Les complications aiguës représentent la cause la plus fréquente de recours au système de soins et de morbi-mortalité des patients porteurs de drépanocytose.1 Elles sont dominées par les crises vaso-occlusives (CVO) osseuses, qui représentent plus de 90 % des motifs de passage au service d’accueil des urgences.2 Cependant, ce même motif d’hospitalisation soulève de multiples problématiques à considérer pour une bonne prise en charge. Ainsi, l’évaluation doit comprendre la recherche d’un facteur déclenchant, d’un diagnostic différentiel, d’une complication spécifique associée à la CVO. Les difficultés d’abord veineux, d’antalgie et le parcours de soins de certains patients peuvent rendre la prise en charge particulièrement complexe.
Si l’expression de la maladie est variable d’une personne à l’autre, une complication peut survenir de façon brutale chez tout patient. Les principes généraux de prise en charge sont listés dans l’encadré 1 .3,4
Si l’expression de la maladie est variable d’une personne à l’autre, une complication peut survenir de façon brutale chez tout patient. Les principes généraux de prise en charge sont listés dans l’
Crises vaso-occlusives : prendre en charge la douleur sans délai
La crise vaso-occlusive est une crise hyperalgique intéressant majoritairement les os longs. Plus rarement, elle peut toucher les articulations ou l’extrémité céphalique. Chez l’enfant, elle peut avoir des localisations spécifiques, comme les doigts et orteils (syndrome pied-main) ou l’abdomen (beaucoup plus rare chez l’adulte).
Les facteurs déclenchants de CVO sont les variations de température, les situations de déshydratation, d’hypoxémie, d’acidose, les efforts, la fièvre, le stress et les émotions. Elle peut également être d’origine iatrogène (chirurgie, prise de corticostéroïdes).5 Parfois, aucun facteur déclenchant n’est retrouvé.
Le fait de présenter plus de trois CVO par an requérant une hospitalisation est un facteur de morbi-mortalité et constitue une indication à un traitement de fond.
Les facteurs déclenchants de CVO sont les variations de température, les situations de déshydratation, d’hypoxémie, d’acidose, les efforts, la fièvre, le stress et les émotions. Elle peut également être d’origine iatrogène (chirurgie, prise de corticostéroïdes).5 Parfois, aucun facteur déclenchant n’est retrouvé.
Le fait de présenter plus de trois CVO par an requérant une hospitalisation est un facteur de morbi-mortalité et constitue une indication à un traitement de fond.
Différentes phases se succèdent
Une phase prodromale durant un à deux jours précède une phase initiale au cours de laquelle la douleur augmente de façon brutale.
Celle-ci est suivie d’une phase d’état pendant quatre à cinq jours au cours de laquelle on peut observer des signes inflammatoires locaux mais également biologiques (syndrome inflammatoire, hyperleucocytose, thrombocytose, élévation du taux de lactate déshydrogénase [LDH]).
La dernière phase est celle du rétablissement.
La durée moyenne d’hospitalisation pour une CVO non compliquée est de trois à sept jours, plus longue chez l’adulte.
Celle-ci est suivie d’une phase d’état pendant quatre à cinq jours au cours de laquelle on peut observer des signes inflammatoires locaux mais également biologiques (syndrome inflammatoire, hyperleucocytose, thrombocytose, élévation du taux de lactate déshydrogénase [LDH]).
La dernière phase est celle du rétablissement.
La durée moyenne d’hospitalisation pour une CVO non compliquée est de trois à sept jours, plus longue chez l’adulte.
Hydratation, réchauffement, antalgie, repos
En cas de crise débutante, il convient de renforcer les mesures physiques que sont l’hydratation, le repos, l’application de chaleur. Le patient doit disposer d’un traitement antalgique de première intention à débuter rapidement à domicile. L’usage des morphiniques au domicile est déconseillé, leur utilisation pouvant être responsable d’un retard de détection, et donc de prise en charge, d’un syndrome thoracique aigu. Les signes devant faire consulter aux urgences sont listés dans l’encadré 2 .
