Prise en charge chirurgicale des prolapsus génitaux

La prévalence du prolapsus génital symptomatique varie de 3 à 11 %. S’il existe des possibilités de prise en charge médicale pour des patientes sélectionnées, le traitement de référence du prolapsus symptomatique reste la chirurgie. Son objectif est fonctionnel plus qu’anatomique : correction de la gêne liée au prolapsus tout en maintenant normales la miction, la défécation et une fonction sexuelle.
Deux voies d’abord sont actuellement utilisées : la suspension des organes pelviens à l’aide d’une prothèse au cours d’une chirurgie abdominale, et leur soutènement par voie vaginale, avec ou sans prothèse. Dans les deux cas, le traitement doit s’adapter au type de prolapsus (cystocèle, hystéroptose ou rectocèle) et aux caractéristiques de la patiente.

Elle est aujourd’hui bien codifiée et représentée par sa technique de référence : la promontofixation (ou sacrocolpopexie) par cœlioscopie.
La promontofixation consiste en la fixation du col utérin et du vagin au ligament vertébral antérieur qui court le long du promontoire (face antérieure du sacrum), à l’aide une prothèse. Elle commence par une exposition et une dissection du ligament vertébral antérieur pour préparer la fixation de la prothèse. Dans tous les cas, une prothèse sous-vésicale est posée afin de corriger cystocèle et hystéroptose : après dissection intervésicovaginale, elle est fixée à la face antérieure du vagin et à l’isthme utérin. En cas de rectocèle associée, on y ajoute une prothèse prérectale suturée latéralement aux muscles releveurs de l’anus après dissection intervaginorectale (fig. 1). Les prothèses sont enfin fixées au ligament vertébral antérieur préalablement préparé, permettant de remettre en place les organes pelviens sans tension. Le péritoine postérieur est ensuite refermé sur les prothèses pour éviter le risque d’occlusion intestinale.
Le taux de satisfaction global des patientes est de 95 %, et les bons résultats anatomiques évalués par l’examen clinique sont de 90 %. Parmi les complications post-opératoires, on relève les expositions prothétiques (4 %), les troubles urinaires (18 %, essentiellement l’incontinence urinaire d’effort démasquée par le traitement du prolapsus, mais aussi l’hyperactivité vésicale), la constipation, les troubles sexuels (8 %), de rares spondylodiscites. Comparée à la laparotomie, la cœlioscopie affiche des résultats équivalents avec une diminution des complications graves, des douleurs postopératoires et de la durée d’hospitalisation. À ce jour l’utilisation du robot a été étudiée sans avoir fait ses preuves.

La chirurgie vaginale est constituée d’une multitude de techniques, évaluées essentiellement par des études de faible niveau de preuve rendant difficile l’émergence d’un consensus. On peut cependant citer les principales et retenir quelques principes. On distingue ainsi la chirurgie vaginale sans ou avec pose de prothèse.

