Ostéopathie : quels patients ?

Sous le nom d’« ostéopathie » on désigne, à tort, le recours à des thérapeutiques dites manuelles. Or, trois disciplines les utilisent : l’ostéopathie, la chiropraxie, et la médecine manuelle.
Née aux états-Unis en 1855 en réaction à la médecine américaine de l’époque, l’ostéopathie fut créée par Andrew Taylor Still dans un contexte scientifique empirique. En France, c’est le Dr Robert Lavezzari qui créa le premier enseignement d’ostéopathie en 1932. La chiropraxie fut théorisée en 1895 par Daniel David Palmer, tandis que la médecine manuelle prit forme dans les années 1950 suite aux travaux du Pr Robert Maigne.
Alors que les thérapeutiques manuelles étaient auparavant réservées au docteurs en médecine, la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 établit que « l’usage professionnel du titre d’ostéopathe (…) est réservé aux personnes titulaires d’un diplôme sanctionnant une formation spécifique à l’ostéopathie (…) délivrée par un établissement de formation agréé par le ministre chargé de la santé ».
Ainsi, actuellement, on distingue les ostéopathes exclusifs (les plus nombreux en France), les ostéopathes professionnels médicaux et les ostéopathes professionnels paramédicaux.

Le ministère de la Santé, dans son arrêté du 12 décembre 2014, définit ce métier de la manière suivante : « l’ostéopathe, dans une approche systémique, après diagnostic ostéopathique, effectue des mobilisations et des manipulations pour la prise en charge des dysfonctions ostéopathiques du corps humain ».
L’ostéopathie s’appuie sur une théorie unique expliquant toutes les maladies, fondée sur le concept de dysfonction somatique qu’il est nécessaire de corriger pour soigner. A l’opposé, la médecine considère que pour chaque maladie, il y a une physiopathologie originale et donc un traitement différent qui est ciblé. Il s’agit donc pour le praticien de proposer une thérapeutique manuelle seulement après un bilan lésionnel. S’il ne l’est pas lui-même, il doit orienter le patient vers un médecin lorsque les symptômes nécessitent un diagnostic précis.

C’est une manœuvre exclusivement manuelle et externe, non instrumentale, directe ou indirecte, non forcée, brève et sèche, portant une articulation au-delà de son jeu habituel.¹
Il s’agit d’exercer d’abord une traction lente préparant le geste, puis une majoration brusque de celle-ci qui est parfois associée à un craquement audible.
Une séance comporte 1 à 4 manipulations choisies en fonction de l’examen physique et des résultats de la manœuvre précédente, à répéter à 1 ou 2 semaines d’intervalle. Deux à trois séances sont généralement suffisantes.²

Elles sont uniquement symptomatiques.³ Les effets sont de durée brève, de quelques minutes au plus. Un soulagement durable s’obtiendrait grâce à la rupture d’un cercle vicieux douleur-contracture-douleur. Leur mode d’action est mal connu.⁴ Sur le segment mobile, la traction lente provoque une dépressurisation du disque et un étirement des muscles para­vertébraux. La majoration brusque de la traction provoque un écartement des facettes articulaires pouvant s’accompagner ou non d’un craquement audible, en rapport avec un phénomène de cavitation. L’étirement produirait une détente musculaire et un gain de mobilité globale. Cet effet serait le plus important, la contracture des muscles paravertébraux étant en elle-même douloureuse. Sur le système nerveux central, les manipulations stimuleraient la substance grise péri-aqueducale, produisant un effet antalgique non spécifique.
La loi du 12 décembre2014 précise que l’objectif est de « prévenir ou de remédier aux dysfonctions en vue de maintenir ou d’améliorer l’état de santé des personnes, à l’exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agent physique ».

Sur le plan réglementaire, le décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 stipule que les ostéopathes sont autorisés à effectuer :
– les manipulations musculosquelettiques et myofasciales ;
–les manipulations cervicales, du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de 6 mois, seulement après un diagnostic établi par un médecin attestant l’absence de contre-indication médicale.
Les ostéopathes exclusifs ne sont pas autorisés à réaliser les manipulations gynéco-­obstétricales et les touchers pelviens.