En milieu hospitalier, la prise en charge repose sur les mesures physiques, avec une hydratation par voie orale et intraveineuse, le réchauffement du patient (notamment lors des transferts), la mise en place de mesures de prévention de la thrombose veineuse profonde chez les patients pubères (héparine de bas poids moléculaire) et du syndrome thoracique aigu.
L’antalgie doit être débutée sans délai. Elle associe des antalgiques de paliers 1, 2 et 3 jusqu’à sédation de la douleur. Il est recommandé d’administrer les antalgiques de palier 3 par titration afin de limiter le risque de dépression respiratoire. L’antalgie peut être entretenue par un dispositif d’auto-administration de morphine (PCA).
La composante anxieuse de la crise doit également être prise en charge, en évitant les médications responsables d’une hypoventilation alvéolaire.3,6 Les antihistaminiques H1 type hydroxyzine sont utilisés préférentiellement.
En milieu hospitalier, la prise en charge repose sur les mesures physiques, avec une hydratation par voie orale et intraveineuse, le réchauffement du patient (notamment lors des transferts), la mise en place de mesures de prévention de la thrombose veineuse profonde chez les patients pubères (héparine de bas poids moléculaire) et du syndrome thoracique aigu.
L’antalgie doit être débutée sans délai. Elle associe des antalgiques de paliers 1, 2 et 3 jusqu’à sédation de la douleur. Il est recommandé d’administrer les antalgiques de palier 3 par titration afin de limiter le risque de dépression respiratoire. L’antalgie peut être entretenue par un dispositif d’auto-administration de morphine (PCA).
La composante anxieuse de la crise doit également être prise en charge, en évitant les médications responsables d’une hypoventilation alvéolaire.3,6 Les antihistaminiques H1 type hydroxyzine sont utilisés préférentiellement.
Syndrome thoracique aigu, hospitalisation systématique
Le syndrome thoracique aigu (STA) se définit par l’existence d’un infiltrat radiologique associé à une douleur thoracique ou une dyspnée, ou une anomalie auscultatoire, ou une fièvre.
Le STA constitue la deuxième cause d’hospitalisation pour événement aigu et la première cause de mortalité dans la drépanocytose (1 à 5 % selon les séries).
Il peut également être responsable de séquelles (insuffisance respiratoire restrictive).
Le STA compliquant une CVO chez un patient hospitalisé dans 20 % des cas, il doit être dépisté par un examen clinique pluriquotidien comprenant mesure de la fréquence respiratoire, saturation en oxygène, auscultation pulmonaire.
Le STA pouvant être responsable d’une décompensation respiratoire brutale, il impose une hospitalisation systématique.
Le STA constitue la deuxième cause d’hospitalisation pour événement aigu et la première cause de mortalité dans la drépanocytose (1 à 5 % selon les séries).
Il peut également être responsable de séquelles (insuffisance respiratoire restrictive).
Le STA compliquant une CVO chez un patient hospitalisé dans 20 % des cas, il doit être dépisté par un examen clinique pluriquotidien comprenant mesure de la fréquence respiratoire, saturation en oxygène, auscultation pulmonaire.
Le STA pouvant être responsable d’une décompensation respiratoire brutale, il impose une hospitalisation systématique.
Prévention fondamentale d’un phénomène auto-entretenu
La physiopathologie du syndrome thoracique est complexe et plurifactorielle : elle associe une hypoventilation secondaire aux douleurs costales et aux traitements dépresseurs respiratoires, une atteinte vasculaire par vasoconstriction, une vaso-occlusion par emboles graisseux et/ou thrombi fibrinocruoriques ; elle peut également être sous-tendue par un épisode infectieux. Il s’agit d’un phénomène auto-entretenu, c’est pourquoi la prévention est fondamentale. Celle-ci repose sur une antalgie optimisée en veillant à l’hypoventilation alvéolaire liée aux morphiniques ainsi que sur un renforcement des mesures physiques (spirométrie incitative, kinésithérapie respiratoire). Il convient également de prévenir les situations à risque de syndrome thoracique : chirurgie avec anesthésie générale, situation d’hyperpression abdominale, prise de corticostéroïdes, traitements avec effet dépresseur respiratoire.
