Les infections salivaires, également appelées sialadénites, touchent le plus souvent les glandes parotides puis les glandes submandibulaires. On parle alors de parotidite ou de submandibulite.
Le plus souvent chez des personnes âgées
Si les infections bactériennes sont les plus fréquentes, d’autres causes sont possibles : virales, mycobactériennes, en particulier tuberculeuses, voire d’origine indéterminée. Bien que cette pathologie puisse concerner tout type de patients, y compris les enfants, les personnes les plus exposées sont les personnes âgées et, dans une moindre mesure, les malades chroniques.1,2 Les facteurs favorisants principaux sont l’hyposialie et l’obstruction mécanique. L’hyposialie peut être secondaire à une consommation hydrique insuffisante, à certaines pathologies entraînant un syndrome sec comme le syndrome de Gougerot-Sjögren ou être due à une iatrogénie médicamenteuse (diurétiques, antihistaminiques, neuroleptiques, atropiniques).3 Les causes obstructives sont les lithiases et, plus rarement, les sténoses intrinsèques.4 Ces sialadénites peuvent exceptionnellement se propager aux tissus profonds de la face et du cou, et menacer le pronostic vital.
Symptômes inconstants
Les signes cliniques sont inconstants et peuvent inclure : douleur, sensibilité et érythème cutané, œdème de la glande ou de la face en regard, fièvre, adénopathies satellites, pus visible à l’ostium surtout en exprimant la glande (Sténon pour la parotide et Wharton pour la glande submandibulaire).5 S’il est présent, cet écoulement purulent confirme la cause bactérienne, mais il peut être absent en cas d’obstruction complète ; un prélèvement bactériologique est recommandé. Une dégradation de l’état général plus ou moins marquée peut être observée chez les patients âgés. Une notion de douleur ou d’augmentation de taille de la glande pendant les repas, avec colique ou jet salivaire, antérieure à l’infection fait évoquer une cause obstructive sous-jacente. Une atteinte de la sensibilité de la langue (nerf lingual) ou de sa mobilité (nerf grand hypoglosse) dans une submandibulite, ou une paralysie faciale (nerf facial) dans une parotidite doit faire remettre en cause le diagnostic et impose de pratiquer une imagerie par résonance magnétique (IRM) à la recherche d’une néoplasie.
Échographie en cas de doute diagnostique
Un examen d’imagerie n’est pas nécessaire en première intention. Cependant, en cas de doute diagnostique, l’échographie est l’examen de première intention : elle montre une glande augmentée de volume, hypoéchogène, avec parfois une dilatation canalaire ou une lithiase visible.6 Elle confirme le diagnostic et recherche des signes de complication comme l’abcès ou la cellulite. Dans ces cas, un scanner avec injection peut orienter vers un traitement chirurgical (Figure ).
En cas d’infection prolongée, récidivante ou en présence de signes cliniques évocateurs de néoplasie, un bilan étiologique par scanner ou échographie est réalisé. Il recherche une pathologie lithiasique ou néoplasique. Le sialoscanner est contre-indiqué à la phase aiguë. L’IRM n’a pas d’intérêt dans un contexte de tableau aigu infectieux.
En cas d’infection prolongée, récidivante ou en présence de signes cliniques évocateurs de néoplasie, un bilan étiologique par scanner ou échographie est réalisé. Il recherche une pathologie lithiasique ou néoplasique. Le sialoscanner est contre-indiqué à la phase aiguë. L’IRM n’a pas d’intérêt dans un contexte de tableau aigu infectieux.
Quelques diagnostics différentiels
Le principal diagnostic différentiel est l’adénite bactérienne de la région parotidienne, parfois intraglandulaire ou de la région cervicale sous-digastrique. L’échographie permet de redresser le diagnostic.
Une cellulite dentaire peut être responsable d’un trismus gênant l’examen accompagné d’un œdème jugal ou du plancher confondants. Un examen clinique précis retrouvant une douleur dentaire et un comblement vestibulaire, parfois aidé d’une radio panoramique dentaire, réoriente le diagnostic.
L’adénite mycobactérienne a une évolution plus chronique, avec risque d’une fistulisation cutanée ; elle concerne surtout les enfants. L’anamnèse et l’imagerie permettent de la suspecter.
Des infections d’un ganglion intraparotidien par Bartonella henselae (maladie des griffes du chat) sont décrites ; elles sont diagnostiquées grâce à la sérologie et traitées par macrolides.
