La fissure anale correspond à une ulcération de l’anoderme remontant dans le canal anal sans dépasser la ligne pectinée, le plus souvent commissurale postérieure, parfois antérieure (avec une prédominance féminine), rarement bicommissurale. Elle est considérée comme aiguë si sa survenue date de moins de six semaines et chronique au-delà. Il est alors possible de trouver, à l’examen clinique, des annexes telles une papille anale hypertrophique et un capuchon mariscal.
La fissure anale se manifeste classiquement par une proctalgie en trois temps, avec une douleur à type de déchirure lors du passage de la selle suivie d’une accalmie, puis d’une tension douloureuse perdurant de quelques minutes à plusieurs heures. Une constipation réflexe et des rectorragies sont souvent associées.
La fissure anale est plus fréquente chez l’adulte jeune, avec un sex-ratio de 1, et touche 15 % des femmes en post-partum.
La pathogénie est multiple et les traitements en découlent : l’événement initial est traumatique, causé par l’émission d’une selle dure et/ou volumineuse (plus rarement de selles liquides) à l’origine d’une déchirure de l’anoderme ; la persistance de la fissure s’explique par l’hypertonie sphinctérienne réflexe (qui parfois préexiste) et la faible vascularisation locale (aggravée par l’hypertonie) responsable d’une ischémie.
Les publications sur la prise en charge médicale et chirurgicale de la fissure anale sont nombreuses et font émerger des nouveautés à connaître. L’objectif du traitement est de corriger l’élément causal, contrôler la douleur et faire cicatriser la plaie en évitant la récidive.
La fissure anale se manifeste classiquement par une proctalgie en trois temps, avec une douleur à type de déchirure lors du passage de la selle suivie d’une accalmie, puis d’une tension douloureuse perdurant de quelques minutes à plusieurs heures. Une constipation réflexe et des rectorragies sont souvent associées.
La fissure anale est plus fréquente chez l’adulte jeune, avec un sex-ratio de 1, et touche 15 % des femmes en post-partum.
La pathogénie est multiple et les traitements en découlent : l’événement initial est traumatique, causé par l’émission d’une selle dure et/ou volumineuse (plus rarement de selles liquides) à l’origine d’une déchirure de l’anoderme ; la persistance de la fissure s’explique par l’hypertonie sphinctérienne réflexe (qui parfois préexiste) et la faible vascularisation locale (aggravée par l’hypertonie) responsable d’une ischémie.
Les publications sur la prise en charge médicale et chirurgicale de la fissure anale sont nombreuses et font émerger des nouveautés à connaître. L’objectif du traitement est de corriger l’élément causal, contrôler la douleur et faire cicatriser la plaie en évitant la récidive.
Traitement médical non spécifique : régulation du transit et contrôle de la douleur
La régulation du transit à l’aide d’une alimentation riche en fibres (au moins 15 g/j) associée souvent à des laxatifs doux (mucilages, osmotiques, lubrifiants) est systématiquement proposée. Elle doit être poursuivie plusieurs mois pour éviter une récidive précoce de la fissure.1
La douleur doit être contrôlée par des antalgiques adaptés à l’intensité de la douleur. L’association du paracétamol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en l’absence de contre-indication, est courante. Les bains de siège tièdes ont fait l’objet d’une méta-analyse récente, montrant un intérêt essentiellement antalgique par le biais de la relaxation musculaire induite.2 Les topiques sont des crèmes associant des agents émollients, cicatrisants, veinotoniques, lubrifiants et parfois anti-inflammatoires et anesthésiants. On y associe souvent des suppositoires lubrifiant le canal anal et facilitant le passage des selles.
Cette prise en charge simple est recommandée en première intention par de nombreuses sociétés savantes ; elle permet une cicatrisation plus d’une fois sur deux. En France, une étude récente de pratique clinique interrogeant les membres de la Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP) montre que l’immense majorité de praticiens respectent cette prise en charge.3
De nombreux autres traitements ont été évalués dans des études de faible qualité méthodologique (Aloe vera, Myoxinol, sildénafil, lanoline, collagène, concoctions ayurvédiques, arginine, minoxidil, Solcoderm, huile de clou de girofle, TENS…), ne permettant pas de les recommander à ce jour.
