Parcours réglementaire du dispositif médical

Un dispositif médical est un instrument, un appareil, un équipement ou encore un logiciel destiné, par son fabricant, à être utilisé chez l’homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement, d’atténuation d’une maladie ou d’une blessure. Cette définition réglementaire englobe plusieurs centaines de milliers de ­dispositifs d’une très grande diversité, depuis les compresses jusqu’au cœur artificiel, en incluant les prothèses orthopédiques et les stimulateurs cardiaques. La finalité médicale et son mode d’action sont en pleine évolution, comme en témoignent l’inclusion dans le nouveau règlement (v. infra) de certains produits esthétiques comme les dispositifs médicaux, et l’intégration de dispositifs comportant des tissus ou cellules d’origine humaine ou de leurs dérivés non viables ou rendus non viables. En fait, ce sont les dispositifs médicaux connectés qui risquent de bouleverser les procédures d’évaluation, de surveillance et de confidentialité (v. p 327).
Selon la finalité revendiquée par le fabricant et le risque potentiel du dispositif médical, le classement des dispositifs médicaux comporte quatre niveaux. Plus la classe est élevée, plus le dispositif médical est considéré à risque, et plus les exigences réglementaires sont fortes : classe I (faible degré de risque), classe IIa (potentiel de risque faible/modéré), classe IIb (potentiel de risque élevé à important) et classe III (potentiel de risque le plus élevé) [tableau 1].

La mise sur le marché d’un dispositif médical s’effectue dans un cadre réglementaire européen qui impose aux fabricants de démontrer la conformité de leur dispositif. L’apposition d’un marquage CE (conformité européenne) médical garantit un niveau de sécurité des produits et permet sa libre circulation dans l’Union européenne. Le dispositif médical ne doit compromettre ni l’état clinique du patient ni la santé et la sécurité des utilisateurs ou des tiers.
La procédure de marquage CE médical dépend d’un organisme notifié désigné par les autorités compétentes de chaque pays. En France, il existe un seul organisme notifié, le Groupement pour l’évaluation des dispositifs médicaux (GMED), qui est contrôlé et surveillé par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). En Europe, il existait 52 organismes notifiés dont une dizaine en Allemagne et en Italie, alors que la Turquie en comptait 5. Le fabricant est libre de travailler avec l’organisme notifié de son choix. Aussi, le nouveau règlement européen est en train de conduire à une réduction de ce nombre, en imposant des règles d’homogénéisation du niveau de sécurité et de performance.
La procédure de marquage CE dépend du classement du dispositif médical. Pour ceux de la classe I qui ne sont pas censés présenter de risques importants, l’obtention du marquage CE est relativement simple. Dans une « auto-déclaration », le fabricant soumet le dossier technique et la procédure de suivi de la commercialisation et de l’utilisation du dispositif médical. La profondeur de ­l’expertise réalisée par l’organisme notifié est liée au niveau de la classe de risque du dispositif médical. Pour les dispositifs des classes supérieures, pour répondre aux exigences de la directive, l’organisme va les évaluer à partir d’une documentation technique incluant les détails sur la conception, de l’analyse du rapport ­bénéfice-risque grâce aux rapports de gestion des risques et d’évaluation clinique ainsi que du système de management de la qualité. L’investigation clinique devient une règle pour les dispositifs de classes IIb et III. Le nouveau règlement impose également un processus de suivi plus précis de ces dispositifs médicaux.
Dans l’Union européenne (UE), c’est le marquage CE qui permet la commercialisation et l’utilisation des dispositifs médicaux. Ailleurs, le fabricant doit se conformer aux exigences réglementaires de la région dans laquelle le dispositif médical va être commercialisé. Ils doivent être conformes aux exigences de la Food and Drug Administration (FDA) pour les États-Unis à la ­Pharmaceutical and Medical Devices Agency (PMDA) pour le Japon, la China Food and Drug Administration (CFDA) pour la Chine et la Trans Tasman Therapeutic Products Agency (TGA) pour l’Australie et la Nouvelle-­Zélande qui avaient, avant le Brexit, beaucoup de similarité avec les normes européennes. À noter que le Medical Device Single Audit Program (MDSAP) permet aux organismes notifiés accrédités de réaliser un audit commun du système de management de la qualité de l’entreprise dans le cadre des réglementations de cinq pays : Australie, Brésil, Canada, États-Unis et Japon.

