Permanences d’accès aux soins de santé

Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) sont des dispositifs d’accueil inconditionnel auxquels peut s’adresser toute personne démunie, en difficulté d’accès au système de soins de santé. Les données nationales du nombre de patients consultant dans ces structures sont incomplètes, mais on sait qu’en Île-de-France 80 000 personnes consultent par an.
Les PASS assurent une prise en charge médicale et une délivrance de soins, qui peut être à titre gratuit si nécessaire. Parallèlement, les PASS proposent un accompagnement social, notamment pour une aide à l’ouverture des droits à la couverture maladie, et organisent une orientation vers des dispositifs plus classiques dès que cela est possible. Elles concourent dans ce sens à développer et à animer le réseau local d’intervenants sur les questions d’accès aux soins et de parcours de santé des personnes vulnérables. Leur localisation se trouve le plus souvent à l’intérieur des établissements de santé afin de faciliter l’accès au plateau technique, aux soins spécialisés et à la pharmacie. Leur vocation est le soin ambulatoire.

Les PASS ont été créées à la suite de la loi de lutte contre les exclusions de 1998.¹ Leur rôle et leur importance ont été clairement réaffirmés par le plan gouvernemental de lutte contre les exclusions et pour l’inclusion sociale adopté le 21 janvier 2013.²
Les PASS organisent leurs missions et leurs activités selon le référentiel de la circulaire du 18 juin 2013.³ Elles sont financées par une mission d’intérêt général spécifique (la MIG PASS) d’un montant global de 72,6 millions d’euros.*
Au niveau national, on recense environ 430 PASS dont 368 généralistes, 18 buccodentaires, 2 ophtalmo­logiques et 44 en milieu psy­chiatrique, ainsi que 16 coordinations régionales.**
Dans le passé, plusieurs rapports associatifs, ainsi que le premier Programme régional d’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS) 2013-2017, de la région Île-de-France, avaient fait le constat d’une grande hétérogénéité organisationnelle, d’un manque de visibilité et de lisibilité du fonctionnement des PASS.
Depuis quelques années, à l’initiative de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), les coordinateurs régionaux se réunissent trimestriellement afin d’améliorer l’harmonisation des pratiques des PASS au niveau national. Ainsi, un pictogramme commun est utilisé pour tout support d’identification, les critères d’inclusion sont clairement définis, le rapport d’activité est désormais national et centralisé au niveau du ministère (et saisi sur la plateforme Pilotage des rapports d’activité des missions d’intérêt général [PIRAMIG]),⁴ une nouvelle circulaire est en cours d’élaboration, les notes d’instructions et/ou des protocoles sont partagées entre les régions. Par ailleurs, les coordinateurs ont été auditionnés par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur des sujets tels que l’interprétariat professionnel, la prise en charge des mineurs non accompagnés, la réforme de l’aide médicale d’État (AME), l’articulation des PASS avec les urgences.

Les PASS ont quelques obligations et des organisations spécifiques.
Ainsi, une PASS doit :
– offrir un accès aux soins et des soins adaptés aux patients démunis ;
– offrir un accompagnement social ;
– proposer une orientation vers des dispositifs plus classiques dès que cela est possible (par exemple vers un médecin de ville ou un centre de santé) ;
– être visible et accessible à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement hospitalier, avec notamment un lien avec les urgences mais aussi l’ensemble des services intrahospitaliers ;
– développer des partenariats avec des acteurs de proximité, des associations et tout autre partenaire institutionnel et/ou associatif apte à faciliter le parcours de soins des patients.
Plus précisément, une PASS offre :
– une consultation de médecine générale, incluant des soins curatifs, des actions de dépistage et de prévention, parfois de l’éducation thérapeutique ;
– un accès aux médicaments de la pharmacie hospitalière ;
– un accès au plateau technique de l’hôpital ;
– un accès aux spécialistes si besoin ;
– un accompagnement, via son service social, dans les démarches administratives et notamment pour l’ouverture des droits à l’Assurance maladie.
La grande majorité des PASS ont une vocation généraliste, mais elles peuvent avoir une approche thématique ou populationnelle et avoir des formes d’organisation différentes selon les territoires.
Dispositifs de premier recours, les PASS ne cessent de s’adapter aux contextes dans lesquels elles évoluent. Dans des régions très étendues, certaines PASS ont fait le choix de la mobilité (aller vers). D’autres se sont délocalisées dans des lieux plus proches de la population cible : en milieu rural, en cas de désert médical, elles peuvent prendre en charge des personnes ayant une couverture médicale mais ne trouvant pas de médecin traitant. Dans les grands centres urbains, les PASS participent largement à la prise en charge des migrants et demandeurs d’asile, de mineurs isolés non accompagnés et de personnes en situation de prostitution.
Ainsi, la réactivité face à l’environnement et aux situations des personnes prises en charge fait que certaines PASS, tout en gardant une vocation généraliste, ont acquis des compétences et des savoir-faire spécifiques.
Une PASS est composée obligatoirement par un binôme minimal médecin-assistant social.*** C’est grâce à cette double compétence que les patients fragiles peuvent bénéficier d’une expertise correcte. Cette pluridisciplinarité permet une coordination des actions non seulement du soin mais aussi avec les partenaires intra- et extrahospitaliers tels que les directions administratives, la direction des finances, les cadres, les associations, les médecins de ville… Au-delà du binôme médico-social obligatoire, les ressources humaines contribuant au fonctionnement de la PASS peuvent être sollicitées en fonction des besoins et du profil de la patientèle : infirmières diplômées d’État, psychologues, médiateurs en santé, pharmaciens, agents d’accueil, juristes…

Peuvent être adressés à une PASS :
– tout patient sans couverture maladie ; la gratuité n’est pas systématique : elle est soumise à l’évaluation médico-sociale ;
– tout patient n’ayant pas les moyens de payer les soins, comme dans le cas d’une couverture incomplète ;
– tout patient dont la situation sociale interfère avec la prise en charge médicale et pour lequel une expertise spécifique est nécessaire ;
– tout patient en situation de précarité qui n’arrive pas à accéder à des soins sur un dispositif plus classique.

Après 20 ans de fonctionnement, les PASS ont prouvé leur intérêt pour le bien des patients et pour le système de soins. Les PASS ne se substituent pas à la médecine de ville, elles offrent une alternative pour les situations les plus complexes, sur des temporalités définies, afin de permettre aux personnes les plus vulnérables d’intégrer ou réintégrer l’ensemble des dispositifs de santé de droit commun. Ce sont des « passerelles » : leurs qualités décrites, l’unité de lieux des soins proposés, leur accessibilité sont de véritables atouts pour le patient. Reste à éviter que le relais ne soit une rupture biographique supplémentaire pour le patient au moment où il sera confronté à d’autres dispositifs de droit commun. Pour cela, elles doivent transmettre leur savoir-faire et travailler en étroite collaboration et complémentarité avec leurs partenaires intra- et extrahospitaliers.