Place des soins de suite et réadaptation dans le parcours de soins en chirurgie bariatrique

Les établissements de soins de suite et réadaptation (SSR) spécialisés digestif, métabolique et endocrinien (DME) peuvent accompagner le patient tout au long de son parcours médico-chirurgical, en fonction de l’évolution de sa maladie chronique et des complications sévères et/ou complexes associées.

Les services de soins de suite et réadaptation (SSR), établissements de santé publics ou privés à but non lucratif ou privés à but lucratif, sont peu connus et souvent confondus avec les cures thermales d’amaigrissement. Selon les recommandations du programme de santé publique appelé Plan obésité 2010-2013,¹ l’objectif d’un séjour en SSR est non seulement de prendre en charge les comorbidités complexes et invalidantes (diabète, maladies cardiovasculaires, ostéoarticulaires…) et/ou responsables de handicap fonctionnel, physique ou psychosocial, mais aussi d’accompagner les patients souffrant d’obésité avant et après la chirurgie bariatrique ou tout type de chirurgie qui nécessite une perte de poids encadrée (chirurgie orthopédique, transplantation d’organe...).
La particularité des SSR DME est de proposer un accompagnement multidisciplinaire et personnalisé qui comporte :
– de la rééducation, essentiellement diététique mais aussi motrice pour certains patients, par des kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psychomotriciens ;
– une réhabilitation à l’effort, afin de rompre avec la sédentarité, ou la majoration d’une activité physique, avec des enseignants spécialisés en activité physique adaptée (APA) ;
– une réinsertion sociale, pour lutter contre l’isolement et maintenir l’autonomie du patient, avec l’assistance sociale. La prise en charge psychologique permet de restaurer la confiance en soi et l’estime de soi, donc de faciliter la réinsertion sociale, familiale ou professionnelle.

Les SSR DME sont parfaitement intégrés dans le parcours de soins du patient.^{1, 2} Ils peuvent être un recours de deuxième ou troisième niveau pour les obésités sévères et complexes qui nécessitent une expertise et des équipements adaptés. Le rapport de l’IGAS³ de janvier 2018 a pointé les inégalités de répartition des SSR sur le territoire, des lacunes en termes de suivi des patients opérés et d’articulation de l’accompagnement dans le parcours de chirurgie bariatrique. Les différents centres spécialisés en obésité (CSO), les agences régionales de santé et l a Haute Autorité de santé travaillent actuellement à fluidifier ce parcours et à augmenter sa visibilité afin d’optimiser le suivi des patients, toujours en lien avec les médecins traitants.

Le patient peut d'une part être accompagné (figure p. 153) avant la chirurgie bariatrique, dans le cadre de sa préparation ou pour lever une contre-indication temporaire (accompagner au chan­gement des habitudes de vie et des comportements, évaluer les capacités au changement, équilibrer une comorbidité…). Cette démarche d’amont permet d’améliorer l’efficacité et la tolérance du traitement chirurgical, selon les recommandations de la HAS.⁴ Les SSR peuvent d'autre part intervenir en post­opératoire immédiat, pour encadrer la rééducation nutritionnelle de certains patients ou équilibrer certains traitements, et, à distance, en cas de complication chirurgicale tardive responsable d’une dénutrition majeure nécessitant une nutrition artificielle, ou de reprise de poids, afin de modifier les compor­tements, ou encore pour travailler sur l’acceptation de son nouveau corps, après la perte de poids.
Au sujet des autres chirurgies, les SSR peuvent répondre à des questions simples : peut-on faire perdre du poids à une personne grâce à une alimentation adaptée et équilibrée ? La reprise de l’activité physique peut-elle apporter un bénéfice ? La réponse à ces questions peut avoir un impact majeur : en effet, l’absence de perte de poids ou l’inéligibilité à une chirurgie bariatrique peut modifier le projet et le parcours de soins d’un patient, par exemple en attente de greffe rénale.
Il sera nécessaire d’évaluer, avec l’aide des CSO, l’efficacité des SSR dans le parcours de soins.

En SSR, la prise en charge du patient est médicale et pluriprofessionnelle, avec un accompagnement principalement centré sur l’éducation thérapeutique (ETP). Les objectifs sont d’autonomiser le patient, de l’impliquer dans sa maladie chronique, d’améliorer sa qualité de vie et de changer durablement son comportement au quotidien, sans oublier son entourage.⁵ Chaque service de SSR peut proposer un ou plusieurs programmes d’ETP. Le patient peut bénéficier d’un séjour de deux à quatre semaines en hospitali­sation complète et/ou des hôpitaux de jour, ce qui permet de maintenir l’effort de changement et la motivation. Après une évaluation initiale, l’équipe fixe, en accord avec le patient, des compétences qu’il devra acquérir en participant à des ateliers collectifs de 6 à 10 personnes et à des entretiens individuels. Parmi les objectifs d’ETP qui peuvent être travaillés avec les patients, citons le lien entre les émotions et l’alimentation (prendre conscience des déclencheurs de la prise alimentaire, développer des stratégies pour les gérer), les effets positifs de l’APA (à distinguer du « sport ») sur la santé, quand elle est pratiquée régulièrement, ou encore la confiance en soi et l’acception de leur corps, y compris après une perte de poids importante. Ces objectifs sont réévalués et adaptés tout au long du programme.

L’hospitalisation en soins de suite et réadaptation spécialisés digestif, métabolique et endocrinien des patients en parcours de chirurgie bariatrique n’est pas systématique, mais elle peut être complémentaire pour optimiser la prise en charge. Les futures recommandations de la Haute Autorité de santé concernant « la prise en charge de l’obésité de l’adulte dans les 2^e et 3^e recours de soins » permettront de structurer les différents parcours et d’inclure ces SSR.