Le score PRESEV permet d’évaluer le risque de survenue d’un STA par des paramètres simples (réticulocytose, douleurs du rachis ou du pelvis, hémoglobinémie, leucocytémie).7
Le score PRESEV permet d’évaluer le risque de survenue d’un STA par des paramètres simples (réticulocytose, douleurs du rachis ou du pelvis, hémoglobinémie, leucocytémie).7
Traitement élargi
Les mesures préventives et antalgiques doivent être renforcées. En cas de fièvre, une antibiothérapie couvrant le pneumocoque doit être instaurée (amoxicilline, pristinamycine ou lévofloxacine en cas d’allergie). En présence de critères de gravité, l’antibiothérapie peut être élargie (céphalosporine de troisième génération par voie intraveineuse associée à un macrolide).
En cas de sévérité ou de STA traînant, un échange transfusionnel ou une transfusion sanguine doivent être discutés.
En cas de sévérité ou de STA traînant, un échange transfusionnel ou une transfusion sanguine doivent être discutés.
Aggravation aiguë de l’anémie
La drépanocytose est responsable d’une anémie hémolytique chronique. La durée de vie des hématies est raccourcie (moins de 20 jours pour un patient drépanocytaire homozygote versus 120 jours physiologiquement), ce qui explique que l’anémie puisse se dégrader brutalement.
Rechercher la cause
Comme pour l’ensemble des complications aiguës, l’anémie peut survenir au décours d’une CVO et en constituer un facteur de sévérité. Certaines causes sont spécifiques à la drépanocytose et doivent être systématiquement recherchées. Parmi celles-ci, certaines peuvent être prévenues : supplémentation quotidienne en acide folique (5 mg une fois par jour), surveillance des traitements hématotoxiques (hydroxyurée), limitation des traitements inducteurs de carence en vitamine B12 (consommation excessive de protoxyde d’azote).
Letableau 1 résume les causes d’aggravation de l’anémie.
encadré 3 .
Le
Séquestrations splénique et hépatique
Elles se définissent par l’augmentation douloureuse de plus de 2 cm de la flèche splénique et/ou hépatique, éventuellement associée à une baisse de l’hémoglobine supérieure à 2 g/dL, voire à une pancytopénie. C’est une complication plus fréquemment rencontrée chez les enfants, volontiers déclenchée par une infection souvent virale. Il s’agit d’une urgence transfusionnelle, le pronostic vital pouvant être engagé par l’hypovolémie et l’anémie aiguë sévère.Nécrose médullaire étendue
Il s’agit d’un tableau de pancytopénie, souvent fébrile, survenant au décours d’une CVO étendue. La biologie montre une élévation majeure du taux de LDH, de la ferritinémie et des phosphatases alcalines osseuses. En cas de doute, le diagnostic est confirmé par le myélogramme ou la biopsie ostéomédullaire.Érythroblastopénie par primo-infection à érythrovirus (Parvovirus) B19
Elle se traduit par une anémie profonde et brutale pouvant survenir hors contexte de CVO. Le diagnostic est évoqué devant une réticulocytose effondrée (taux inférieur à 20 G/L) et confirmé par PCR virale sanguine.Le paludisme n’est pas à exclure
Contrairement à une idée répandue, la drépanocytose ne protège pas contre l’infection par Plasmodium ; ainsi, en cas de fièvre ou d’aggravation d’anémie au retour d’une zone d’endémie, il est important de rechercher un paludisme.Accident post-transfusionnel
L’accident post-transfusionnel est une cause spécifique traitée dans l’Prendre en charge un patient et non une valeur d’hémoglobine
La valeur absolue de l’hémoglobinémie est à interpréter en fonction de la tolérance clinique, du taux d’hémoglobine de base, de l’histoire transfusionnelle du patient mais également du caractère adapté ou non de la réticulocytose.
En premier lieu, il convient de renforcer la supplémentation en acide folique.
L’anémie survenant dans certaines complications sévères (séquestrations splénique et hépatique, nécrose médullaire) constitue une indication à la transfusion sanguine en urgence. Cependant, au vu des risques et particularités immuno-hématologiques propres à la drépanocytose, la transfusion sanguine doit répondre à des indications strictes (encadré 3 ).
