La prise en charge des dermohypodermites bactériennes nécrosantes-fasciites nécrosantes (DHBN-FN) ne doit connaître aucun retard. Il s’agit d’un travail collectif nécessitant des compétences variées et un plateau technique adapté (imagerie, bloc opératoire, chirurgiens, réanimation). La chirurgie est considérée comme le gold standard pour le diagnostic de certitude.1 Elle est spécialisée et doit être réalisée par des chirurgiens formés.
Dans la période postopératoire, les lésions sont généralement impressionnantes, et les pansements peuvent sembler difficiles à réaliser ; pourtant, les soins sont simples à mettre en œuvre.
Ces patients ne restent en général pas plus de quatorze jours en réanimation et ne sont pas concernés par les complications de réanimation dues à un séjour prolongé.
Dans la période postopératoire, les lésions sont généralement impressionnantes, et les pansements peuvent sembler difficiles à réaliser ; pourtant, les soins sont simples à mettre en œuvre.
Ces patients ne restent en général pas plus de quatorze jours en réanimation et ne sont pas concernés par les complications de réanimation dues à un séjour prolongé.
Procédés d’aide à la cicatrisation
Au cours d’une première période périopératoire, le patient est stabilisé en réanimation (analgésie, antibiothérapie à large spectre, catécholamines si besoin).
À la phase initiale
La phase de cicatrisation initiale est obtenue par des soins de plaies quotidiens avec des pansements non tissés de type alginate, jusqu’à l’arrêt de tout suintement. En cas d’exposition d’une structure tendineuse, il est nécessaire d’appliquer des pansements gras dès le début de la cicatrisation. Par la suite, lorsque la plaie s’assèche, des pansements à base de tulle gras peuvent être utilisés afin d’améliorer le bourgeonnement.
Thérapie par pression négative
L’utilisation de la thérapie par pression négative (TPN) est de plus en plus souvent proposée. Elle permet d’accélérer le bourgeonnement, de limiter la rétraction cicatricielle et donc de réduire le délai de fermeture ou de couverture par greffe (fig. 1A et 1B ).
Elle ne doit pas être mise en place dès le premier pansement car elle augmenterait le saignement et ne doit pas être utilisée tant que la nécrose et l’infection ne sont pas maîtrisées.
Elle ne doit pas être mise en place dès le premier pansement car elle augmenterait le saignement et ne doit pas être utilisée tant que la nécrose et l’infection ne sont pas maîtrisées.
Greffe de peau mince
La chirurgie de couverture nécessite le recours à des greffes de peau mince (le plus souvent expansées) voire exceptionnellement des greffes en lambeau selon la localisation et la surface (fig. 2 ).
Derme artificiel
L’utilisation de derme artificiel a pour intérêt la couverture immédiate, permettant de réduire les pertes protidiques et électrolytiques, la protection contre la contamination, la diminution des douleurs lors des soins, etc. Un prélèvement de greffe cutanée plus mince permet une diminution du temps de cicatrisation de la zone donneuse.
La couverture ne doit pas se faire avant que la période aiguë de l’infection ne soit résolue.
Le délai moyen de greffe est de trois à quatre semaines.
La couverture ne doit pas se faire avant que la période aiguë de l’infection ne soit résolue.
Le délai moyen de greffe est de trois à quatre semaines.
Technique des lambeaux libres
La technique des lambeaux libres peut être proposée pour la couverture de certaines zones : articulaires, tendineuses, exposées comme souvent au niveau de la cheville (fig. 3 A, 3B et 3C), ou dans la prise en charge de séquelles de cicatrisation avec brides et rétractions, comme cela peut se voir au niveau du coude, de l’épaule ou du creux poplité.
Mettre précocement en place la rééducation fonctionnelle
La kinésithérapie, et en particulier la rééducation fonctionnelle, est fondamentale et à mettre en place de manière précoce dans la prise en charge postopératoire des fasciites nécrosantes.2
La survenue d’une algodystrophie aggrave les séquelles locales de la fasciite nécrosante. En effet, à elle seule, elle induit, dans un tiers des cas, des séquelles de type douleur et raideur articulaires souvent invalidantes.
La kinésithérapie permet souvent d’améliorer le pronostic fonctionnel en assurant le maintien des amplitudes articulaires et en ralentissant la fonte musculaire. Elle permet aussi de diminuer les douleurs par différentes techniques antalgiques d’aide à la mobilisation.
La survenue d’une algodystrophie aggrave les séquelles locales de la fasciite nécrosante. En effet, à elle seule, elle induit, dans un tiers des cas, des séquelles de type douleur et raideur articulaires souvent invalidantes.
La kinésithérapie permet souvent d’améliorer le pronostic fonctionnel en assurant le maintien des amplitudes articulaires et en ralentissant la fonte musculaire. Elle permet aussi de diminuer les douleurs par différentes techniques antalgiques d’aide à la mobilisation.