Enfin, une poussée inflammatoire de cystadénolymphome parotidien, tumeur bénigne du patient fumeur, peut mimer une parotidite. Le tableau infectieux est moins important, l’inflammation est localisée à une partie de la glande. Dans ce cas, le patient décrit des antécédents d’épisodes inflammatoires similaires et la présence d’une tumeur parotidienne de taille fluctuante entre les crises. L’IRM confirme le diagnostic.
Une cellulite dentaire peut être responsable d’un trismus gênant l’examen accompagné d’un œdème jugal ou du plancher confondants. Un examen clinique précis retrouvant une douleur dentaire et un comblement vestibulaire, parfois aidé d’une radio panoramique dentaire, réoriente le diagnostic.
L’adénite mycobactérienne a une évolution plus chronique, avec risque d’une fistulisation cutanée ; elle concerne surtout les enfants. L’anamnèse et l’imagerie permettent de la suspecter.
Des infections d’un ganglion intraparotidien par Bartonella henselae (maladie des griffes du chat) sont décrites ; elles sont diagnostiquées grâce à la sérologie et traitées par macrolides.
Enfin, une poussée inflammatoire de cystadénolymphome parotidien, tumeur bénigne du patient fumeur, peut mimer une parotidite. Le tableau infectieux est moins important, l’inflammation est localisée à une partie de la glande. Dans ce cas, le patient décrit des antécédents d’épisodes inflammatoires similaires et la présence d’une tumeur parotidienne de taille fluctuante entre les crises. L’IRM confirme le diagnostic.
Infection bactérienne unilatérale
Les sialadénites touchent plus souvent la glande parotide chez le sujet âgé et la glande submandibulaire chez le sujet jeune. Elles se caractérisent par une atteinte unilatérale, avec un écoulement purulent aux ostia (spontanée ou après pression) et une inflammation cutanée en regard. Elles surviennent préférentiellement dans un contexte de déshydratation (patient âgé, médicaments, postopératoire, soins de réanimation) et sont alors accompagnées d’une aggravation de l’état général. Le germe principal est Staphylococcus aureus (40 %) ; viennent ensuite les streptocoques du groupe A, quelques bacilles gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) et d’autres germes anaérobies.7
Une pathologie lithiasique obstructive est parfois retrouvée, surtout en cas de submandibulite. Un calcul salivaire ou une autre obstruction du canal de la glande peut contribuer à cette infection aiguë. L’inflammation chronique d’une glande salivaire peut entraîner l’arrêt de son fonctionnement et également favoriser l’infection.
Une pathologie lithiasique obstructive est parfois retrouvée, surtout en cas de submandibulite. Un calcul salivaire ou une autre obstruction du canal de la glande peut contribuer à cette infection aiguë. L’inflammation chronique d’une glande salivaire peut entraîner l’arrêt de son fonctionnement et également favoriser l’infection.
Infection virale généralement bilatérale
Une infection virale se caractérise généralement par une parotidite bilatérale, avec un écoulement séreux par le canal de Sténon.
Les oreillons (paramyxovirus) constituent la cause la plus fréquente et la plus typique, mais leur fréquence tend à diminuer grâce à la vaccination, obligatoire depuis 2018. Cette maladie survient hors vaccination, dans un contexte épidémique, plutôt en hiver ou au printemps. L’atteinte est typiquement bilatérale mais parfois unilatérale ou à bascule, avec une tuméfaction parotidienne refoulant le lobule de l’oreille et une otalgie fébrile. D’autres signes peuvent survenir comme une orchite ourlienne, une méningite ou une pancréatite. Le diagnostic est clinique mais peut être confirmé par une sérologie. L’imagerie n’est pas nécessaire.
Le virus d’Epstein-Barr (EBV) serait, du fait de la vaccination ourlienne, devenu la cause virale la plus fréquente. D’autres virus peuvent être en cause dans les formes aiguës, notamment en pédiatrie, comme les coxsackies A et B, la grippe, le para-influenzae, le cytomégalovirus (CMV) ou les Echovirus.
La parotidite peut aussi être un mode rare de révélation d’une primo-infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Une séropositivité VIH chronique non traitée peut être responsable de lésions lympho-épithéliales bénignes de type hyperplasie lymphoïde kystique parotidienne.8 Elles peuvent être le siège de formations kystiques parfois volumineuses. L’atteinte est le plus souvent bilatérale, indolore, parfois esthétiquement gênante. Le diagnostic différentiel de tumeur maligne est éliminé par la réalisation d’une IRM. L’hyperplasie lymphoïde kystique peut régresser sous traitement antirétroviral.
