Pourquoi et comment mettre en décharge une plaie du pied chez le diabétique ?

L’International Working Group of the Diabetic Foot (IWGDF) a spécifié en 2015 que 85 % des patients diabétiques amputés d’un membre inférieur ont eu au départ une ulcération du pied et que, 4 fois sur 5, ces ulcérations ont une origine mécanique, microtraumatique. Les recommandations de l’IWGDF stipulent donc l’utilisation d’un moyen inamovible de décharge remontant au genou pour cicatriser une plaie plantaire neuropathique non ischémique et non infectée, avec un niveau fort de recommandations et un niveau de preuve élevé.¹
Le pied d’un patient diabétique ne devient « à risques » (certains parlent alors de « syndrome du pied diabétique ») que lorsque les complications du diabète sont responsables de neuropathies et d’artériopathies ou de déformations du pied.

L’élévation des pressions plantaires est une des causes bien démontrée de plaie du pied diabétique dans des études prospectives et rétrospectives.² La physiopathologie de ces plaies à risques repose essentiellement sur une cause mécanique qui est trop souvent occultée : ce sont des plaies siégeant sur des zones d’hyperpression du pied (non différentes des plaies neuropathiques non diabétiques) parfaitement identifiables à l’avance ; à laquelle il faut ajouter la composante dynamique de la marche qui est le propre de la fonction du pied. Ces zones à risques sont toutes les zones de protrusion osseuse : hallux valgus, quintus varus, pied valgus ou en varus, styloïde du 5^e métatarsien, griffes d’orteils, neuro-arthropathie de Charcot du médio-pied. La combinaison de déformations du pied avec perte de sensibilité et d’une décharge inadéquate lors de la marche contribuent à créer la plaie et à « l’entretenir ».
Le rapport avec le diabète est indirect par le biais de la neuropathie qui a contribué aux déformations du pied (amyotrophie des muscles intrinsèques, déplacement de la plaque plantaire [couche de tissu fibreux] vers la base des orteils diminuant la couverture des têtes métatarsiennes, déformation par neuro-arthropathie de Charcot).
La mise en décharge stricte est une condition essentielle de la cicatrisation de ces plaies qui surviennent sur un pied neuropathique, indolore dans 90 % des cas. Ce phénomène mécanique de création, d’entretien et d’aggravation des plaies du pied diabétique est à prendre en compte pour éviter l’aggravation catastrophique infectieuse et/ou nécrotique de ces plaies.

La diminution des pics de pression plantaire fournie par le port d’un plâtre en résine fermé remontant au genou (total contact cast [TCC], fig. 1) est de 87 %.³ Le mode d’action serait la limitation de la mobilité de la cheville et l’absorption par la rigidité et la hauteur du plâtre des contraintes appliquées au pied. Les autres modes de décharge ne remontant pas au genou sont moins efficaces avec une diminution des pics de pression de 16 à 52 % comparée à un groupe contrôle.
Une méta-analyse de 11 études utilisant le plâtre en résine fermé remontant au genou montre un taux de cicatrisation de 92 % sur 277 maux perforants plantaires ayant une ancienneté moyenne de 288 jours, avec une durée de cicatrisation médiane de 42 jours.³ Plusieurs études randomisées ou non avec groupe contrôle montre que le plâtre inamovible est plus efficace que les moyens de décharge amovibles.^{3, 4} Le plâtre est donc l’étalon-or de la mise en décharge, mais il est très peu pratiqué.
La demi-chaussure permet un taux de cicatrisation de 58 %, probablement parce qu’elle n’est pas portée en permanence. Une étude randomisée montre également qu’au niveau histologique une plaie mise en décharge par un plâtre a de façon significative un taux inférieur de cellules inflammatoires, de débris cellulaires, d’hyperkératose, de fibrose et un taux supérieur de cellules de capillaires et de tissu de granulation, par rapport à des plaies non mises en décharge.⁵

La bonne observance de la décharge est probablement un des facteurs principaux de la cicatrisation des maux perforants plantaires.⁶ L’observance du port des chaussures de décharge est connue comme très mauvaise dans la littérature : les patients ayant un mal perforant plantaire portent à 100 % leur chaussures dans seulement 9,8 % à 29 % des cas.⁷ Les raisons sont multiples : absence de douleur, esthétique, chaussure unilatérale différente pour la décharge, instabilité mais aussi absence de conviction ou de formation du prescripteur.
L’IWGDF admet néanmoins qu’en cas de difficulté avec les plâtres en résine fermés montant jusqu’au genou et de non-acceptabilité des bottes amovibles de marche, les chaussures de décharge peuvent être utilisées en stipulant que la future observance doit être évaluée avec le patient.¹

À chaque localisation de plaie correspond un mode de décharge par chaussures spéciales sauf pour les plaies plantaires du médio-pied, impossibles à mettre en décharge sauf avec une botte en résine.

