Le prolapsus génital est une hernie de la paroi vaginale ou colpocèle. Comme dans n’importe quelle hernie, le vagin constitue une zone de faiblesse de l’enceinte abdomino-pelvienne. Les éléments de suspension de la colonne vaginale et de soutien du périnée sont autant de structures soumises au vieillissement et aux pressions intra-abdominales. Selon les études épidémiologiques, près de 9 % des femmes auraient un prolapsus génital de stade supérieur à 2 et 1 % auront recours à la chirurgie.1 Certaines conditions favorisent la dégradation des structures anatomiques formant le plancher pelvien.
Rappels anatomiques
Les muscles situés entre la cavité pelvienne et le périnée constituent un diaphragme pelvien. On distingue les muscles releveurs de l’anus (levator ani) avec trois faisceaux (pubococcygien, puborectal et iliococcygien). Ils forment une « cravate » antéro-postérieure du pubis au coccyx permettant de fermer l’angle vésico-urétral et l’angle anorectal. Les iliococcygiens forment un « plancher trampoline » latéralement, d’orientation convexe vers le haut en forme de carène de bateau. Ce hiatus musculaire permet de supporter les contraintes d’effort et d’assurer une continence active.
Le releveur de l’anus se contracte pour s’opposer aux contraintes de pression et fermer la fente uro-génitale. Il élève le centre tendineux du périnée qui applique la paroi vaginale postérieure contre l’antérieure, formant une angulation vaginale à sinus postérieur. Le vagin va jouer son rôle de mât de soutien.
Concernant les fascias et ligaments formant l’ensemble cohésif entre les viscères pelviens et le périnée, leur terminologie et leur rôle de suspension ou de soutien fait encore débat aujourd’hui chez les anatomistes. Nous citerons :
– le fascia pelvien pariétal qui s’épaissit au niveau de renforcements latéraux sous forme d’arcs de tension (arc tendineux du fascia pelvien et arc tendineux du levator ani) ;
– le fascia pelvien viscéral (fascia pubo- cervical, fascia rectovaginal, ligament utérosacré) ;
– le fascia extraséreux situé entre les deux précédents (paramètre, paracervix).
Pour simplifier, les arcs tendineux tendent le vagin latéralement et les ligaments utérosacrés tractent l’angle utéro-vaginal en arrière, concept qui sous-tend la classification des prolapsus en trois étages de l’extrémité crâniale du vagin à son extrémité caudale (v. figure).2 Plusieurs circonstances conduisent à une détérioration de ces structures et donc au prolapsus.
Le releveur de l’anus se contracte pour s’opposer aux contraintes de pression et fermer la fente uro-génitale. Il élève le centre tendineux du périnée qui applique la paroi vaginale postérieure contre l’antérieure, formant une angulation vaginale à sinus postérieur. Le vagin va jouer son rôle de mât de soutien.
Concernant les fascias et ligaments formant l’ensemble cohésif entre les viscères pelviens et le périnée, leur terminologie et leur rôle de suspension ou de soutien fait encore débat aujourd’hui chez les anatomistes. Nous citerons :
– le fascia pelvien pariétal qui s’épaissit au niveau de renforcements latéraux sous forme d’arcs de tension (arc tendineux du fascia pelvien et arc tendineux du levator ani) ;
– le fascia pelvien viscéral (fascia pubo- cervical, fascia rectovaginal, ligament utérosacré) ;
– le fascia extraséreux situé entre les deux précédents (paramètre, paracervix).
Pour simplifier, les arcs tendineux tendent le vagin latéralement et les ligaments utérosacrés tractent l’angle utéro-vaginal en arrière, concept qui sous-tend la classification des prolapsus en trois étages de l’extrémité crâniale du vagin à son extrémité caudale (v. figure).2 Plusieurs circonstances conduisent à une détérioration de ces structures et donc au prolapsus.
Facteurs de risque de formation d’un prolapsus
Posture et orientation des forces
La lordose lombaire et l’antéversion du bassin, en modifiant la direction des forces intra-abdominales vers la fente vulvaire et non la région anorectale, favoriserait les prolapsus génitaux et l’incontinence urinaire d’effort. La grossesse induit une élongation des muscles de la paroi abdominale et une hyperlordose lombaire. La ménopause induit un relâchement des muscles de la paroi abdominale et des muscles extenseurs du rachis, ce qui accentue la cyphose thoracique et la lordose lombaire. On trouve ces troubles posturaux comprenant une faiblesse abdominale et une lordose marquée chez beaucoup de patientes. Les contraintes exercées sur les structures ligamentaires et musculaires qui mènent au prolapsus seraient donc orientées par un trouble de la statique dorsolombaire.