En cas de régénération insuffisante, un traitement par érythropoïétine peut être proposé (200 à 400 UI/kg/semaine ; hors autorisation de mise sur le marché [AMM]).
En premier lieu, il convient de renforcer la supplémentation en acide folique.
L’anémie survenant dans certaines complications sévères (séquestrations splénique et hépatique, nécrose médullaire) constitue une indication à la transfusion sanguine en urgence. Cependant, au vu des risques et particularités immuno-hématologiques propres à la drépanocytose, la transfusion sanguine doit répondre à des indications strictes (
En cas de régénération insuffisante, un traitement par érythropoïétine peut être proposé (200 à 400 UI/kg/semaine ; hors autorisation de mise sur le marché [AMM]).
Fièvre : traquer l’infection
Les sujets drépanocytaires ont un risque accru d’infections bactériennes invasives graves à germes encapsulés, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae de type b, mais aussi à méningocoques et salmonelles, responsables de tableaux sévères de localisations variées (sepsis, méningite, pneumonie, ostéomyélite, cholangite). Les infections sont plus fréquentes à l’âge pédiatrique, mais le sur-risque reste présent à l’âge adulte.
Cette susceptibilité est liée, entre autres, à une dysfonction splénique avec une asplénie/hyposplénie fonctionnelle qui débute précocement, dès les premiers mois de vie.
La morbi-mortalité d’origine infectieuse a été considérablement réduite grâce à l’antibioprophylaxie et à un calendrier vaccinal renforcé, sans oublier l’éducation du patient, de son entourage et des médecins à la prise en charge en cas de fièvre. En effet, tout épisode fébrile avec une température corporelle supérieure à 38,5 °C, y compris d’allure virale, nécessite un examen clinique complet à la recherche d’une porte d’entrée infectieuse, voire des examens complémentaires (dont microbiologiques) à visée diagnostique : hémoculture, bandelette urinaire éventuellement avec examen cytobactériologique des urines, et prélèvements en d’autres sites en fonction de la clinique. Une antibiothérapie systématique active au minimum sur le pneumocoque, comme l’amoxicilline en trois prises, est prescrite. En cas de signes de gravité (fièvre élevée supérieure à 39,5 °C et/ou mal tolérée et/ou altération de l’état général et/ou signes méningés et/ou biliaires et/ou intolérance digestive), il est recommandé de commencer rapidement un traitement antibiotique parentéral probabiliste par céphalosporine de troisième génération en milieu hospitalier, si possible après prélèvements bactériologiques.
Il faut systématiquement rechercher un accès palustre si le patient revient d’un séjour en zone d’endémie.
Enfin, il faut évoquer les causes non infectieuses de fièvre comme les thromboses ou une maladie systémique.
Cette susceptibilité est liée, entre autres, à une dysfonction splénique avec une asplénie/hyposplénie fonctionnelle qui débute précocement, dès les premiers mois de vie.
La morbi-mortalité d’origine infectieuse a été considérablement réduite grâce à l’antibioprophylaxie et à un calendrier vaccinal renforcé, sans oublier l’éducation du patient, de son entourage et des médecins à la prise en charge en cas de fièvre. En effet, tout épisode fébrile avec une température corporelle supérieure à 38,5 °C, y compris d’allure virale, nécessite un examen clinique complet à la recherche d’une porte d’entrée infectieuse, voire des examens complémentaires (dont microbiologiques) à visée diagnostique : hémoculture, bandelette urinaire éventuellement avec examen cytobactériologique des urines, et prélèvements en d’autres sites en fonction de la clinique. Une antibiothérapie systématique active au minimum sur le pneumocoque, comme l’amoxicilline en trois prises, est prescrite. En cas de signes de gravité (fièvre élevée supérieure à 39,5 °C et/ou mal tolérée et/ou altération de l’état général et/ou signes méningés et/ou biliaires et/ou intolérance digestive), il est recommandé de commencer rapidement un traitement antibiotique parentéral probabiliste par céphalosporine de troisième génération en milieu hospitalier, si possible après prélèvements bactériologiques.