Sans pose de prothèse

La chirurgie vaginale sans pose de prothèse, ou autologue, utilise des structures ligamentaires, osseuses ou fasciales pour soutenir ou réamarrer les organes pelviens.
Pour les cystocèles, une intervention ancienne et aisée à réaliser est la colporraphie antérieure (plicature du fascia vésicopelvien de Halban, fig. 2), mais de nombreuses autres techniques sont décrites.
Pour les hystéroptoses, une sacrospinofixation de Richter peut être faite, qui consiste à amarrer une languette du dôme vaginal au ligament sacro-épineux, tractant celui-ci en haut et en arrière (fig. 3). Une hystérectomie peut être réalisée s’il existe une pathologie sous-jacente potentielle ou si la patiente le souhaite.
Pour les rectocèles, le geste dépend du niveau de celles-ci ; pour les rectocèles hautes, intervention de Richter ; pour les rectocèles moyennes, plicature du fascia prérectal ; pour les rectocèles basses, la périnéoraphie superficielle a remplacé la myrorraphie des releveurs, trop dyspareuniante.
Enfin, le colpocléisis ou cloisonnement vaginal (intervention de Lefort) permet une excellente correction du prolapsus avec une faible morbidité, au prix d’une condamnation définitive de toute activité sexuelle. Il est donc réservé aux femmes âgées et fragiles.
Ce catalogue un peu fastidieux pourtant non exhaustif témoigne de la grande diversité des techniques chirurgicales autologues développées au cours du siècle passé. Cependant, le taux de récidive des cures de cystocèle par voie basse atteint 25 %, avec un taux de réintervention à 10 ans de 20 %. Plusieurs facteurs expliquent cela : le périnée antérieur est moins résistant que le postérieur ; le caractère aléatoire du fascia de Halban : l’utilisation de tissus par définition peu résistants car élongés en cas de prolapsus…
En revanche, les résultats sont plus satisfaisants en cas de traitement par voie basse d’un prolapsus moyen ou postérieur : l’intervention de Richter présente un taux de guérison objective variant entre 67 et 97 %, mais au prix de jusqu’à 24 % de cystocèles secondaires engendrées par le déplacement vers l’arrière de l’axe vaginal. La plicature du fascia prérectal affiche un taux de succès de 80 à 100 %.

Avec pose de prothèse

La chirurgie vaginale du prolapsus avec pose de prothèse synthétique est apparue dans les années 2000, partant du constat que la chirurgie autologue (du comportement antérieur notamment) avait un taux de récidive élevé. La pose d’une prothèse étant relativement aisée, elle s’est ainsi rapidement diffusée (fig. 4). Son taux de succès anatomique, variable selon les études, dépasse souvent les 85 %, mais est grevé par un taux de complications spécifiques élevé : érosions (11 %), rétractions et infections de la prothèse, dyspareunies, douleurs pelviennes.¹

Dès leur apparition sur le marché, les prothèses vaginales ont connu une importante progression : 75 000 sont posées en 2010 aux États-Unis ; la France n’est pas en reste, avec une activité de recherche importante. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande pourtant dès 2007 de les utiliser en seconde intention. Devant l’accumulation d’effets indésirables graves, la Food and Drug Administration (FDA) a émis en 2011 un communiqué d’avertissement sur l’utilisation des prothèses pour cure des prolapsus par voie vaginale. Dans la foulée, le nombre de procès explose, notamment sous la forme d’actions de classe aux lourdes conséquences financières. Plusieurs fabricants leaders retirent leurs prothèses du marché américain. La France n’a pas connu d’inflation des procédures médicolégales.
Récemment, une nouvelle génération de prothèses a été développée, de faible grammage, dont l’objectif est de réduire les complications à type d’érosion ou de rétraction vaginale. Les premières études sont encourageantes, avec des taux de complications nettement inférieurs à ceux des prothèses de première génération, et équivalents à ceux de la promontofixation, elle-même non exempte d’érosions.
En novembre 2018 sont publiées par un consortium international de journalistes les « implant files », qui mettent en évidence les défaillances alarmantes du système de mise sur le marché des dispositifs médicaux : failles dans les contrôles, faiblesse de la traçabilité… Les prothèses vaginales sont épinglées, dont certaines retirées du marché plusieurs années auparavant. Il paraissait nécessaire d’alerter le grand public pour faire enfin bouger les lignes sur la question des implants médicaux. Cependant les « implant files » ont, entre autres, jeté l’opprobre sur les prothèses vaginales, qui ont pourtant rendu service à de très nombreuses patientes, et dont il faut pouvoir garder certaines bonnes indications.
Ainsi, seule la multiplication d’études de haut niveau de preuve permettra de remettre au premier plan les prothèses vaginales de nouvelle génération, dont l’efficacité sur le prolapsus a été démontrée. En attendant, les sociétés savantes recommandent d’utiliser les prothèses en seconde intention, après récidive d’une chirurgie autologue ou chez des patientes sélectionnées. Un des enjeux de ces recommandations est la formation aux anciennes techniques autologues : nombreuses et variées, elles étaient de moins en moins enseignées aux dernières générations d’urologues et de gynécologues.