La prise en charge reste de la compétence de chaque pays. Certains pays se contentent du marquage CE alors que d’autres exigent une évaluation du service médical apporté par le dispositif. La France impose des procédures complémentaires pour que le dispositif médical soit pris en charge par la solidarité nationale. Ces données supplémentaires concernent son bénéfice clinique et sa place dans la stratégie thérapeutique pour qu’il soit inscrit dans la Liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance maladie lorsqu’il est à usage individuel. L’évaluation du dispositif médical individuel ou à usage professionnel est sous la responsabilité de la Haute Autorité de santé, qui a une commission dédiée aux dispositifs médicaux et aux actes professionnels et une autre dédiée aux médicaments. Cette Commission nationale d’évaluation des dispositifs ­médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) en vue de leur remboursement est constituée de professionnels de santé et de représentants des usagers. Présidée par un membre du collège de la Haute Autorité de santé (HAS), elle se prononce pour chaque indication revendiquée par le fabricant si le « service attendu » (SA) est suffisant. Cette décision se fonde sur les données de la littérature et l’avis des professionnels dans les conditions d’exercice en vie réelle. Si le service attendu est jugé suffisant, la commission doit alors déterminer le niveau d’amélioration par rapport à une stratégie de référence. Le niveau d’amélioration du service attendu (ASA) est coté de I (amélioration majeure, sauvetage de vie, par exemple) à V (absence d’amélioration). Le produit devra être réévalué par la commission au bout de 5 ans au maximum et dans certains cas, plus tôt, si une étude clinique complémentaire a été demandée. La fixation des tarifs pris en charge par l’Assurance ­maladie des dispositifs médicaux de la LPP appartient au Comité économique des produits de santé (CEPS). Cet organisme interministériel est placé sous l’autorité conjointe des ministères chargés de la Santé et de l’Économie. La tarification est issue de négociations avec l’industriel, en tenant compte du niveau d’ASA mais aussi des tarifs des produits ou prestations comparables, du volume de vente prévu, des conditions prévisibles et réelles d’utilisation et, le cas échéant, d’une évaluation médico-économique. Il existe d’autres voies de prise en charge du dispositif médical en fonction de son usage et son lieu d’utilisation (ville ou hôpital), notamment le groupe homogène de séjours (GHS) dans les établis­sements de santé. Une fois sur le marché, le dispositif médical reste sous la responsabilité du fabricant qui le commercialise, mais, comme l’explique D. Martin dans son article (v. p. 329), il sera surveillé par l’ANSM. Le tableau 2 résume les niveaux de surveillance.

Toutes ces étapes vont être profondément modifiées par le nouveau règlement européen pour les dispositifs médicaux dont l’objectif est de renforcer la sécurité sanitaire et d’harmoniser l’application des règles au sein de l’Union européenne. La mise en œuvre de ce processus, qui devait débuter en 2020, reportée au 26 mai 2021 du fait de la Covid-19, s’étalera sur plusieurs années, avec des mesures dérogatoires pour les dispositifs médicaux déjà sur le marché. Les organismes notifiés sont placés sous contrôle européen et doivent obtenir une nouvelle désignation en tant qu’organisme notifié dans le cadre du nouveau règlement. Ils sont soumis à de nouvelles obligations de procédures (visite inopinée chez les fabricants, contrôles des produits). Une régulation du secteur à l’échelon européen est mise en place, regroupant les autorités nationales pour mieux surveiller le marché.
L’amélioration du dispositif de vigilance devrait être obtenue par la mise en place d’une base européenne des incidents et l’obligation faite aux fabricants sous contrôle des organismes notifiés de produire des rapports périodiques de sécurité (PSUR). Pour les nouveaux dispositifs implantables, le recours aux investigations cliniques d’évaluation devient incontournable, les investigations cliniques devant être encadrées et les données évaluées par un panel d’experts européens.
Parmi les obligations nouvelles imposées aux industriels, la surveillance et la traçabilité par la mise en place de l’identifiant unique du dispositif médical (UDI) nécessitent la désignation d’une personne chargée de veiller au respect de la réglementation chez le fabricant et son mandataire. La production de dispositifs ­médicaux au sein des établissements de santé sera mieux encadrée. L’impact pour les patients de cette nouvelle réglementation devrait être majeur avec l’accès à la base de données EUDAMED. Il leur sera aussi possible de vérifier la présence sur le marché d’un produit, les données de vigilance et de leur donner accès à certaines informations techniques et cliniques pour les dispositifs médicaux de classe III.
Le nouveau règlement européen sur les dispositifs médicaux offre de nouvelles perspectives sur l’évaluation du dispositif médical tout au long au long de son cycle de vie. Ses effets ne seront réellement perceptibles que dans les années à venir et pourraient avoir des impacts sur les procédures de prise en charge mises en place par chaque pays de l’UE.