Une jeune femme de 17 ans, sans antécédent particulier, consulte aux urgences pour une dyspnée d’installation progressive depuis une semaine et gêne thoracique antérieure depuis le matin, dans un contexte d’anxiété. L’examen clinique est sans particularité en dehors d’une polypnée à 23 cycles/min et d’une dyspnée.
Devant un score de Wells à probabilité faible, les D-dimères sont dosés et positifs. L’angioscanner thoracique montre la présence d’un pneumomédiastin non compressif sans signe d’effraction des voies digestives, trachéales ou bronchiques (figures ). L’image en faveur d’un effet Macklin oriente vers une rupture alvéolaire en lien avec un effort de pression intrathoracique. L’interrogatoire ne retrouve aucun mécanisme déclencheur.
Devant un score de Wells à probabilité faible, les D-dimères sont dosés et positifs. L’angioscanner thoracique montre la présence d’un pneumomédiastin non compressif sans signe d’effraction des voies digestives, trachéales ou bronchiques (
Le pneumomédiastin spontané (sans cause retrouvée), défini comme la présence d’air dans le médiastin, est une pathologie rare affectant le plus souvent le jeune adulte masculin.1 Il se distingue des pneumothorax secondaires d’origine traumatique, iatrogène, survenant après une rupture de voies aériennes ou digestives, un pneumothorax, une rupture de lésions parenchymateuses ou un barotraumatisme.
Même lorsque le pneumomédiastin est spontané, il convient de rechercher systématiquement un facteur déclenchant (60 % des cas), généralement un épisode d’augmentation ponctuelle de la pression intrathoracique typiquement à glotte fermée. Dans l’ordre de fréquence, il s’agit de la toux, de crise d’asthme, de vomissements, d’une activité physique intense, de drogues inhalées ou d’infections respiratoires ; on peut aussi évoquer l’infection à SARS-CoV-2, l’acidocétose diabétique (avec les vomissements répétés), le post-partum, la pratique d’un instrument de musique à vent, la plongée sous-marine et l’attaque de panique. Le tabac ne semble pas impliqué. La pathologie retrouvée de manière prédominante (20 % des patients) est l’asthme.
Le diagnostic peut être fortuit à l’imagerie ou être posé sur une symptomatologie thoracique, cervicale voire face à une simple asthénie : douleur thoracique dans 74 % des cas, dyspnée 42 %, cervicalgies 42 %.
Cliniquement, le patient peut avoir un emphysème sous-cutané thoraco-cervical (le signe de Hamman à l’auscultation en est pathognomonique : crépitements ou craquements audibles en regard des foyers cardiaques [25 % des cas]), et un pouls paradoxal (si compressif).
La radiographie thoracique permet de poser le diagnostic dans 80 % des cas avec trois signes : stries aériques du médiastin supérieur, silhouette cardiaque gauche « trop visible » et emphysème sous-cutané au niveau sus-claviculaire et cervical.
La tomodensitométrie thoracique est l’examen de référence (elle peut montrer l’effet Macklin : présence de collections linéaires d’air, contiguës des axes bronchovasculaires). Elle apporte aussi des éléments de diagnostic différentiel.
L’échographie thoracique peut mettre en évidence un emphysème sous-cutané ou médiastinal.
Les complications sont rares, à type d’extension au rachis, péritoine, péricarde, plèvre ; le pneumomédiastin peut aussi devenir compressif à titre exceptionnel.
Concernant cette pathologie rare, d’évolution exceptionnellement péjorative, aucune étude n’a pu évaluer la prise en charge ambulatoire par rapport à l’hospitalisation.
Même lorsque le pneumomédiastin est spontané, il convient de rechercher systématiquement un facteur déclenchant (60 % des cas), généralement un épisode d’augmentation ponctuelle de la pression intrathoracique typiquement à glotte fermée. Dans l’ordre de fréquence, il s’agit de la toux, de crise d’asthme, de vomissements, d’une activité physique intense, de drogues inhalées ou d’infections respiratoires ; on peut aussi évoquer l’infection à SARS-CoV-2, l’acidocétose diabétique (avec les vomissements répétés), le post-partum, la pratique d’un instrument de musique à vent, la plongée sous-marine et l’attaque de panique. Le tabac ne semble pas impliqué. La pathologie retrouvée de manière prédominante (20 % des patients) est l’asthme.
Le diagnostic peut être fortuit à l’imagerie ou être posé sur une symptomatologie thoracique, cervicale voire face à une simple asthénie : douleur thoracique dans 74 % des cas, dyspnée 42 %, cervicalgies 42 %.
Cliniquement, le patient peut avoir un emphysème sous-cutané thoraco-cervical (le signe de Hamman à l’auscultation en est pathognomonique : crépitements ou craquements audibles en regard des foyers cardiaques [25 % des cas]), et un pouls paradoxal (si compressif).
La radiographie thoracique permet de poser le diagnostic dans 80 % des cas avec trois signes : stries aériques du médiastin supérieur, silhouette cardiaque gauche « trop visible » et emphysème sous-cutané au niveau sus-claviculaire et cervical.
La tomodensitométrie thoracique est l’examen de référence (elle peut montrer l’effet Macklin : présence de collections linéaires d’air, contiguës des axes bronchovasculaires). Elle apporte aussi des éléments de diagnostic différentiel.
L’échographie thoracique peut mettre en évidence un emphysème sous-cutané ou médiastinal.
Les complications sont rares, à type d’extension au rachis, péritoine, péricarde, plèvre ; le pneumomédiastin peut aussi devenir compressif à titre exceptionnel.
Concernant cette pathologie rare, d’évolution exceptionnellement péjorative, aucune étude n’a pu évaluer la prise en charge ambulatoire par rapport à l’hospitalisation.
Référence
1. Halitim P, Weisenburger G, Bunel-Gourdy V, Godet C, Salpin M, Mouren D, et al. Pneumomédiastin spontané. Rev Mal Respir 2022;39(3):228-40.
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