Une méta-analyse de la Cochrane Database de 2013 confirme la supériorité de la promontofixation sur toutes les techniques par voie vaginale, avec ou sans prothèse, avec un taux de dyspareunie moins élevé, au prix d’une durée opératoire plus longue et d’un coût plus élevé.²
Une méta-analyse de 2015 reprend les quelques études prospectives comparant la voie abdominale à la voie vaginale sans prothèse : le succès anatomique est supérieur pour la voie abdominale, sans différence sur le taux de réintervention.
Enfin, la récente étude française prospective randomisée PROSPERE publiée en 2017 compare la voie abdominale à la voie vaginale avec prothèse et conclut à l’équivalence des taux de succès et des résultats fonctionnels et anatomiques, mais avec une fonction sexuelle mieux préservée et un nombre de complications graves moindres dans la promontofixation cœlioscopique.³
Au total, la promontofixation cœlioscopique reste l’intervention de référence pour le traitement chirurgical du prolapsus génital. Cependant toutes les femmes ne peuvent pas subir une cœlioscopie et certaines formes de prolapsus sont mieux traitées par voie basse. Typiquement la promontofixation s’adresse aux femmes de moins de 70 à 75 ans, sexuellement actives, ayant un prolapsus léger ou moyen (v. tableau).

La majorité des études ont montré ces dernières années de meilleurs résultats anatomiques lorsqu’une prothèse était posée, sans différence d’un point de vue fonctionnel. Dans la cure de rectocèle, il a été montré une absence de supériorité avec un taux de complications plus élevé. Cela est confirmé par l’importante étude prospective randomisée PROSPECT parue dans le Lancet en 2017, et qui conclut à une absence d’amélioration des résultats par une prothèse (efficacité, qualité de vie ou effets indésirables).⁴ En revanche, une patiente sur dix a une complication liée à l’implantation de la prothèse.
Ces résultats corroborent les avertissements de la FDA américaine, et les conclusions de la HAS et des comités d’urogynécologie en France : il n’est pas recommandé d’utiliser systématiquement ou en première intention des prothèses vaginales dans la cure du prolapsus non récidivé de la femme. Les prothèses vaginales doivent être réservées aux récidives et aux indications particulières.

Une des craintes principales des patientes devant être opérées d’un prolapsus est l’incontinence urinaire post-opératoire. En effet, un prolapsus peut comprimer l’urètre et masquer ainsi une incontinence d’effort qui serait présente si la patiente n’avait pas de prolapsus : c’est l’effet pelote. L’incontinence urinaire d’effort démasquée peut alors être source de mécontentement pour la patiente si elle n’en a pas été correctement informée préalablement.
Si l’incontinence urinaire est patente, c’est-à-dire présente alors même que le prolapsus est extériorisé, elle est corrigée dans 30 % des cas par le seul traitement du prolapsus sans geste spécifique (type bandelette sous-urétrale). Si l’incontinence est masquée, 60 % des femmes voient leur incontinence guérie. Compte tenu de la morbidité spécifique de la cure d’incontinence, il est actuellement recommandé de proposer aux patientes de ne pas traiter l’incontinence dans le même temps, en les informant bien du risque d’un deuxième temps chirurgical.

Finalement, le choix de l’indication est l’élément fondamental du traitement chirurgical du prolapsus génital, au terme d’un bilan clinique et paraclinique exhaustif. Il convient de ne traiter que les prolapsus génitaux symptomatiques, en gardant un objectif fonctionnel plus qu’anatomique. Après avoir proposé des solutions non chirurgicales, le geste doit être adapté à la patiente, c’est-à-dire aux caractéristiques de son prolapsus mais aussi à ses antécédents et à ses comorbidités. Le chirurgien doit avoir une bonne connaissance des différentes techniques pour ne pas en reproduire une seule dans toutes les situations. L’information de la patiente sur la balance bénéfice-risque des différentes voies d’abord et techniques est un élément essentiel pour parvenir à une décision partagée.