Il faut systématiquement rechercher un accès palustre si le patient revient d’un séjour en zone d’endémie.
Enfin, il faut évoquer les causes non infectieuses de fièvre comme les thromboses ou une maladie systémique.
Accident vasculaire cérébral : plutôt ischémique dans l’enfance, hémorragique ensuite
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une des complications les plus sévères de la drépanocytose. En l’absence de détection et de prévention, la vasculopathie cérébrale drépanocytaire confère un risque d’AVC de 11 % avant l’âge de 18 ans pour les génotypes SS. Il s’agit d’une artériopathie sténosante progressive des artères cérébrales du système carotidien avec parfois, secondairement, la naissance d’un réseau de suppléance de type Moya Moya. Les anévrismes intracrâniens ne sont pas rares. Ainsi, au cours de la petite enfance, l’AVC est ischémique dans deux tiers des cas (avec un risque maximum entre 1 et 9 ans). Un second pic d’incidence est décrit chez l’adulte jeune, avec des AVC plus souvent hémorragiques.
La survenue de signes neurologiques aigus (hémiparésie, aphasie, dysphasie, convulsions, trouble de la vision, vertiges, surdité brusque, céphalées intenses, troubles du comportement, coma) doit faire suspecter un AVC et impose la réalisation d’une imagerie cérébrale : l’angiographie par résonance magnétique (ARM) est l’examen de référence. Un scanner cérébral sans injection n’est indiqué qu’en l’absence de disponibilité de l’ARM, dans le but d’éliminer une hémorragie.
Si l’AVC est confirmé ou fortement suspecté, qu’il soit hémorragique ou ischémique, un échange transfusionnel doit être débuté avec un objectif d’hémoglobine S inférieur à 30 %. La thrombolyse doit être discutée au cas par cas du fait d’un sur-risque de transformation hémorragique (Moya Moya). En cas d’hémorragie méningée ou cérébrale liée à une rupture d’anévrisme, le traitement de l’anévrisme est réalisé rapidement du fait du risque de récidive précoce, par voie endovasculaire ou chirurgicale selon sa localisation et ses caractéristiques, après préparation hématologique (échange transfusionnel).
La survenue de signes neurologiques aigus (hémiparésie, aphasie, dysphasie, convulsions, trouble de la vision, vertiges, surdité brusque, céphalées intenses, troubles du comportement, coma) doit faire suspecter un AVC et impose la réalisation d’une imagerie cérébrale : l’angiographie par résonance magnétique (ARM) est l’examen de référence. Un scanner cérébral sans injection n’est indiqué qu’en l’absence de disponibilité de l’ARM, dans le but d’éliminer une hémorragie.
Si l’AVC est confirmé ou fortement suspecté, qu’il soit hémorragique ou ischémique, un échange transfusionnel doit être débuté avec un objectif d’hémoglobine S inférieur à 30 %. La thrombolyse doit être discutée au cas par cas du fait d’un sur-risque de transformation hémorragique (Moya Moya). En cas d’hémorragie méningée ou cérébrale liée à une rupture d’anévrisme, le traitement de l’anévrisme est réalisé rapidement du fait du risque de récidive précoce, par voie endovasculaire ou chirurgicale selon sa localisation et ses caractéristiques, après préparation hématologique (échange transfusionnel).
Douleurs abdominales : envisager les nombreuses causes possibles
La douleur abdominale peut traduire une crise vaso-occlusive, préférentiellement chez les enfants. Dans tous les cas, elle impose de rechercher un diagnostic différentiel, notamment chirurgical, responsable d’une CVO mais passant au second plan de celle-ci.
L’hémolyse chronique est responsable de l’apparition précoce de lithiases vésiculaires pigmentaires pouvant être responsables de coliques hépatiques, angiocholites ou cholécystites, qui peuvent constituer un facteur déclenchant de CVO. Ces lithiases doivent être dépistées par échographie lors du bilan annuel ; une cholécystectomie est indiquée même en cas de calculs biliaires non encore symptomatiques.