Les simples semelles orthopédiques sont inopérantes pour cicatriser une plaie plantaire.
Le plâtre en résine fermé remontant jusqu’au genou est décrit comme le traitement de référence du mal perforant plantaire avec un fort niveau de preuve. Il force l’observance pour la décharge. Il prouve la composante mécanique essentielle du retard de cicatrisation. Il nécessite une technique rigoureuse, un suivi régulier notamment en raison du risque d’ulcération sous plâtre. Le plâtre totalement fermé doit être ouvert et refait tous les 7 jours environ jusqu’à cicatrisation.
Une botte en résine fenêtrée en regard de la plaie, conservée sans ouverture jusqu’à cicatrisation du mal perforant, avec talonnettes d’appui, est également efficace. Cela nécessite un calfeutrage important au contact des reliefs osseux.

Pour une plaie plantaire de l’avant-pied, le traitement de première intention est la chaussure type Barouk-Mayzaud prolongée ou ses génériques (fig. 2). Pour les personnes âgées, la chaussure WPS avec un talon moins haut est plus adaptée.
La prescription précise : « porter une chaussure de décharge de l’avant-pied modèle Barouk-Mayzaud prolongée (LPPR 2183855, remboursement SS : 30,49 euros) ».
Une nouvelle chaussure est en cours de commercialisation en France, la chaussure Sanidiab ; elle comporte un élément interne de décharge de l’avant-pied et une chaussure controlatérale sans décharge interne (fig. 3).
Pour les plaies pulpaires des orteils, un moyen de décharge simple et très efficace à faire poser par l’infirmière dans le pansement est le « padding » réalisé à l’aide d’un petit rouleau (bande ou compresses) posé en arrière de la plaie associé à une chaussure ouverte type Podalux (fig. 4).
Pour l’arrière-pied, les chaussures TeraHeel mettent en décharge partiellement le talon (fig. 5).
La prescription précise « chaussure de décharge du talon (LPPR 2187356, remboursement SS : 30,49 euros) ».
Les plaies du talon non plantaires doivent surtout être mises en décharge la nuit au lit par des coussins de décharge adaptés pour mettre dans le vide les talons ou les malléoles. La prescription indique « coussin de décharge talonnière (dispositif de fond de lit SYSTAMPK904T1HW, LPPR 1220471, 173,79 euros remboursés à 100 % par la SS) ».
Pour la face dorsale des orteils, une simple incision en croix de la tige de la chaussure, en regard de l’ulcération, suffit à supprimer tout frottement, ou la chaussure de décharge des orteils Podalux (LPPR 2183855, remboursement SS : 30,49 euros) [fig. 4].
Les orthèses jambières amovibles type Aircast, Nextep sont des bottes de marche qui peuvent mettre en décharge partiellement l’appui plantaire bien qu’elles soient moins efficaces que les plâtres à cause de leur caractère amovible. Le coût est de 150 à 200 € avec un remboursement SS de 64,40 € (LPPR 2161530). Elles nécessitent l’adjonction d’une orthèse plantaire ce qui rend le système plus onéreux pour le patient
La décharge chirurgicale avec un allongement du tendon d’Achille est un bon moyen de diminuer l’hyperpression plantaire, de l’avant-pied.⁸
En cas de non-observance avérée de la décharge, la technique de la botte plâtrée ou en résine prend toute son importance. Mais elle est un ultime recours car elle nécessite d’être réalisée dans un centre de référence de prise en charge du pied diabétique.
Le thérapeute doit être convaincu lui-même de l’efficacité et de la nécessité absolue de la mise en décharge pour obtenir la cicatrisation et prévenir l’infection de la plaie. En effet, l’observance dépend beaucoup des explications et des réponses données au patient peu enclins à porter une chaussure peu esthétique et gênant beaucoup la marche. La longue liste des difficultés réelles évoquées par les patients – l’impossibilité de réaliser la décharge dans la vie de tous les jours (car elle doit être permanente à l’extérieur, dans la maison et même la nuit lorsqu’ils se lèvent) – ne doit pas faire oublier qu’en cas de fracture du membre inférieur tout patient, même non diabétique, a les mêmes difficultés. C’est essentiellement l’absence de douleur qui modifie la perception de l’importance de la décharge chez le diabétique à risque podologique.
L’enjeu est la conservation du membre inférieur et l’échec de la mise en décharge transforme souvent des plaies parfaitement aptes à cicatriser (en quelques semaines) en catastrophes infectieuses « historiques », parfaitement évitables si l’on applique le traitement médical dans sa totalité.

Il est actuellement admis avec un fort niveau de preuve que la décharge des plaies chroniques est toujours nécessaire à la cicatrisation en cas de plaie du pied diabétique notamment neuropathique, mais par extension aussi neuro-ischémique ou ischémique. Elle constitue le traitement logique lié à la physiopathologie mécanique des plaies du pied diabétique trop souvent dites « chroniques » alors que mal prises en charge.
La bonne application de la mise en décharge est un facteur pronostique pour la cicatrisation et la prévention de l’infection. L’indication est formelle et urgente pour tous les types de plaies du pied diabétique à risque d’ulcération chronique. La décharge des plaies est une mesure simple, peu coûteuse et toujours efficace si elle est appliquée. L’application, réputée difficile, demande un effort particulier du prescripteur qui doit réussir le défi de convaincre le patient de l’excellent rapport bénéfice-gêne de ce traitement.