés et l’augmentation des dépenses énergétiques (activité physique principalement) sont les principales mesures à mettre en place, associées si nécessaire à la prise en charge psychologique (tableau).
La réduction des ingesta entraîne le plus souvent, à plus ou moins long terme, une stimulation de l’appétit, son maintien sur le long terme requiert une motivation solide et constante pour ne pas céder à cette faim permanente. Chez l’enfant plus grand et l’adolescent plus autonome, ce risque reste le même et peut aggraver un éventuel sentiment d’échec et de mésestime de soi participant à la stigmatisation.
L’accompagnement vers l’initiation d’une activité physique régulière ou son renforcement doit être réfléchi et discuté avec le jeune du fait des difficultés qu’ont les personnes en situation d’obésité à se mouvoir en public. Il n’est pas justifié de contre-indiquer totalement la pratique de l’éducation physique et sportive (EPS) en milieu scolaire en dehors de situations particulières (harcèlement…). En revanche, un certificat d’inaptitude partielle à la pratique d’activité physique suggérant une adaptation en milieu scolaire (formulaire HAS ou proposé par l’Éducation nationale) peut être nécessaire après discussion avec l’enfant ou le jeune.
Le soutien psychologique fait aussi partie intégrante de la prise en charge et constitue même très souvent l’objectif prioritaire du projet thérapeutique.
Les objectifs doivent rester raisonnables : la stabilisation de l’excès pondéral, c’est-à-dire le maintien d’une courbe d’indice de masse corporelle (IMC) parallèle à celle de l’International Obesity Task Force (IOTF)-25, ou IOTF-30 dans les situations sévères, est souvent le premier objectif. Pour certains enfants, la réduction de l’excès pondéral (IMC se rapprochant de la courbe de l’IOTF-25 ou 30 dans les cas les plus sévères) peut être un objectif initial. La disparition totale de la surcharge pondérale ne doit cependant pas représenter un résultat à atteindre à tout prix. En effet, pour la majorité des enfants en situation d’obésité, la stabilisation ou la réduction de l’excès pondéral reste le seul objectif à atteindre ou possible à atteindre du fait d’une forte prédisposition, même s’il peut paraître insuffisant pour la famille.

Même si les grands principes de la prise en charge de l’obésité de l’enfant sont bien connus, l’une des plus grandes difficultés pour le soignant reste probablement de maintenir l’enfant et sa famille dans le soin tout en respectant leur rythme et sans se décourager. Les enfants et leur famille ont parfois le sentiment de recevoir des conseils inadaptés à leurs besoins et attentes. Ils ont la crainte d’être jugés, de se voir imposer des restrictions et peuvent ainsi manifester une certaine résistance. À quoi bon faire toutes ces démarches et rester engagés dans un suivi alors qu’ils ont la désagréable sensation de ne pas y arriver et qu’ils n’en mesurent pas les effets, sans compter que « de toute façon, dans la famille, on est tous comme ça ! » ?
Face à eux, les soignants se sentent fréquemment en difficulté, peuvent éprouver un sentiment d’impuissance. Imprégnés de ce qu’ils ont appris, c’est-à-dire soigner les maladies aiguës, ils sont tentés de transmettre des connaissances, d’agir vite. La prise en charge est alors souvent vécue comme un échec thérapeutique. Pour autant, l’obésité chez l’enfant ou l’adolescent n’est pas une fatalité, même si son traitement est difficile : un suivi régulier, dès lors que l’enfant et sa famille en sont demandeurs, peut exercer une influence positive pour limiter l’évolution de la corpulence et réduire l’impact sur la qualité de vie. L’enfant et ses parents ne sont pas responsables de la situation. En revanche, l’amélioration de celle-ci, par ces changements de comportement, repose sur eux. Les accompagner régulièrement et longtemps, dans une posture éducative et bienveillante, peut favoriser cette amélioration.

Plusieurs étapes sont nécessaires pour accompagner efficacement ces enfants et leur famille.