La CVO peut également toucher le foie. L’atteinte peut être discrète, avec une élévation isolée des transaminases ou de la gamma-glutamyltransférase, ou être responsable de tableaux de défaillance hépatique, ce d’autant qu’il existe une hépatopathie sous-jacente (hémosidérose, hépatite virale post-transfusionnelle, par exemple).
Les tableaux de séquestrations splénique et hépatique sont décrits dans le paragraphe « Anémie ».
Enfin, il ne faut pas méconnaître les causes iatrogènes d’atteinte abdominale (hépatotoxicité médicamenteuse, constipation, rétention d’urine).
L’hémolyse chronique est responsable de l’apparition précoce de lithiases vésiculaires pigmentaires pouvant être responsables de coliques hépatiques, angiocholites ou cholécystites, qui peuvent constituer un facteur déclenchant de CVO. Ces lithiases doivent être dépistées par échographie lors du bilan annuel ; une cholécystectomie est indiquée même en cas de calculs biliaires non encore symptomatiques.
La CVO peut également toucher le foie. L’atteinte peut être discrète, avec une élévation isolée des transaminases ou de la gamma-glutamyltransférase, ou être responsable de tableaux de défaillance hépatique, ce d’autant qu’il existe une hépatopathie sous-jacente (hémosidérose, hépatite virale post-transfusionnelle, par exemple).
Les tableaux de séquestrations splénique et hépatique sont décrits dans le paragraphe « Anémie ».
Enfin, il ne faut pas méconnaître les causes iatrogènes d’atteinte abdominale (hépatotoxicité médicamenteuse, constipation, rétention d’urine).
Thrombose favorisée par la déshydratation et l’alitement
Du fait d’un état hyperhémolytique et inflammatoire, la drépanocytose est une pathologie prothrombogène. À ce titre, le dosage des D-dimères est peu discriminant d’embolie pulmonaire. Ces facteurs de risque peuvent être majorés par l’inflammation liée à une crise, par la déshydratation et l’alitement. Une attention particulière doit être portée à la prévention notamment lors d’une infection par le SARS-CoV-2 (encadré 4 ).8
Priapisme, une urgence thérapeutique
Le priapisme se définit comme une érection permanente douloureuse. Dans la drépanocytose, le mécanisme est majoritairement de type veineux occlusif (en opposition au priapisme artériel). Il est dit « intermittent » lorsqu’il dure moins d’une heure et « aigu » lorsqu’il dure plus d’une heure. Il s’agit d’une urgence thérapeutique, le priapisme pouvant engager un pronostic fonctionnel (impuissance) par sclérose des corps caverneux. Le patient et son entourage doivent donc être informés de la possibilité de cette complication.
La prise en charge associe mesures physiques et traitement médicamenteux.
Les mesures physiques à mettre en œuvre consistent en des exercices musculaires (flexion-extension des cuisses, montée et descente des escaliers peuvent résoudre le problème par un phénomène de vol vasculaire).
Le traitement médicamenteux est à débuter au domicile : étiléfrine 5 mg, 2 à 4 comprimés, à renouveler après vingt minutes en l’absence de résolution. En cas de crise de plus de trente minutes, le patient doit consulter aux urgences.
Le traitement du priapisme aigu repose sur les mesures habituelles de prise en charge de la crise (hydratation, antalgie, oxygénothérapie) en collaboration avec une équipe d’urologie. Si la crise dure depuis une à trois heures, elle est traitée par injection intracaverneuse d’étiléfrine 10 mg, renouvelable vingt minutes plus tard en cas de persistance. Si la crise dure depuis plus de trois heures, il est procédé à un drainage chirurgical des corps caverneux et à un échange transfusionnel.
Si l’hémoglobinémie est supérieure à 10 g/dL chez les patients SS, ou à 11 g/dL chez un patient SC, une saignée de 300 à 400 mL doit être discutée dès l’arrivée aux urgences.
La prise en charge associe mesures physiques et traitement médicamenteux.
Les mesures physiques à mettre en œuvre consistent en des exercices musculaires (flexion-extension des cuisses, montée et descente des escaliers peuvent résoudre le problème par un phénomène de vol vasculaire).