La douleur doit être contrôlée par des antalgiques adaptés à l’intensité de la douleur. L’association du paracétamol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en l’absence de contre-indication, est courante. Les bains de siège tièdes ont fait l’objet d’une méta-analyse récente, montrant un intérêt essentiellement antalgique par le biais de la relaxation musculaire induite.2 Les topiques sont des crèmes associant des agents émollients, cicatrisants, veinotoniques, lubrifiants et parfois anti-inflammatoires et anesthésiants. On y associe souvent des suppositoires lubrifiant le canal anal et facilitant le passage des selles.
Cette prise en charge simple est recommandée en première intention par de nombreuses sociétés savantes ; elle permet une cicatrisation plus d’une fois sur deux. En France, une étude récente de pratique clinique interrogeant les membres de la Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP) montre que l’immense majorité de praticiens respectent cette prise en charge.3
De nombreux autres traitements ont été évalués dans des études de faible qualité méthodologique (Aloe vera, Myoxinol, sildénafil, lanoline, collagène, concoctions ayurvédiques, arginine, minoxidil, Solcoderm, huile de clou de girofle, TENS…), ne permettant pas de les recommander à ce jour.
Traitement médical spécifique pour favoriser la cicatrisation
Pour favoriser la cicatrisation, il s’agit de diminuer de façon réversible l’hypertonie sphinctérienne, améliorant ainsi la vascularisation de l’anoderme. Une méta-analyse récente a retenu 31 essais randomisés évaluant la chirurgie et 171 autres sur le traitement médical4 confirmant les conclusions de la dernière publication de la Cochrane Collaboration.5
Dérivés nitrés
Parmi les dérivés nitrés, le trinitrate de glycéryle a été évalué à plusieurs dosages, mais, en France, seule la formulation à 0,4 % sous forme de pommade (Rectogesic) a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) [non remboursée]. Il est conseillé deux applications quotidiennes sur la marge anale ou en intracanalaire pendant six à huit semaines.6 Son efficacité dans l’obtention d’une cicatrisation de la fissure anale est réelle mais modeste : en moyenne 48,9 %, contre 35,5 % pour le placebo dans les essais contrôlés (avec de nombreux biais d’hétérogénéité).4,5
Augmenter les doses (ou la concentration) n’apporte pas de bénéfice en matière de cicatrisation et provoque plus souvent des effets indésirables. Il faut ainsi avertir le patient du risque de céphalées (30 %), qui peuvent être prévenues par le paracétamol, et augmenter progressivement les doses sur trois à cinq jours.
Le taux de cicatrisation est semblable à celui obtenu avec la toxine botulique ou les inhibiteurs calciques.4
Le taux de récidive à long terme est de 51 à 67 % dans les études ayant un suivi d’un an.7
Les dérivés nitrés topiques sont recommandés par bon nombre de sociétés savantes. La plus récente, américaine, ne la préconise cependant plus en première intention, tenant compte des dernières publications. En France, ils sont peu prescrits par les proctologues, 17 % en première intention et 37,6 % en seconde intention.3
Augmenter les doses (ou la concentration) n’apporte pas de bénéfice en matière de cicatrisation et provoque plus souvent des effets indésirables. Il faut ainsi avertir le patient du risque de céphalées (30 %), qui peuvent être prévenues par le paracétamol, et augmenter progressivement les doses sur trois à cinq jours.
Le taux de cicatrisation est semblable à celui obtenu avec la toxine botulique ou les inhibiteurs calciques.4
Le taux de récidive à long terme est de 51 à 67 % dans les études ayant un suivi d’un an.7
Les dérivés nitrés topiques sont recommandés par bon nombre de sociétés savantes. La plus récente, américaine, ne la préconise cependant plus en première intention, tenant compte des dernières publications. En France, ils sont peu prescrits par les proctologues, 17 % en première intention et 37,6 % en seconde intention.3
Inhibiteurs calciques
Parmi les inhibiteurs calciques, les deux molécules étudiées sont le diltiazem et la nifédipine en application locale (deux fois par jour pendant six à huit semaines). Le risque de non-cicatrisation est supérieur sous placebo, avec un odds ratio (OR) à 0,27 (intervalle de confiance à 95 % [IC 95%] : 0,18-0,39) dans les essais contrôlés (non exempts de biais d’hétérogénéité).4 Une méta-analyse en 2020 a montré un taux de cicatrisation de 73,1 % sous diltiazem et de 69,5 % sous trinitrate de glycéryle, sans différence significative entre les deux traitements. Les céphalées étaient en revanche significativement plus fréquentes sous trinitrate de glycéryle touchant 62,1 % des patients et 8,1 % sous diltiazem.8
Le risque de récidive est difficile à évaluer dans la littérature du fait de suivis courts avec un taux de récidive de 59 % dans les deux années suivant le traitement rapporté.9
Le diltiazem n’est pas commercialisé sous forme topique en France.