Principalement les rachialgies. Néanmoins les traitements passifs sont source majeure de chronicisation et donc contre-indiqués. Il convient de ne jamais réaliser de manipulation sans l’associer à une prise en charge active basée sur le mouvement.
La HAS en 2019 considère les manipulations comme un traitement de seconde intention qui doit être intégré dans une combinaison multimodale de traitements incluant un programme d’exercices supervisés.
Si la qualité de la recherche a progressé, certaines limites persistent, inhérentes aux traitements non pharmacologiques : absence d’essais contre placebo, impossibilité de double aveugle.
Néanmoins, il existe aujourd’hui un CONSORT très précis (https://bit.ly/2F04TaP) pour l’évaluation des traitements non pharmacologiques dont l’application permettra dans les années à venir de statuer sur les effets symptomatiques des manipulations vertébrales.
Lombalgies aiguës. La Cochrane en 2012 a trouvé un faible niveau de preuve de qualité méthodologique élevé suggérant que les manipulations vertébrales ne sont pas plus efficaces que les interventions inertes, les manipulations vertébrales placebo ou lorsqu’elles sont ajoutées aux thérapeutiques standards.
Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le patient espère être traité par manipulations, les symptômes durent depuis moins de 16 jours, sans irradiation au-delà du genou, avec une rotation interne de hanche de plus de 35°, une hypomobilité à au moins un étage lombaire détecté au « spring test », et un score FABQ inférieur à 19. Par ailleurs, le fait d’entendre un craquement n’influencerait pas le résultat.
Lombalgies chroniques. En 2019, la Cochrane a convenu que les manipulations ont des effets similaires aux thérapeutiques standards (exercice, AINS, antalgiques) sur la douleur et meilleurs que les thérapeutiques non recommandées (abstention, électrothérapie, massages) sur la fonction. Aucun résultat clair concernant la comparaison à des manipulations factices n’existe.
Dans les cervicalgies. La Cochrane en 2015 a conclu que les manipulations thoraciques étaient plus efficaces sur la douleur cervicale, la fonction et la qualité de vie qu’un « traitement inactif » (abstention, traitement factice).
Les manipulations du rachis thoracique seraient supérieures aux manipulations cervicales pour les cervicalgies aiguës. Le caractère aigu serait un facteur de meilleure réponse que les situations chroniques.
Autres. L’ostéopathie crânio-sacrée serait fondée sur le rétablissement d’une perturbation du « flux rythmique du liquide céphalorachidien », sans aucun résultat scientifique validé.
L’ostéopathie viscérale consiste en des techniques externes appliquées dans le même métamère neurologique que l’organe en cause.
La colique infantile ou la dysmenorrhée ont été étudiées, sans conclusion significative.
Les manipulations articulaires périphériques sont des mobilisations forcées de certaines articulations des membres. Elles sont très prisées dans le domaine sportif.
Les pathologies ostéo-articulaires pédiatriques n’ont pas fait l’objet de résultat concluant.
Les techniques de manipulation myofasciales ont été étudiées surtout dans les syndromes douloureux chroniques diffus sans résultat scientifique validé.

Les manipulations peuvent entraîner des effets secondaires rares mais graves tels qu’un accident vasculaire cérébral, une occlusion de l’artère ophtalmique, une hernie discale ou des déficits neurologiques graves dont le syndrome de la queue de cheval.⁵

Devant la pauvreté bibliographique de qualité, le clinicien doit s’en remettre à son expérience.
Les manipulations vertébrales nécessitent un diagnostic médical lésionnel initial et ne sont pas indiquées en première intention. Il convient d’écarter les patients présentant des arguments pour des rachialgies symptomatiques qui sont une contre-indication formelle : une douleur d’horaire inflammatoire, une altération de l’état général, une fièvre, l’âge > 70 ans. Ces drapeaux rouges orientent vers des causes inflammatoires, tumorales, infectieuses et fracturaires. Ne pas méconnaître aussi les étiologies extrarachidiennes viscérales comme l’anévrisme de l’aorte abdominale, la colique néphrétique ou la pancréatite aiguë.
Doivent amener à la prudence un syndrome pyramidal, une claudication médullaire, un déficit moteur, des troubles vésicosphinctériens récents, une scoliose, une hernie discale conflictuelle, un spondylolisthésis, une discopathie inflammatoire.
Enfin, il faut écarter les facteurs d’inefficacité prévisible : les lombalgies chroniques, une radiculalgie, les polyalgies diffuses, l’existence de facteurs de risque de chronicité.