Le traitement médicamenteux est à débuter au domicile : étiléfrine 5 mg, 2 à 4 comprimés, à renouveler après vingt minutes en l’absence de résolution. En cas de crise de plus de trente minutes, le patient doit consulter aux urgences.
Le traitement du priapisme aigu repose sur les mesures habituelles de prise en charge de la crise (hydratation, antalgie, oxygénothérapie) en collaboration avec une équipe d’urologie. Si la crise dure depuis une à trois heures, elle est traitée par injection intracaverneuse d’étiléfrine 10 mg, renouvelable vingt minutes plus tard en cas de persistance. Si la crise dure depuis plus de trois heures, il est procédé à un drainage chirurgical des corps caverneux et à un échange transfusionnel.
Si l’hémoglobinémie est supérieure à 10 g/dL chez les patients SS, ou à 11 g/dL chez un patient SC, une saignée de 300 à 400 mL doit être discutée dès l’arrivée aux urgences.
Les complications aiguës imposent une prise en charge en urgence
La drépanocytose est une maladie marquée par de fréquentes complications aiguës, spécifiques et pouvant engager le pronostic vital. La prise en charge requiert des mesures urgentes, posant la question de thérapeutiques spécifiques (échange transfusionnel) dans les cas les plus sévères. Une importance particulière doit être portée à la recherche d’un facteur déclenchant et d’un diagnostic différentiel. Une meilleure connaissance de la maladie permet d’éviter l’aggravation de celle-ci par iatrogénie (application de froid, utilisation de corticostéroïdes, médicaments sédatifs respiratoires) sous-tendant l’importance des actions éducatives auprès des soignants comme des patients et de leurs proches.
Encadre
1. Complications aiguës : principes généraux de prise en charge
Rechercher un facteur déclenchant
Hydratation abondante orale et intraveineuse, alcalinisation (eau de Vichy)
Réchauffement (application de bouillotes lors des transferts)
Oxygénothérapie en cas de manifestation pulmonaire ou désaturation
Antalgie rapide et efficace
Apport systématique en acide folique
Traitement d’une éventuelle infection
Prévention de la thrombose
Prévention du syndrome thoracique aigu : kinésithérapie respiratoire, spirométrie incitative
Prise en charge psychologique
Encadre
2. Signes devant faire consulter aux urgences
Crise de localisation ou d’intensité inhabituelle ou ne cédant pas aux antalgiques de palier 2
Fièvre mal tolérée et/ou supérieure à 38,5 °C chez l’enfant ou signes fonctionnels infectieux
Fièvre persistante et/ou mal tolérée et/ou supérieure à 39 °C chez l’adulte ou signes fonctionnels infectieux
Dyspnée
Douleur thoracique
Signe neurologique aigu
Impossibilité de s’hydrater et/ou de s’alimenter
Isolement social
Encadre
3. Particularités liées à la transfusion et hémolyse retardée post-transfusionnelle
La transfusion sanguine de globules rouges (ou les échanges transfusionnels) constitue(ent) la base de la prise en charge des complications graves de la drépanocytose.
Ainsi, elle est indiquée en urgence en cas d’accident vasculaire cérébral (AVC), de séquestration splénique ou hépatique, lors d’un syndrome thoracique aigu (STA) grave. Un échange transfusionnel doit être discuté systématiquement avec le médecin référent avant toute chirurgie ou acte invasif à risque de déclencher une crise ou un STA.
Le tableau 2 propose un volume de saignée adapté au taux d’hémoglobine initial pour un patient adulte.
Modalités de transfusion spécifiques
En cas d’anémie profonde (hémoglobinémie inférieure à 7,5 g/dL), une transfusion simple peut être proposée. Dans les autres cas, majoritaires, les échanges transfusionnels sont indiqués afin de ne pas majorer la viscosité sanguine (l’hémoglobine post-transfusionnelle ne doit pas dépasser 11 g/dL). Ils peuvent être réalisés manuellement (une ou deux saignées de 7 mL/kg suivie[s] d’une transfusion) ou de façon automatisée (érythraphérèse). Il est recommandé de contrôler systématiquement l’hémogramme et l’électrophorèse de l’hémoglobine après chaque transfusion.
