Parcours de soins du patient avant une chirurgie bariatrique

La période préopératoire est une étape importante dans le parcours des candidats à une chirurgie bariatrique. Elle fait depuis 2009 l’objet de recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS).¹ Outre le fait de poser l’indication, elle doit permettre de rechercher et de prendre en charge des comorbidités, d’initier des changements compor­tementaux, de prévenir les complications et d’aider le patient à prendre sa décision de manière éclairée.

Le patient doit être adressé par son médecin traitant, étape indispensable pour optimiser la collaboration ville-hôpital et préparer le suivi postopératoire conjoint. L’évaluation initiale doit être menée par une équipe pluridisciplinaire dédiée. Cette équipe se compose idéalement d’un chirurgien spécialisé, d’un médecin endocrinologue et/ou nutritionniste, d’un diététicien, d’un psychologue et/ou médecin psychiatre, d’un professeur d’activité physique adaptée, d’un coordinateur et de patients témoins.

Les indications et contre-indications figurent dans les recommandations françaises de 2009, en cours de réactualisation.
Les indications sont un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m², ou à 35 kg/m² avec au moins une comorbidité (diabète de type 2, maladies cardiovasculaire, respiratoire, ostéoarticulaire invalidante…), en deuxième intention après échec d’un traitement médical, chez un patient informé, ayant bénéficié d’une prise en charge préopératoire et compris la nécessité d’un suivi.
Les contre-indications sont les troubles cognitifs ou mentaux sévères, les troubles du comportement alimentaire non stabilisés, l’incapacité prévisible du patient à participer au suivi, les dépendances à l’alcool et autres substances, l’absence de prise en charge médicale préalable, les maladies mettant en jeu le pronostic vital, les contre-indications à l’anesthésie générale.

Les comorbidités doivent être systématiquement dépistées : l’hypertension artérielle, le diabète de type 2 et le syndrome d’apnées obstructives du sommeil sont les plus courantes.
Des examens morphologiques sont également nécessaires avant de valider l’indication et le choix de la technique. Dans le cadre du bilan préopératoire minimal requis (tableau 1), un bilan nutritionnel doit être réalisé. Dans notre expérience, 89 % des patients présentent au moins une carence en vitamine avant l’intervention, en excluant la carence en vitamine D.²

Si la quasi-totalité des patients en demande de chirurgie bariatrique ont déjà tenté de maigrir, peu ont bénéficié d’une prise en charge pluridisciplinaire bien conduite. Celle-ci doit donc être initiée ou rattrapée par l’équipe pluridisciplinaire avant validation de l’indication chirurgicale. Les principales compétences à évaluer lors du bilan initial et à acquérir lors de la démarche éducative sont :
– comprendre ses propres raisons de prise de poids et de reprise de poids après régimes : alimentation hyperglucidique et hyperlipidique, hyperphagie prandiale, alimentation émotionnelle, sédentarité…, pour pouvoir les modifier ;
– reconnaître les sensations alimentaires, pour apprendre à mieux les respecter ; la faim et le rassasiement sont souvent mal perçus ou négligés. Le patient est invité à se questionner : « Ai-je faim ou envie de manger ? », « Ai-je encore faim à la fin du repas ? ». Les échelles visuelles analogiques sont ici des outils utiles, simples et reproductibles ;
– trouver des stratégies pour gérer les troubles du comportement alimentaire, notamment ceux qui sont liés à une alimentation émotionnelle, qui peuvent, en l’absence de prise en charge, favoriser un échec chirurgical (perte de poids modeste et/ou reprise de poids) ;³
– augmenter le niveau d’activité physique de manière adaptée. La reprise d’une activité physique adaptée requiert souvent l’aide d’un professionnel (professeur d’activité physique adaptée, kinésithérapeute, structure de rééducation spécialisée). Les objectifs sont le reconditionnement physique préopératoire et de favoriser la perte de poids sans dénutrition après l’intervention ;⁴– connaître son image, améliorer l’estime de soi pour éviter des troubles de la représentation corporelle.

Le patient doit pouvoir mesurer et exprimer sa propre « balance bénéfice/risque » avant l’intervention. Les bénéfices attendus portent sur l’amaigrissement et sur la résolution des comorbidités. Après chirurgie, la perte de poids peut être massive, mais le poids de stabilisation à distance de l’intervention correspond rarement à un poids considéré comme « normal ». Il est admis que des pertes d’excès de poids de l’ordre de 40 à 60 % en fonction des techniques (calculé par rapport à un IMC de 25 kg/m²) ou de 20 % de poids total sont des objectifs adaptés.⁵
Cette information est extrêmement importante afin d’éviter le sentiment d’échec postopératoire, voire l’apparition de comportements restrictifs dommageables, qui conduiraient à une reprise pondérale.
La chirurgie bariatrique, quelle qu’en soit la technique, peut entraîner des complications chirurgicales, cutanées, nutritionnelles et psychologiques potentiel­lement graves, que le patient doit connaître avant l’intervention pour être en mesure de les affronter avec l’équipe médico-chirurgicale. Une information spécifique sur le suivi des grossesses après chirurgie est incontournable. Tous les moyens modernes de communication et de pédagogie peuvent être mis à contribution. Nous avons par exemple développé un « jeu de l’oie » qui permet d’aborder et de vérifier l’acquisition des connaissances devant être maîtrisées avant l’intervention.

Au terme du parcours, une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est organisée, qui regroupe, dans l’idéal physiquement, tous les membres de l’équipe et permet, à la lueur des évaluations de chacun et des résultats des examens, de valider ou non l’indication et le choix de la technique opératoire. En 2017, la HAS a conduit une campagne de recueil d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS-OB), à partir de dossiers médicaux tirés au sort, d’établissements publics ou privés. Les résultats soulignaient, entre autres, l’insuffisance de transmission du compte rendu de la RCP au médecin traitant et proposaient des axes d’amélioration.⁶

Consultation, hôpital de jour, hospitalisation programmée, forfait d’éducation thérapeutique (ETP), les modèles d’organisation dépendent des contraintes de chaque équipe et des problématiques de chacun (tableau 2). La durée des parcours est donc variable. Les modèles de financements sont très dépendants des organisations choisies. Les séances éducatives ambulatoires permettent de justifier un forfait d’ETP financé par les Agences Régionales de Santé (de l’ordre de 300 euros par patient et par an pour un forfait complet).
Les équipes pluridisciplinaires doivent constamment s’adapter (filières, techniques innovantes, nouvelles recommandations et réglementations…). Nous privilégions un service intégrant tous les professionnels et les patients, en pré- ou postopératoire dans un lieu unique, ce qui facilite la communication et la cohésion. Cependant, la collaboration de différentes professions, avec une vision de la prise en charge qui leur est propre, nécessite un management adapté. Par exemple, un jeu de rôle de type « vis ma vie » permet à chaque profession de se mettre à la place d’une autre lors d’une session de brainstorming sur l’annonce d’une contre-indication temporaire.

Les parcours préopératoires de chirurgie bariatrique sont des périodes cruciales dans la prise en charge des personnes en situation d’obésité et doivent s’adapter à chacun. Bien construits, ils facilitent l’adhésion au suivi postopératoire et instaurent un climat de confiance entre l’équipe et les patients. L’éducation thérapeutique joue un rôle majeur.