Vieillissement et ménopause
Ils concernent les structures musculaires et ligamentaires, tous les systèmes cohésifs tissulaires. L’atteinte musculaire se traduit par une verticalisation du levator ani, un diastasis postérieur et une diminution des fibres. L’atrophie des levator ani et leur aspect « ballonisé » est typique d’une atteinte du plancher musculaire bien visible en imagerie par résonance magnétique (IRM). La diminution de la masse mus- culaire est nette dès 45 ans (25 % à 65 ans). La sarcopénie est un des premiers signes du vieillissement. La dénervation est parallèle à la sarcopénie. Les tracés électromyographiques du levator ani montrent 10 % de tracés riches après 65 ans contre 95 % avant 35 ans.
Grossesse
Il existe une corrélation positive entre le risque de développer un prolapsus génital et la parité, le nombre d’accouchements par les voies naturelles et la macrosomie fœtale.1 La modification de la statique pelvienne et l’influence hormonale sur les tissus expliquent la prévalence des prolapsus pendant la grossesse avec 47 % de stade 2. La réversibilité est possible mais le risque de persistance est significatif.3 Un stade II au 3e trimestre n’est pas nécessairement pathologique mais associé à un risque significatif de persistance. La difficulté est de différencier l’effet intrinsèque de la grossesse de l’impact de la voie d’accouchement.
Les études sont très contradictoires qui considèrent la voie d’accouchement comme facteur de risque indépendant. Néanmoins, l’extraction instrumentale montre de manière significative un sur-risque de développer un prolapsus génital.4 Il faut également différencier les césariennes itératives de la césarienne pendant le travail. Cette dernière serait associée au même risque de prolapsus que l’accouchement par voie basse à 6 semaines de l’accouchement.3 Des lésions du plancher pelvien se constitueraient dès la première phase de travail.
Les études sont très contradictoires qui considèrent la voie d’accouchement comme facteur de risque indépendant. Néanmoins, l’extraction instrumentale montre de manière significative un sur-risque de développer un prolapsus génital.4 Il faut également différencier les césariennes itératives de la césarienne pendant le travail. Cette dernière serait associée au même risque de prolapsus que l’accouchement par voie basse à 6 semaines de l’accouchement.3 Des lésions du plancher pelvien se constitueraient dès la première phase de travail.
Facteurs de contrainte périnéale chronique
La fonction musculaire du plancher pelvien est un facteur indépendant de prolapsus génital. Certains sports sont connus pour générer des « à-coups » de pression intra-abdominale (lever de poids, gymnastique au sol, saut de haies, tennis, basketball) conduisant à une altération de la fonction musculaire du plancher pelvien. Le sport ne muscle pas mais sollicite le périnée. Les conséquences anatomiques d’une activité sportive de haut niveau ont été étudiées. Les IRM montrent des différences significatives entre sportives et population témoin sur les mesures du diamètre pubococcygien et de la descente du col vésical. Le périnée devient incapable d’opposer une résistance antagoniste à la pression abdominale.5
À l’inverse, une activité physique peut avoir comme objectif le renforcement périnéal comme mesure préventive voire curative. Les imageries montrent une augmentation du volume musculaire pubococcygien, une fermeture du hiatus formé par les muscles releveurs et une élévation de la position de la vessie et du rectum après un entraînement musculaire pelvien.
La littérature montre également que les travaux de force, l’indice de masse corporelle et la constipation terminale sont des facteurs de risque de développement d’un prolapsus génital.
À l’inverse, une activité physique peut avoir comme objectif le renforcement périnéal comme mesure préventive voire curative. Les imageries montrent une augmentation du volume musculaire pubococcygien, une fermeture du hiatus formé par les muscles releveurs et une élévation de la position de la vessie et du rectum après un entraînement musculaire pelvien.
La littérature montre également que les travaux de force, l’indice de masse corporelle et la constipation terminale sont des facteurs de risque de développement d’un prolapsus génital.