Le tracé de la courbe de corpulence ne suffit pas à lui seul pour comprendre l’histoire individuelle et familiale. Il s’agit d’identifier les problématiques, les besoins et les attentes de l’enfant et de ses parents et d’y répondre. Une évaluation complète permet alors d’appréhender la situation dans sa globalité, de créer un climat de confiance et d’envisager comment pourrait se dérouler la prise en charge dès lors que la famille et l’enfant en font la demande. Cette évaluation multidimensionnelle¹ (fig. 1) est essentielle pour accompagner les changements des habitudes de vie en tenant compte des représentations, du vécu, du contexte dans lequel vit l’enfant et en particulier des dimensions psychoaffective, familiale, sociale et scolaire. Elle est menée initialement par le médecin qui suit l’enfant, puis est répétée et/ou complé­tée au fur et à mesure du suivi en faisant appel, selon les besoins, aux compétences d’autres professionnels ou d’une équipe pluriprofessionnelle.
Prendre le temps d’écouter leur histoire permet de créer un climat de confiance, de comprendre ce qui est important pour eux en veillant à ne pas moraliser ou culpabiliser. En tenant compte de l’ensemble de ces éléments, le professionnel adopte alors une posture bienveillante, empathique et déculpabilisante (encadré).² Partir des idées, des représentations de l’enfant et de sa famille et du sens qu’ils donnent aux mots pour ne pas les blesser favorise le retour aux consultations suivantes sans craindre d’être jugés.
Par exemple, de nombreuses familles se sentent découragées et peuvent avoir tendance à minimiser les effets des changements mis en place antérieurement lors des prises en charge initiées. Porter attention au vécu d’un parcours de soins permet de valoriser ces changements déjà mis en place qu’ils aient été maintenus ou non, leurs effets sur la qualité de vie et sur la courbe de corpulence, mais aussi de comprendre les difficultés rencontrées, d’identifier les ressources ou appuis à disposition ou mobilisables.

Un suivi régulier permet de réévaluer la situation, de suivre l’évolution, de soutenir la motivation, d’ajuster les objectifs et de co-construire le parcours. Grâce à la vision globale des circonstances, en s’étoffant au fur et à mesure du suivi, les objectifs thérapeutiques évoluent avec une adaptation des soins et de l’accompagnement en fonction des besoins (fig. 2). Pour cela, le suivi médical peut être aussi fréquent et régulier que nécessaire, alternant ainsi avec les autres suivis professionnels. Il est idéalement mensuel à trimestriel en fonction en fonction de la complexité de la situation et de la demande de l’enfant/l’adolescent et de sa famille.^{1, 4, 5}
L’exploration de la vie de l’enfant à chaque consultation apporte des précisions et permet de faire évoluer l’évaluation multidimensionnelle au fur et à mesure du suivi. Cette démarche associe l’enfant/l’adolescent et ses parents et permet d’évaluer si des objectifs ont été atteints en lui demandant par exemple : « Raconte-moi, qu’est-ce qui s’est bien passé depuis la dernière consultation ? » Elle permet de valoriser les changements apportés aux habitudes de vie, les effets sur le bien-être, l’image de soi, la confiance en soi, la qualité de vie, les relations intrafamiliales. Les réussites même modestes sont toujours valorisées.
Les enfants, et surtout les adolescents, se plaignent rarement spontanément de ce qui les gêne au quotidien. Ils ont tendance à minimiser le retentissement de l’obésité qu’il soit psycho-affectif et/ou somatique, à dire que « tout va bien ». Il n’est pas rare que les parents découvrent pendant la consultation que leur enfant subit des moqueries, et que cela remonte quelquefois à son plus jeune âge, voire qu’il est victime de harcèlement et souffre psychologiquement.
Il est important de repérer si l’enfant ou l’adolescent s’enferme dans un cercle vicieux dans lequel les conséquences psychologiques aggravent certains comportements : troubles du comportement alimentaire, diminution des interactions sociales, repli sur soi, troubles anxieux ou dépressifs. Il faut également rester vigilant afin de déceler une éventuelle problématique liée à un risque de danger pour l’enfant/l’adolescent : carence éducative, négligence, maltraitance sur le plan physique, psychologique, sexuel (abus, inceste).
Cette évaluation passe aussi par un examen clinique régulier, avec le consentement de l’enfant ou de l’adolescent, permettant de réévaluer le stade pubertaire et de repérer d’éventuels signes évocateurs de complications. Les consultations de suivi sont aussi l’occasion d’observer l’évolution de la corpulence, mais il est conseillé de ne pas débuter d’emblée la consultation par la pesée.¹
Il est essentiel de soutenir la motivation et d’encourager les enfants et les parents à formuler de nouveaux objectifs au cours de la prise en charge. « On se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres. » (Pascal, Pensées). Une fois l’exploration de différentes dimensions entamée, la famille et l’enfant s’entretiennent avec les professionnels à propos de ce qu’ils souhaiteraient changer et comment ils pensent pouvoir s’y prendre (tableau). Laisser libre court à l’expression, écouter sont le préalable pour mieux guider puis négocier des objectifs en s’appuyant sur ce qui fait sens pour eux, en tenant compte de leur point de vue.
À partir de ces échanges sont alors fixés des objectifs simples, modestes et réalisables pour l’enfant et sa famille, avec l’aide des professionnels, mais sans rien imposer. Par exemple, il peut s’agir de changer la taille des assiettes, de faire une sortie en famille le dimanche, de se coucher à heures régulières… en évitant de surcharger le nombre d’objectifs à chaque consultation.
Poser certaines questions ouvertes comme « Que penses-tu pouvoir changer ? » et « Concrètement, comment penses-tu t’y prendre ? » permet de tenir compte des ressources, des freins mais aussi des stratégies à mettre en place pour les atteindre. Quelquefois, les enfants et les familles ont des doutes sur leurs capacités personnelles. Il arrive qu’ils préfèrent ne pas s’engager plutôt que de subir un échec. Cette résistance ne doit pas être prise pour de la démotivation. De même, parfois, parents ou enfant ne sont pas prêts à un changement immédiat ou ont d’autres priorités. Il faut savoir l’accepter tout en leur indiquant la possibilité d’en reparler ultérieurement s’ils le souhaitent.³
L’appréhension et l’angoisse des enfants et des parents sont aussi à prendre en considération au début de la prise en charge. Les idées reçues ou fausses informations peuvent parfois freiner la motivation et la poursuite du suivi (« Mon enfant n’aura plus le droit de manger de pain », « Je vais devoir supprimer le goûter », « Il va falloir qu’il perde du poids »...). Nombreux sont les enfants et adolescents qui hésitent à revenir en consultation lorsqu’ils pensent ne pas avoir atteint leur(s) objectif(s) ou s’ils ont l’impression que la corpulence s’est aggravée.