La transfusion sanguine impose cependant des précautions très spécifiques à la pathologie. En effet, il existe un risque majoré d’allo-immunisation post-transfusionnelle du fait de différences phénotypiques de globule rouge entre patients et donneurs, majoritairement caucasiens. C’est pourquoi la transfusion doit respecter le phénotype érythrocytaire étendu du patient et utiliser des concentrés globulaires compatibilisés. Ceci n’est néanmoins pas toujours possible du fait de la fréquence des allo-immunisations et/ou de l’absence de traçabilité de transfusions antérieures.
Outre les complications immuno-hématologiques, il ne faut pas méconnaître les conséquences plus classiques que sont les surcharges volémique et en fer.
Entité à connaître : l’hémolyse retardée post-transfusionnelle
Cette complication peut survenir cinq à vingt jours après une transfusion sanguine. L’expression est variable, allant d’une non-rentabilité transfusionnelle simple à une crise vaso-occlusive sévère avec un état de défaillance multiviscérale. Lorsque survient une complication aiguë dans les suites d’une transfusion, le diagnostic doit être systématiquement évoqué et toute nouvelle transfusion évitée. Il est confirmé par l’analyse de l’hémogramme, des signes biochimiques d’hémolyse, la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) et des dosages itératifs du taux d’hémoglobine A qui baisse rapidement (destruction des culots globulaires transfusés).
Il s’agit d’une complication aggravée par la transfusion, pouvant engager le pronostic vital. L’attitude thérapeutique doit être discutée avec un centre expert et l’Établissement français du sang.3,9
Encadre
4. Drépanocytose et Covid-19
Chez le patient drépanocytaire, l’infection par le SARS-CoV-2 peut se manifester uniquement par la survenue d’une crise vaso-occlusive sans signe fonctionnel infectieux ou respiratoire associé. Elle peut également être responsable de manifestations sévères, c’est pourquoi la vaccination est recommandée. Les facteurs de risque reconnus sont un âge supérieur à 45 ans, la forme SC, le surpoids. Dans ces deux derniers cas, une anticoagulation préventive à dose intermédiaire est recommandée.
En cas d’infection non grave et précoce (dans les cinq jours), un traitement par l’association nirmatrelvir-ritonavir peut être proposé.
Si un traitement par dexaméthasone est indiqué en cas d’atteinte pulmonaire sévère, il doit être précédé par un échange transfusionnel. En cas de situation d’impasse transfusionnelle, en lien avec un centre expert,8 un traitement par tocilizumab peut se discuter.
Références
1. Piel FB, Steinberg MH, Rees DC. Sickle cell disease. N Engl J Med 2017;376(16):1561‑73.
2. Ballas SK, Lusardi M. Hospital readmission for adult acute sickle cell painful episodes: Frequency, etiology, and prognostic significance. Am J Hematol 2005;79(1):17‑25.
3. Habibi A, Arlet JB, Stankovic K, Gellen-Dautremer J, Ribeil JA, Bartolucci P, et al. French guidelines for the management of adult sickle cell disease: 2015 update. Rev Med Interne 2015;36(5 Suppl 1):5S3-84.
4. Prise en charge de la drépanocytose chez l’enfant et l’adolescent. Haute Autorité de santé. 2005. https://vu.fr/WwrB
5. Ferreira de Matos C, Comont T, Castex MP, Lafaurie M, Walter O, Moulis G, et al. Risk of vaso-occlusive episodes in patients with sickle cell disease exposed to systemic corticosteroids: A comprehensive review. Expert Rev Hematol 2022;15(12):1045‑54.
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Dans cet article
- Crises vaso-occlusives : prendre en charge la douleur sans délai
- Syndrome thoracique aigu, hospitalisation systématique
- Aggravation aiguë de l’anémie
- Fièvre : traquer l’infection
- Accident vasculaire cérébral : plutôt ischémique dans l’enfance, hémorragique ensuite
- Douleurs abdominales : envisager les nombreuses causes possibles
- Thrombose favorisée par la déshydratation et l’alitement
- Priapisme, une urgence thérapeutique
- Les complications aiguës imposent une prise en charge en urgence
Encadrés