Altération du collagène
La qualité intrinsèque du collagène peut conduire à une perte d’élasticité tissulaire et à une augmentation de sa fragilité. Plusieurs études fondamentales ont montré une corrélation entre prolapsus et présence de gènes impliqués dans le métabolisme du collagène et de la matrice extracellulaire. On peut citer à titre d’exemple le gène MMP-9 qui code une collagénase. Une étude a montré une diminution de 30 % du collagène et une diminution de la densité de la matrice extracellulaire dans une population de femmes jeunes ayant un prolapsus génital par rapport au groupe contrôle.6, 7
Hystérectomie totale
Cette intervention largement répandue (environ 70 000/an en France) implique une section des ligaments utéro-sacrés qui maintiennent l’angle utéro-vaginal en arrière. Il est donc naturel que cette intervention soit associée à un risque de prolapsus du fond vaginal.1
Vieillissement et contraintes mécaniques excessives
L’apparition d’un prolapsus est favorisée par des contraintes mécaniques excessives (efforts de poussée que l’on retrouve dans l’expulsion d’un mobile fœtal, pratique de certains sports, anomalies fonctionnelles de stockage et de vidange de la vessie et du rectum), par le vieillissement naturel de l’appareil de soutien et de suspension favorisé par la ménopause et par des facteurs intrinsèques génétiques de qualité des tissus.
L’orientation des contraintes mécaniques va également solliciter le vagin et le périnée. Les troubles posturaux présents pendant la grossesse, après la ménopause, chez l’obèse ou plus généralement chez la femme sédentaire favorisent une mauvaise orientation des contraintes mécaniques. L’absence d’activité est donc délétère comme la pratique physique excessive. La pratique sportive féminine devrait donc intégrer des exercices spécifiques périnéaux. La perte de poids et la rééducation périnéale renforceront la musculature pelvienne. V
L’orientation des contraintes mécaniques va également solliciter le vagin et le périnée. Les troubles posturaux présents pendant la grossesse, après la ménopause, chez l’obèse ou plus généralement chez la femme sédentaire favorisent une mauvaise orientation des contraintes mécaniques. L’absence d’activité est donc délétère comme la pratique physique excessive. La pratique sportive féminine devrait donc intégrer des exercices spécifiques périnéaux. La perte de poids et la rééducation périnéale renforceront la musculature pelvienne. V
Références
1. Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol 2000;183:277-85.
2. De Lancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:177-24.
3. Sze EH, Sherard GB, Dolezal JM. Pregnancy, labor, delivery, and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol2002;100:981-6.
4. Volløyhaug I, Mørkved S, Salvesen Ø, Salvesen K. Pelvic organ prolapse and incontinence 15-23 years after first delivery: a cross-sectional study. BJOG 2015;122:964-71.
5. Braekken IH, Majida M, Ellström Engh M, Holme IM, Bo K. Pelvic floor function is independently associated with pelvic organ prolapse. BJOG 2009;116:1706-14.
6. Badiou w, Granier G, de Tayrac R, Monrozies X, Mares P, de Tayrac R. Comparative histological analysis of anterior vaginal wall in women with pelvic organ prolapse or control subjects. A pilot study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:732-9.
7. Söderberg MX, Falconer C, Byström B, Malmström A, Ekman G. Young women with genital prolapse have a low collagen concentration. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:1193-8.
2. De Lancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:177-24.
3. Sze EH, Sherard GB, Dolezal JM. Pregnancy, labor, delivery, and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol2002;100:981-6.
4. Volløyhaug I, Mørkved S, Salvesen Ø, Salvesen K. Pelvic organ prolapse and incontinence 15-23 years after first delivery: a cross-sectional study. BJOG 2015;122:964-71.
5. Braekken IH, Majida M, Ellström Engh M, Holme IM, Bo K. Pelvic floor function is independently associated with pelvic organ prolapse. BJOG 2009;116:1706-14.
6. Badiou w, Granier G, de Tayrac R, Monrozies X, Mares P, de Tayrac R. Comparative histological analysis of anterior vaginal wall in women with pelvic organ prolapse or control subjects. A pilot study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:732-9.
7. Söderberg MX, Falconer C, Byström B, Malmström A, Ekman G. Young women with genital prolapse have a low collagen concentration. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:1193-8.
Dans cet article
Résumé Physiopathologie des prolapsus génitaux
Le prolapsus génital est une hernie de la paroi vaginale. Les éléments de suspension du vagin et de soutien du périnée subissent des contraintes mécaniques qui conduisent à ce trouble de la statique pelvienne. Les ligaments utéro-sacrés qui fixent l’angle utéro-vaginal en arrière et l’arc tendineux du fascia pelvien sur lequel est tendu le vagin latéralement perdent leur élasticité. Les muscles levator anii, en s’atrophiant, perdent leur rôle de soutien actif. Cette dégradation anatomique est liée au vieillissement de ces structures mais aussi à des conditions de contraintes mécaniques excessives (grossesse, dyschésie anorectale, pratique de certains sports). De plus, les troubles posturaux favorisent une orientation de ces contraintes directemvvr la fente vulvaire. La résultante de ces facteurs est l’affaissement de la colonne vaginale conduisant au prolapsus génital.