Les oreillons (paramyxovirus) constituent la cause la plus fréquente et la plus typique, mais leur fréquence tend à diminuer grâce à la vaccination, obligatoire depuis 2018. Cette maladie survient hors vaccination, dans un contexte épidémique, plutôt en hiver ou au printemps. L’atteinte est typiquement bilatérale mais parfois unilatérale ou à bascule, avec une tuméfaction parotidienne refoulant le lobule de l’oreille et une otalgie fébrile. D’autres signes peuvent survenir comme une orchite ourlienne, une méningite ou une pancréatite. Le diagnostic est clinique mais peut être confirmé par une sérologie. L’imagerie n’est pas nécessaire.
Le virus d’Epstein-Barr (EBV) serait, du fait de la vaccination ourlienne, devenu la cause virale la plus fréquente. D’autres virus peuvent être en cause dans les formes aiguës, notamment en pédiatrie, comme les coxsackies A et B, la grippe, le para-influenzae, le cytomégalovirus (CMV) ou les Echovirus.
La parotidite peut aussi être un mode rare de révélation d’une primo-infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Une séropositivité VIH chronique non traitée peut être responsable de lésions lympho-épithéliales bénignes de type hyperplasie lymphoïde kystique parotidienne.8 Elles peuvent être le siège de formations kystiques parfois volumineuses. L’atteinte est le plus souvent bilatérale, indolore, parfois esthétiquement gênante. Le diagnostic différentiel de tumeur maligne est éliminé par la réalisation d’une IRM. L’hyperplasie lymphoïde kystique peut régresser sous traitement antirétroviral.
Infection mycobactérienne, surtout chez l’enfant
Il existe des cas de sialite subaiguë secondaires à la tuberculose ou à des mycobactéries atypiques, surtout chez l’enfant. Elles touchent le plus souvent la glande parotide et se révèlent par un nodule prétragien subaigu avec rapide fistulisation cutanée. Il peut s’agir d’une atteinte glandulaire ou ganglionnaire intraglandulaire. Elle résiste au traitement antibiotique classique et impose des prélèvements spécifiques puis un traitement adapté.
Traitement selon la cause
La réhydratation est primordiale, en particulier pour les sujets âgés.
Des sialologues peuvent être discutés, tels que l’anétholtrithione 25 mg. Ils n’ont néanmoins pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication. Ils sont contre-indiqués en cas d’obstruction complète.
Le traitement étiologique d’une cause obstructive est le plus souvent effectué à distance, après refroidissement de l’infection. Dans l’attente, un drainage sous échographie ou chirurgicale peut s’imposer.
Des sialologues peuvent être discutés, tels que l’anétholtrithione 25 mg. Ils n’ont néanmoins pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication. Ils sont contre-indiqués en cas d’obstruction complète.
Le traitement étiologique d’une cause obstructive est le plus souvent effectué à distance, après refroidissement de l’infection. Dans l’attente, un drainage sous échographie ou chirurgicale peut s’imposer.
Antibiothérapie adaptée à la bactérie
Le traitement des sialadénites bactériennes repose sur l’antibiothérapie adaptée au germe. Une antibiothérapie probabiliste du type amoxicilline + acide clavulanique (1 g/125 mg × 3/j) ou spiramycine + métronidazole (3 MUI/500 mg × 3/j) ou pristinamycine (1 g × 2/j) peut être proposée pour une durée de dix jours.2 Elle est secondairement adaptée en cas de germe identifié sur les prélèvements.
Le traitement est initié per os mais peut être administré par voie intraveineuse en milieu hospitalier selon la gravité.
Le traitement est initié per os mais peut être administré par voie intraveineuse en milieu hospitalier selon la gravité.
Traitement symptomatique des sialadénites virales
Le traitement des sialadénites virales, résolutives en huit à quinze jours, est symptomatique, avec antalgiques et réhydratation.9
Complications rares mais graves
Si l’évolution est le plus souvent favorable, surtout sous traitement antibiotique, l’infection peut également se compliquer localement.
Les complications principales sont, de manière graduelle : l’abcès, la cellulite localisée, la cellulite collectée puis la cellulite cervico-médiastinale. Cette dernière nécessite une prise en charge en réanimation et est grevée d’une forte mortalité. Certains cliniciens évoquent le rôle des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens dans ces complications.
La présence d’un abcès parotidien ou sous-maxillaire nécessite une ponction sous contrôle échographique. Une chirurgie localisée de drainage local avec discussion de l’exérèse de la glande est envisagée le plus souvent après échec de quarante-huit heures d’antibiothérapie par voie intraveineuse ou immédiatement en cas de signes de gravité.