Alors que, jusqu’à peu, la nifédipine ne pouvait être prescrite qu’en préparation magistrale (remboursée), il existe à présent une spécialité disponible en officine sur prescription médicale (liste I) associant nifédipine et lidocaïne en crème (Nifexine crème rectale à 0,3 % de nifédipine et 1,5 % de lidocaïne, non remboursée à l’heure actuelle).
Les inhibiteurs calciques par voie topique sont recommandés en première intention par les sociétés savantes américaines et anglaises mais sont peu prescrits en France.3
Deux points importants sont à retenir concernant ce type de traitement : l’ancienneté de la fissure anale et la durée du traitement. Pour le premier point, une étude prospective récente a montré que l’efficacité en matière de cicatrisation était d’autant plus nette que les symptômes étaient récents : 80 % si moins d’un mois et 40 % au-delà de six mois.10 À propos du deuxième point, un audit dans un centre expert a souligné l’importance de respecter une durée de traitement médical de six à huit semaines avant de conclure à un échec et de décider une chirurgie. Avant l’audit, seuls 44 % des praticiens suivaient les recommandations, avec un taux de cicatrisation sous traitement médical de 26 % et un recours à la chirurgie de 49 %. Après l’audit, ces chiffres étaient respectivement de 95 %, 83 % et 10 %.11
Le risque de récidive est difficile à évaluer dans la littérature du fait de suivis courts avec un taux de récidive de 59 % dans les deux années suivant le traitement rapporté.9
Le diltiazem n’est pas commercialisé sous forme topique en France.
Alors que, jusqu’à peu, la nifédipine ne pouvait être prescrite qu’en préparation magistrale (remboursée), il existe à présent une spécialité disponible en officine sur prescription médicale (liste I) associant nifédipine et lidocaïne en crème (Nifexine crème rectale à 0,3 % de nifédipine et 1,5 % de lidocaïne, non remboursée à l’heure actuelle).
Les inhibiteurs calciques par voie topique sont recommandés en première intention par les sociétés savantes américaines et anglaises mais sont peu prescrits en France.3
Deux points importants sont à retenir concernant ce type de traitement : l’ancienneté de la fissure anale et la durée du traitement. Pour le premier point, une étude prospective récente a montré que l’efficacité en matière de cicatrisation était d’autant plus nette que les symptômes étaient récents : 80 % si moins d’un mois et 40 % au-delà de six mois.10 À propos du deuxième point, un audit dans un centre expert a souligné l’importance de respecter une durée de traitement médical de six à huit semaines avant de conclure à un échec et de décider une chirurgie. Avant l’audit, seuls 44 % des praticiens suivaient les recommandations, avec un taux de cicatrisation sous traitement médical de 26 % et un recours à la chirurgie de 49 %. Après l’audit, ces chiffres étaient respectivement de 95 %, 83 % et 10 %.11
Toxine botulique
La toxine botulique est une neurotoxine responsable d’une inhibition de la recapture présynaptique de l’acétylcholine. Elle permet une relaxation sphinctérienne durable agissant sur les composantes douloureuse et vasculaire et, in fine, favorisant la cicatrisation de la fissure. De nombreux essais, revues de la littérature et méta-analyses ont évalué ce traitement en cas de fissure anale. Concernant les modalités d’administration (dose, site et nombre d’injections), il n’y a aucun consensus ; le plus souvent, 10 à 20 unités sont injectées dans le sphincter anal interne en commissural postérieur, de part et d’autre de la fissure.5,12 Le taux de cicatrisation obtenu avec la toxine botulique est de 33 à 96 %, au prix d’une incontinence anale transitoire aux gaz (plus rarement aux selles) de 5 à 18 %, plus importante en cas de dose plus élevée ; le risque de récidive est de 50 % à un an.13