Massages et drainage lymphatique en début de rééducation
Techniques anciennes et diverses (effleurages, pressions glissées profondes, pressions locales statiques, frictions, foulages, pétrissages, malaxages, vibrations), les massages trouvent essentiellement leur indication dans l’analgésie.
Le drainage de l’œdème par la technique de drainage lymphatique de Leduc constitue un moyen très efficace de diminuer l’œdème et est souvent un préalable à la rééducation en cas d’œdème post-chirurgical.
Ce sont des moyens simples, doux, qui doivent être utilisés en début de rééducation mais d’une efficacité parfois modérée et de courte durée.
Le drainage de l’œdème par la technique de drainage lymphatique de Leduc constitue un moyen très efficace de diminuer l’œdème et est souvent un préalable à la rééducation en cas d’œdème post-chirurgical.
Ce sont des moyens simples, doux, qui doivent être utilisés en début de rééducation mais d’une efficacité parfois modérée et de courte durée.
Thermothérapie utile contre les contractures et rétractions
L’effet de la chaleur est bénéfique sur les contractures musculaires et les douleurs qu’elles induisent. La thérapie par la chaleur a de diverses et nombreuses applications. La chaleur dilate les vaisseaux sanguins, ce qui favorise la circulation du sang. Ceci permet de véhiculer les nutriments vers la zone affectée et favorise le processus de régénération de la zone lésée et l’élimination des toxines. La chaleur décontracte et relaxe, elle réduit le spasme.
Elle consiste en l’application de poches chaudes pendant vingt à trente minutes.
L’association kinésithérapie fonctionnelle et thermothérapie est plus efficace en matière de récupération des amplitudes articulaires.
Elle consiste en l’application de poches chaudes pendant vingt à trente minutes.
L’association kinésithérapie fonctionnelle et thermothérapie est plus efficace en matière de récupération des amplitudes articulaires.
Cryothérapie : deux effets complémentaires
La cryothérapie a un effet indirect (par vasoconstriction) de réduction de l’œdème, de la réaction inflammatoire et de la contraction musculaire ; elle a également un effet direct par augmentation du seuil de la douleur, diminution de la conduction dans les fibres afférentes et inhibition du réflexe d’axone. L’apport de la cryothérapie a été démontré après chirurgie de l’épaule et du canal carpien.
Physiothérapie pour lutter contre le lymphœdème
Dans le traitement du lymphœdème (séquelle de la cicatrisation dirigée ; le nouveau tissu étant fibrotique, le retour lymphatique est perturbé), la physiothérapie repose sur le drainage lymphatique manuel et le bandage compressif posé à la fin d’une séance de rééducation.3 Un bandage compressif sur lymphœdème n’est possible qu’à une phase avancée de la cicatrisation, après greffe de peau. Avant, la douleur rend souvent impossible sa mise en place.
Les ultrasons aident à limiter la rétraction
Les ultrasons permettent le réchauffement tissulaire, accélérant ainsi le processus de cicatrisation. Ils diminuent le risque de fibrose cicatricielle et facilitent le traitement du lymphœdème en ouvrant les shunts lymphatiques.
Les ultrasons améliorent également le remodelage des cicatrices en les assouplissant, permettant de retrouver la fonction articulaire.
Les ultrasons améliorent également le remodelage des cicatrices en les assouplissant, permettant de retrouver la fonction articulaire.
L’électrothérapie à visée analgésique
L’électrothérapie est un autre moyen physique intéressant dans le traitement de la douleur et dans la cicatrisation. En effet, elle permet la diminution de la transmission du message nerveux douloureux vers les centres supérieurs. De même, la chaleur qu’elle produit à un effet antalgique par réduction de la contracture musculaire, amélioration des conditions circulatoires et action directe sur les mécanismes de contrôle de la douleur (augmentation du seuil de perception douloureuse, mise en jeu du gate control et de la sécrétion d’endorphines).
Accompagnement psychologique
Il existe de nombreux facteurs de stress en réanimation et au décours de celle-ci :
– liés à la thérapeutique (ventilation assistée, sondes, appareils de surveillance, gestes techniques douloureux, kinésithérapie, mobilisation, toilette, médicaments) ;
– liés à l’organisation du service (surveillance constante, lumière, bruit, indifférenciation jour-nuit, absence d’intimité).
Cet environnement particulièrement agressif peut induire des réactions psychologiques importantes et, parfois, une symptomatologie psychiatrique souvent méconnue. Les troubles psychiques observés en réanimation sont les troubles anxieux, dépressifs, du sommeil ainsi que les troubles délirants. Tout le personnel soignant doit être sensibilisé à cette composante psychologique.
Il est possible de prévenir, en identifiant les facteurs favorisants, l’apparition de ces troubles (enquêtes épidémiologiques, questionnaires de satisfaction), en agissant sur l’environnement (amélioration des techniques et de la communication, réduction des nuisances sonores, restauration de l’espace-temps), en prenant en charge correctement la douleur et en favorisant un univers familier.