Selon les situations, d’autres compétences professionnelles peuvent être sollicitées pour compléter l’évaluation et le suivi. De nombreuses circonstances conduisent à avoir recours à un ou plusieurs professionnels de proximité : psychologue, pédopsychiatre, enseignant en activité physique adaptée, diététicien, infirmier dans le cadre d’un exercice coordonné, travailleur social, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, service de la santé scolaire.¹
En cas d’obésité complexe, le recours aux centres spécialisés de l’obésité et autres dispositifs thématiques locaux, tels que les Réseaux de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique (RéPPOP), est possible afin de bénéficier de leur expertise et de leur appui pour évaluer de manière approfondie la situation et ajuster le plan de soin. Il s’agit, par exemple, de renforcer la coordination avec l’appui d’un référent de proximité ou, dans certains cas, de proposer un séjour en soins de suite et de réadaptation.

Quel que soit l’âge, impliquer toute la famille, et notamment les parents, est nécessaire.
À l’adolescence, il est conseillé d’aménager des temps dédiés au jeune seul, avec son accord et après en avoir informé les parents, pour lui permettre de s’exprimer librement.
À tous les âges, des temps consacrés aux parents sont très utiles : ils permettent de les guider, de les soutenir dans leur rôle de parents, de les aider à prendre conscience de la situation, et notamment des retentissements psychologiques et sociaux qui peuvent apparaître chez leur enfant. Il s’agit également de les encourager à adopter un style parental cadrant (ni permissif, ni autoritaire, ni négligent)^{6, 7}, à améliorer la communication et les relations intrafamiliales, à veiller à la cohérence parentale et familiale et à être davantage à l’écoute de leur enfant, le valoriser. Il peut être opportun de proposer à l’autre parent (pas seulement en cas de séparation) et/ou aux autres adultes gravitant autour de l’enfant (grands-parents…) d’assister à certaines consultations.

La prise en charge de l’obésité est longue. Il s’agit d’accompagner la famille entière dans une posture éducative encourageant la mise en place de changements adaptés à leur réalité de vie, de manière progressive et durable. La valorisation des changements mis en place doit être privilégiée et répétée tout au long du suivi. Il est bien plus motivant que soit mis en évidence ce qui s’est bien passé que ce qui ne fonctionne pas. La régularité du suivi est parfois difficile et la motivation peut fluctuer :⁸ des hauts et des bas sont habituels et font partie du cheminement. Certains objectifs sont parfois atteints plusieurs années après les avoir formulés, lorsque le moment est plus propice.
Les graines plantées prennent parfois du temps pour germer… il est important de ne pas se décourager !

L’accompagnement multifacette des enfants et adolescents en situation d’obésité enrichit grandement les soins prodigués mais nécessite que les professionnels se concertent et se coordonnent afin de favoriser les échanges, fluidifier le parcours et éviter ainsi les ruptures de suivi. Le développement du numérique en santé facilite ces échanges interprofessionnels et le partage d’informations. De même, participer à une formation pluriprofessionnelle abordant la thématique de l’obésité pédiatrique ainsi qu’à des temps de concertation pluriprofessionnels peut permettre aux professionnels de se rencontrer, de mieux connaître le rôle et les compétences de chacun, d’acquérir un langage et une culture communs afin de favoriser le travail coordonné autour de l’enfant et sa famille pour les accompagner au mieux. ●