Les dernières méta-analyses concluent à une efficacité semblable à celle des dérivés nitrés et des inhibiteurs calciques et supérieure à celle de la chirurgie (sphinctérotomie latérale interne).4,14
Du fait de cette efficacité relative, les sociétés savantes américaines et anglaises positionnent la toxine botulique en seconde ligne, après échec des dérivés nitrés ou des inhibiteurs calciques. En France, elle est peu proposée, certainement en raison des données de la littérature, de l’absence d’AMM pour cette indication et du coût élevé.3
Les dernières méta-analyses concluent à une efficacité semblable à celle des dérivés nitrés et des inhibiteurs calciques et supérieure à celle de la chirurgie (sphinctérotomie latérale interne).4,14
Du fait de cette efficacité relative, les sociétés savantes américaines et anglaises positionnent la toxine botulique en seconde ligne, après échec des dérivés nitrés ou des inhibiteurs calciques. En France, elle est peu proposée, certainement en raison des données de la littérature, de l’absence d’AMM pour cette indication et du coût élevé.3
Traitement chirurgical : une efficacité nuancée par le risque d’incontinence anale
La chirurgie reste le traitement de la fissure anale chronique (fig. 1 ) le plus efficace à long terme mais avec un risque plus important de trouble de la continence anale.15 Elle repose sur deux principes pouvant être associés : diminuer le tonus du sphincter et procéder à l’exérèse de la fissure anale.
Fissurectomie
La fissurectomie (fig. 2 ) consiste à réséquer la fissure et ses annexes, permettant l’analyse histologique et remplaçant une plaie de mauvaise qualité par une autre qui cicatrisera en six à huit semaines dans 94 à 100 % des cas. Les complications sont rares et minimes, avec un risque de récidive au long cours de 12 %.16-18 L’intérêt d’y associer une anoplastie muqueuse postérieure est de plus en plus remise en question, le gain en temps de cicatrisation étant minime et le résultat superposable.19
Certaines équipes associent à la fissurectomie une sphinctérotomie chimique par topiques ou toxine botulique pour favoriser la cicatrisation en agissant sur l’hypertonie anale. Les résultats semblent encourageants et méritent des essais contrôlés pour les valider et définir des populations cibles (hypertonie anale, risque d’incontinence anale).20
La fissurectomie est la chirurgie le plus souvent réalisée en France pour la fissure anale.3 C’est l’inverse pour le reste du monde, qui ne retient cette option qu’en cas de fistule compliquant la fissure ou en cas d’hypotonie sphinctérienne (alors associée à une plastie cutanée).
Certaines équipes associent à la fissurectomie une sphinctérotomie chimique par topiques ou toxine botulique pour favoriser la cicatrisation en agissant sur l’hypertonie anale. Les résultats semblent encourageants et méritent des essais contrôlés pour les valider et définir des populations cibles (hypertonie anale, risque d’incontinence anale).20
La fissurectomie est la chirurgie le plus souvent réalisée en France pour la fissure anale.3 C’est l’inverse pour le reste du monde, qui ne retient cette option qu’en cas de fistule compliquant la fissure ou en cas d’hypotonie sphinctérienne (alors associée à une plastie cutanée).
