Premières consultations pour insomnie et démarche en médecine générale

Le médecin généraliste est le premier interlocuteur lorsqu’un patient se plaint d’insomnie chronique. Il peut se trouver désemparé devant cette plainte dont il est difficile d’estimer la sévérité et l’origine. Il est conseillé de réaliser une démarche en deux temps, avec deux consultations dédiées.

Plutôt que de donner quelques conseils d’hygiène de vie ou de renouveler une ordonnance trop rapidement à la fin d’une consultation dédiée à une autre cause, il est préférable de programmer un rendez-vous pour une consultation d’au moins trente à quarante-cinq minutes, qui permet de :

• différencier le mauvais sommeil de l’insomnie qui, par définition, correspond à un trouble de l’endormissement, des éveils nocturnes ou un réveil trop précoce survenant au moins trois fois par semaine depuis au moins trois mois, avec des conséquences sur la journée du lendemain ;
• rechercher une comorbidité somatique, médicale, psychique associée ;
• si l’insomnie est récente, vérifier le respect des règles d’hygiène du sommeil (horaires réguliers, pas trop de temps au lit, environnement adéquat de la chambre, activité physique réduite le soir, suppression des excitants) ;
• si l’insomnie est ancienne, interroger le patient sur l’évolution et les éventuelles périodes de rémission lors des week-ends et des vacances ;
• demander au patient de compléter :
  • l’index de sévérité de l’insomnie (ISI), accessible sur le site de l'Institut national du sommeil et de la vigilance, qui permet de qualifier la sévérité de l’insomnie (fig. 1).¹
  • un agenda du sommeil, disponible sur le même site (fig. 2) ;²

Cette deuxième consultation permet l’analyse de l’agenda du sommeil et l‘évaluation sur une dizaine de nuits de :

• la régularité des horaires de coucher et de lever - facteur essentiel de qualité du sommeil ;
• le temps passé au lit qui ne doit pas dépasser 8 heures par 24 heures ;
• le caractère « du soir » ou « du matin » visible le week-end lorsque la personne décale vraiment ses horaires de sommeil ;
• la sévérité des troubles rejoignant ou non les critères d’insomnie ;
• la prise régulière ou occasionnelle d’hypnotiques.

Elle oriente vers une prise en charge par thérapie comportementale et cognitive de l’insomnie (TCCi), si l’insomnie est chronique. Les séances se déroulent en présentiel, en groupe ou en ligne.
L’utilisation d’hypnotiques peut être transitoire et ponctuelle si le contexte somatique ou anxieux le justifie.
Le médecin généraliste peut également se reporter aux résultats des objets connectés portés par le patient sur une longue période, même si leur validité n’est pas avérée : certaines montres, bracelets, bagues connectés permettent de suivre les rythmes de sommeil sur de longues périodes.
Si l’insomnie ancienne résiste à cette prise en charge, il est possible d’adresser le patient souffrant d’insomnie chronique à un centre du sommeil.³
Une polysomnographie est proposée en cas d’insomnie résistante à la prise en charge, de suspicion de syndrome d’apnées du sommeil ou de syndrome des mouvements périodiques des jambes. La polygraphie n’est pas indiquée en première intention dans l’insomnie.