Une prise en charge psychologique doit être proposée le cas échéant, avec si besoin une médication complémentaire.
– liés à la thérapeutique (ventilation assistée, sondes, appareils de surveillance, gestes techniques douloureux, kinésithérapie, mobilisation, toilette, médicaments) ;
– liés à l’organisation du service (surveillance constante, lumière, bruit, indifférenciation jour-nuit, absence d’intimité).
Cet environnement particulièrement agressif peut induire des réactions psychologiques importantes et, parfois, une symptomatologie psychiatrique souvent méconnue. Les troubles psychiques observés en réanimation sont les troubles anxieux, dépressifs, du sommeil ainsi que les troubles délirants. Tout le personnel soignant doit être sensibilisé à cette composante psychologique.
Il est possible de prévenir, en identifiant les facteurs favorisants, l’apparition de ces troubles (enquêtes épidémiologiques, questionnaires de satisfaction), en agissant sur l’environnement (amélioration des techniques et de la communication, réduction des nuisances sonores, restauration de l’espace-temps), en prenant en charge correctement la douleur et en favorisant un univers familier.
Une prise en charge psychologique doit être proposée le cas échéant, avec si besoin une médication complémentaire.
La coordination des différents intervenants facilite la cicatrisation
Les séquelles chirurgicales après débridement sont souvent importantes. Rééducation et réhabilitation se conjuguent pour limiter les séquelles d’interventions chirurgicales souvent lourdes dans la prise en charge des DHBN-FN.
Outre l’impact esthétique, qui est souvent majeur, les séquelles fonctionnelles, en particulier au niveau des membres inférieurs, peuvent remettre en cause l’autonomie du patient, d’où la nécessité de prendre en charge ces pathologies dans des centres experts.
Il est indispensable de ne pas retarder les gestes chirurgicaux, sans quoi le débridement risque d’être majoré.4
Une bonne communication entre les différents intervenants, et en particulier les chirurgiens, les infirmiers et les kinésithérapeutes, permet d’accélérer la cicatrisation et d’adapter la rééducation aux différents temps chirurgicaux avec le moins de latence possible.
Outre l’impact esthétique, qui est souvent majeur, les séquelles fonctionnelles, en particulier au niveau des membres inférieurs, peuvent remettre en cause l’autonomie du patient, d’où la nécessité de prendre en charge ces pathologies dans des centres experts.
Il est indispensable de ne pas retarder les gestes chirurgicaux, sans quoi le débridement risque d’être majoré.4
Une bonne communication entre les différents intervenants, et en particulier les chirurgiens, les infirmiers et les kinésithérapeutes, permet d’accélérer la cicatrisation et d’adapter la rééducation aux différents temps chirurgicaux avec le moins de latence possible.
Références
1. Lee CY, Kuo LT, Peng KT, Hsu WH, Huang TW, Chou YC. Prognostic factors and monomicrobial necrotizing fasciitis: Gram-positive versus gram-negative pathogens. BMC Infect Dis 2011;11:5.
2. Ribiere J. Place de la masso-kinésithérapie dans la chirurgie esthétique et réparatrice. EMC (Paris: Elsevier Masson), Kinésithérapie Médecine physique-Réadaptation; 26-280-A-10;2000.
3. Santamato A, Ranieri M, Panza F, Solfrizzi V, Frisardi V, Stolfa I, et al. Role of bisphosphonates and lymphatic drainage type Leduc in the complex regional pain syndrome (shoulder–hand syndrome). Pain Med 2009;10:179-85.
4. La Padula S, Pensato R, Zaffiro A, Hermeziu O, D’Andrea F, Pizza C, et al. Necrotizing fasciitis of the upper limb: Optimizing management to reduce complications. J Clin Med 2022;11(8):2182.
2. Ribiere J. Place de la masso-kinésithérapie dans la chirurgie esthétique et réparatrice. EMC (Paris: Elsevier Masson), Kinésithérapie Médecine physique-Réadaptation; 26-280-A-10;2000.
3. Santamato A, Ranieri M, Panza F, Solfrizzi V, Frisardi V, Stolfa I, et al. Role of bisphosphonates and lymphatic drainage type Leduc in the complex regional pain syndrome (shoulder–hand syndrome). Pain Med 2009;10:179-85.
4. La Padula S, Pensato R, Zaffiro A, Hermeziu O, D’Andrea F, Pizza C, et al. Necrotizing fasciitis of the upper limb: Optimizing management to reduce complications. J Clin Med 2022;11(8):2182.
Dans cet article
Résumé
Les techniques chirurgicales (greffes de peau et de lambeaux) peuvent améliorer la fonctionnalité d’un membre, mais des outils non chirurgicaux permettent par ailleurs d’accélérer le processus de cicatrisation, comme la thérapie par pression négative, et de conserver une bonne fonctionnalité grâce à la rééducation fonctionnelle, les massages, la cryothérapie, la thermothérapie ou l’électrothérapie.