Sphinctérotomie latérale interne
La sphinctérotomie latérale interne (SLI) consiste en une section partielle du sphincter anal interne (à distance de la fissure) diminuant l’hypertonie du sphincter anal interne responsable de l’hypoperfusion de l’anoderme. Une exérèse des annexes est souvent associée. C’est le gold standard des pays anglo-saxons, mais elle reste controversée en France du fait du risque de trouble de la continence anale. En effet, les études anciennes rapportaient un risque de trouble de la continence allant jusqu’à 36 % pour les gaz et 5 % pour les selles solides. Mais les dernières méta-analyses concluent à un risque d’incontinence (gaz et suintements) de 4 %, certainement grâce à une meilleure sélection des patients et une section moindre du sphincter (« tailored sphincterotomy »). Son efficacité est excellente sur la disparition immédiate de la douleur, sur la cicatrisation (de 91 à 100 %) et en raison du faible risque de récidive ; la SLI est supérieure en tous points au traitement médical spécifique et à la fissurectomie.4
Actuellement, la SLI est proposée par bon nombre de sociétés savantes essentiellement après échec du traitement médical, en excluant les sujets à risque de trouble de la continence anale (antécédent de fistulotomie, de déchirure obstétricale, maladie de Crohn, diarrhée chronique). En France, cette technique est réalisée en première intention, essentiellement en cas d’hypertonie anale chez l’homme.3
Actuellement, la SLI est proposée par bon nombre de sociétés savantes essentiellement après échec du traitement médical, en excluant les sujets à risque de trouble de la continence anale (antécédent de fistulotomie, de déchirure obstétricale, maladie de Crohn, diarrhée chronique). En France, cette technique est réalisée en première intention, essentiellement en cas d’hypertonie anale chez l’homme.3
Plasties anocutanées
Les plasties anocutanées consistent à recouvrir la fissure ou la plaie opératoire par un lambeau cutané (fig. 3 ). Le plus souvent, il s’agit d’un lambeau d’avancement cutané en V-Y remontant jusqu’à la zone sous-pectinéale dont l’intérêt est de ne pas prendre de risque sur la continence anale, avec une efficacité rapportée de 81 à 100 %. Elles sont particulièrement utiles chez les patients à risque d’incontinence anale et sont donc, sans surprise, recommandées par la plupart des sociétés savantes dans cette indication.21
Traitements médical et spécifique puis chirurgie en deuxième intention
Les nouveautés dans la prise en charge de la fissure anale sont finalement peu nombreuses mais particulièrement importantes à retenir et à appliquer.
Le traitement médical doit être optimisé d’emblée, avec une régulation au long cours du transit, bien expliquée au patient, et un recours au traitement spécifique, surtout en cas d’hypertonie associée, pendant six à huit semaines. Dans ce cas, les inhibiteurs calciques sont à privilégier car mieux tolérés que les dérivés nitrés et aussi efficaces que la toxine botulique.
La chirurgie, qui peut être proposée d’emblée si la fissure est hyperalgique ou associée à une fistule, doit être réservée à l’échec de ce traitement médical bien suivi. La SLI ne doit plus être diabolisée en raison du risque d’incontinence anale lorsqu’elle est limitée et non réalisée chez un sujet à risque de trouble de la continence anale. La fissurectomie est une option tout à fait raisonnable (mais sans l’anoplastie muqueuse associée, qui apporte peu à la technique) tout comme les plasties anocutanées, surtout en cas d’hypotonie ou de sujet à risque d’incontinence anale.
Le traitement médical doit être optimisé d’emblée, avec une régulation au long cours du transit, bien expliquée au patient, et un recours au traitement spécifique, surtout en cas d’hypertonie associée, pendant six à huit semaines. Dans ce cas, les inhibiteurs calciques sont à privilégier car mieux tolérés que les dérivés nitrés et aussi efficaces que la toxine botulique.
La chirurgie, qui peut être proposée d’emblée si la fissure est hyperalgique ou associée à une fistule, doit être réservée à l’échec de ce traitement médical bien suivi. La SLI ne doit plus être diabolisée en raison du risque d’incontinence anale lorsqu’elle est limitée et non réalisée chez un sujet à risque de trouble de la continence anale. La fissurectomie est une option tout à fait raisonnable (mais sans l’anoplastie muqueuse associée, qui apporte peu à la technique) tout comme les plasties anocutanées, surtout en cas d’hypotonie ou de sujet à risque d’incontinence anale.
Références
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Dans cet article
Résumé
Les nouveautés dans la prise en charge de la fissure anale sont peu nombreuses mais à connaître. Le traitement médical doit être bien expliqué au patient et optimisé d’emblée. La régulation du transit associant un apport de fibres suffisant et des laxatifs doux doit être poursuivie au moins six mois. Le contrôle de la douleur est important. Les topiques, spécifiques (en cas d’hypertonie sphinctérienne) ou non, doivent être maintenus six à huit semaines. Les inhibiteurs calciques semblent les plus intéressants, avec moins d’effets indésirables pour une efficacité similaire. La chirurgie est proposée (sauf en cas de fistule associée ou de caractère hyperalgique non contrôlé médicalement) en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit ; elle reste le traitement le plus efficace à long terme. La sphinctérotomie latérale interne a sa place en l’absence de trouble de la continence anale, auquel cas la fissurectomie et/ou les plasties anocutanées peuvent être proposées.