Une infection non contrôlée peut conduire à une cellulite cervicale ou cervico-médiastinale : un œdème important douloureux, un érythème cutané, voire des crépitements gazeux, sont alors observés. Elle peut se compliquer d’une obstruction des voies aériennes, notamment en cas d’œdème du plancher buccal ou d’un sepsis sévère. En cas de cellulite cervicale, la prise en charge est chirurgicale et médicale, associant une antibiothérapie probabiliste (puis orientée par les prélèvements) et une mise à plat des tissus infectés au bloc opératoire. Le patient est hospitalisé en réanimation si nécessaire.
Les complications principales sont, de manière graduelle : l’abcès, la cellulite localisée, la cellulite collectée puis la cellulite cervico-médiastinale. Cette dernière nécessite une prise en charge en réanimation et est grevée d’une forte mortalité. Certains cliniciens évoquent le rôle des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens dans ces complications.
La présence d’un abcès parotidien ou sous-maxillaire nécessite une ponction sous contrôle échographique. Une chirurgie localisée de drainage local avec discussion de l’exérèse de la glande est envisagée le plus souvent après échec de quarante-huit heures d’antibiothérapie par voie intraveineuse ou immédiatement en cas de signes de gravité.
Une infection non contrôlée peut conduire à une cellulite cervicale ou cervico-médiastinale : un œdème important douloureux, un érythème cutané, voire des crépitements gazeux, sont alors observés. Elle peut se compliquer d’une obstruction des voies aériennes, notamment en cas d’œdème du plancher buccal ou d’un sepsis sévère. En cas de cellulite cervicale, la prise en charge est chirurgicale et médicale, associant une antibiothérapie probabiliste (puis orientée par les prélèvements) et une mise à plat des tissus infectés au bloc opératoire. Le patient est hospitalisé en réanimation si nécessaire.
Références
1. Stong BC, Sipp JA, Sobol SE. Pediatric parotitis: A 5-year review at a tertiary care pediatric institution. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70(3):541-4.
2. Brook I. Acute bacterial suppurative parotitis: Microbiology and management. J Craniofac Surg 2003;14(1):37-40.
3. Visvanathan V, Nix P. Managing the patient presenting with xerostomia: A review. Int J Clin Pract 2010;64(3):404-7.
4. Marchal F, Chossegros C, Faure F, Delas B, Bizeau A, Mortensen B, et al. Salivary stones and stenosis. A comprehensive classification. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110(1):e1-4.
5. Wilson KF, Meier JD, Ward PD. Salivary gland disorders. Am Fam Physician 2014;89(11):882-8.
6. Abdel Razek AAK, Mukherji S. Imaging of sialadenitis. Neuroradiol J 2017;30(3):205-15.
7. Brook I. The bacteriology of salivary gland infections. Oral and maxillofacial surgery clinics of North America 2009;21(3):269-74.
8. Meer S, Dulabh S. Cystic lymphoid hyperplasia: An orofacial lesion strongly associated with HIV and AIDS. Histopathology 2013;62(7):1067-74.
9. Rapport SFORL 2020.Pathologies des glandes parotides et sous-mandibulaires de l’adulte et de l’enfant. Elsevier Masson. Rapport SFORL 2020.
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9. Rapport SFORL 2020.Pathologies des glandes parotides et sous-mandibulaires de l’adulte et de l’enfant. Elsevier Masson. Rapport SFORL 2020.
Dans cet article
- Le plus souvent chez des personnes âgées
- Symptômes inconstants
- Échographie en cas de doute diagnostique
- Quelques diagnostics différentiels
- Infection bactérienne unilatérale
- Infection virale généralement bilatérale
- Infection mycobactérienne, surtout chez l’enfant
- Traitement selon la cause
- Complications rares mais graves
Résumé
Les infections salivaires, ou sialadénites, touchent tout type de patients mais concernent surtout des patients âgés ou déshydratés. Les signes cliniques incluent douleur, érythème cutané, œdème de la glande, fièvre et parfois pus visible à l’ostium. En l’absence de doute, aucun examen n’est utile en dehors des prélèvements. Une échographie est réalisée en cas d’incertitude diagnostique ou de signes de complications. Le traitement des sialadénites bactériennes repose sur une antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée pour une durée de dix jours. Le germe le plus fréquent est Staphylococcus aureus. La réhydratation est primordiale, surtout chez les sujets âgés. Le traitement des sialadénites virales, résolutives en huit à quinze jours, est symptomatique. Si l’évolution est le plus souvent favorable, le risque de complications graves impose un diagnostic rapide et un traitement adapté.