Phobie sociale : repérer pour traiter efficacement

La phobie sociale, appelée également anxiété sociale, est un trouble anxieux fréquent mais encore méconnu et donc peu diagnostiqué et peu traité. Son impact dans la vie quotidienne des personnes concernées peut être très important, avec des risques de complications psychopathologiques sérieuses. Pourtant, son identification est relativement simple quand on pense à en explorer les symptômes, et il existe des solutions thérapeutiques efficaces et très utiles, sous forme de psychothérapies ou de traitements médicamenteux.

Bien au-delà d’une simple timidité, on parle de phobie sociale quand le sujet ressent une forte appréhension, excessive et systématique avant et pendant certaines situations d’interaction avec autrui.¹ Il s’agit d’une peur du regard de l’autre sous-tendue par la crainte d’un jugement négatif, non pas du fait de mauvaises intentions d’autrui mais en raison de défauts de tout type (physique, comportemental, intellectuel, etc.) que le sujet s’approprie lui-même. La phobie sociale se manifeste par une forte anxiété anticipatoire dans les heures, voire les jours précédant la confrontation, puis une forte angoisse au moment de l’échange, qui peut aller jusqu’à la panique ; et ensuite un sentiment de honte, voire d’humiliation, qui peut persister longtemps. Ces peurs conduisent souvent à des comportements d’évitement, consistant à fuir les situations sociales redoutées, ou à rester très en retrait quand elles se présentent et qu’elles ne sont pas évitables.
Il existe une diversité de peurs sociales et de situations pouvant les déclencher. La plupart des personnes qui en souffrent redoutent surtout les situations sociales formelles, notamment la prise de parole en public, le passage d’un examen ou d’une prestation devant un jury, ou un entretien d’embauche, qui exposent réellement au jugement des interlocuteurs. Mais certains sujets redoutent de la même façon une simple conversation improvisée, une situation d’échanges lors d’un repas ou d’une soirée, de devoir faire une demande, ou un refus, ou le fait d’être observé en écrivant ou en marchant. La peur de paraître ridicule, de ne pas être crédible ou à la hauteur de la situation, de ne rien avoir à dire ou de bégayer, de rougir ou de trembler sont les principales formes de craintes qui peuvent devenir obsédantes et handicapantes, par exemple dans le cas de l’éreutophobie (forme de phobie sociale centrée sur la peur obsédante de rougir en public).

La phobie sociale touche environ 2 à 4 % des adultes mais également des enfants et des adolescents car elle apparaît généralement tôt dans la vie, dans la première enfance ou autour de 15 ans.^1,2 Elle est un peu plus fréquente chez les femmes mais beaucoup d’hommes sont aussi concernés. Le trouble peut s’améliorer voire disparaître avec le temps, mais ce n’est pas systématique et certains sujets conservent des symptômes gênants pendant des décennies, voire toute leur vie. Le retentissement fonctionnel et psychologique est variable selon l’intensité du trouble, des évitements, et de l’étendue des situations redoutées. Les sujets souffrant de phobies sociales « généralisées », qui redoutent la plupart des situations sociales, sont ceux qui subissent le plus de conséquences négatives : altération de la qualité de vie, taux élevé de célibat, moindre niveau professionnel et de ressources que la population générale, et complications psychiatriques plus fréquentes.² Il s’agit principalement de dépressions, qui touchent environ 50 % des phobiques, et d’addictions (à l’alcool surtout ou aux benzodiazépines) dans 20 % des cas.

Le diagnostic de phobie sociale repose avant tout sur l’interrogatoire, car la plupart des symptômes sont émotionnels et cognitifs, avec assez peu de signes comportementaux très visibles, en dehors des formes sévères. Il faut donc poser des questions du type « Êtes-vous très gêné quand vous devez prendre la parole en public ? » ou « Êtes-vous anxieux quand vous devez parler avec un inconnu ? ». Puis explorer d’autres situations sociales, en évaluant si le patient y ressent une anxiété forte avec un retentissement important dans sa vie quotidienne. Les principaux diag-nostics différentiels, qui peuvent aussi exister en comorbidité, sont listés dans le tableau ci-contre. Les patients sont le plus souvent très désireux d’évoquer leur trouble et leurs conséquences quand le praticien fait preuve d’empathie et de connaissances sur ce diagnostic. Le repérage de la phobie sociale peut être plus difficile chez les enfants et les adolescents, plus réticents à l’évoquer du fait d’un fort sentiment de honte.

Le premier traitement de la phobie sociale est la thérapie comportementale et cognitive (TCC), en individuel ou en groupe quand cela est possible.^{3, 4} Après une première phase d’information et d’éducation sur le trouble qui permet aussi de créer une bonne alliance thérapeutique, la thérapie consiste surtout à s’exposer progressivement aux situations redoutées. Cela repose sur des exercices réalisés d’abord lors des séances avec le thérapeute, puis de manière répétée in vivo, dans la vie réelle. Le but est de s’habituer à se confronter au regard de l’autre sans chercher à s’en protéger ni à masquer toutes ses émotions, avec des amis, des collègues ou des inconnus, dans des situations variées. Ces exercices progressifs et répétés produisent une réduction de l’anxiété conditionnée par ces interactions, et un assouplissement des pensées négatives associées (du type « Je ne suis pas capable de faire cela» ou « Tout le monde va voir que je suis nul »). Si besoin, des techniques d’affirmation de soi et de communication peuvent être enseignées, pour remplacer les comportements d’inhibition ou d’agressivité réactionnelle par des attitudes « assertives » consistant à faire respecter ses propres droits et souhaits tout en respectant ceux des autres.
Quand l’anxiété sociale est très sévère et handicapante, un traitement médicamenteux peut être envisagé.³ Les benzodiazépines ne sont pas recommandées du fait des effets sédatifs et amnésiants qu’ils peuvent avoir, notamment dans les situations demandant des efforts intellectuels et attentionnels, et du risque de dépendance. Ponctuellement, les bêtabloquants comme le propranolol peuvent être bénéfiques chez certains patients gênés par des symptômes neurovégétatifs marqués, en particulier des tremblements ou des palpitations. Cependant, ce traitement n’a pas d’efficacité sur la phobie sociale en traitement de fond continu.
En revanche, plusieurs antidépresseurs (paroxétine, escitalopram, sertraline et venlafaxine) ont fait la preuve de leur efficacité comme traitement de fond de cette pathologie. Ils sont indiqués dans les formes généralisées ayant un impact fonctionnel important, avec ou sans dépression associée. La prescription peut être par exemple de l’escitalopram à 10 mg/j, jusqu’à 20 mg/j en cas de réponse insuffisante. L’effet attendu est une réduction de l’anxiété anticipatoire, des pensées négatives, et des signes d’anxiété lors des confrontations au regard de l’autre. Ces effets sont progressifs, et il est préférable d’attendre au moins 2 ou 3 mois avant de les évaluer. Quand il est efficace, le traitement doit être poursuivi au moins 6 mois, voire 1 an, puis être réduit progressivement en surveillant les risques de rechute. Si les symptômes réapparaissent, il est possible de prescrire le traitement sur plusieurs années, même si une TCC menée en parallèle permet généralement d’obtenir une rémission durable du trouble et donc d’arrêter plus facilement le médicament.

Le dépistage précoce chez les sujets jeunes de la phobie sociale permet généralement de mettre en place des traitements efficaces et de réduire ainsi les nombreuses conséquences négatives sur la vie des personnes touchées. Il est donc important de penser à ce diagnostic, notamment chez les patients atteints de dépression ou d’addictions, car il est peu évoqué spontanément par ces personnes.