Prise en charge non médicamenteuse des troubles de l’usage de l’alcool

Les interventions psychosociales sont historique­ment prééminentes dans l’arsenal thérapeutique. Elles se sont enrichies, au cours des années, de nombreuses approches : analytiques, sociales, systémiques, corporelles, méditatives, de soutien, cognitivo-comportementales et motivationnelles. Quel que soit le type d’intervention psychosociale utilisé, les aptitudes personnelles du thérapeute ont une importance déterminante dans l’efficacité de l’intervention. Les qualités qui participent à une meilleure efficacité de l’intervention sont : l’abord empathique et soutenant envers le patient, la mise en place d’une relation clairement orientée vers l’objectif thérapeutique, encourageant l’autonomie et l’utilisation de ressources extérieures. Les thérapeutes les moins efficaces sont plus distants, dénigrants, culpabilisants, centrés sur eux-mêmes plutôt que sur le patient, cherchant à contrôler ses décisions et évitant les questions difficiles.

L’abstinence a longtemps été considérée comme le seul objectif de consommation chez les sujets dépendants. Depuis, il a été démontré que certains patients pouvaient avoir une rémission stable sans abstinence, et qu’accepter la préférence du sujet permet d’obtenir de meilleurs résultats que les décisions unilatérales du professionnel de santé.^{1, 2}
L’abstinence reste l’objectif le plus adapté pour la plupart des personnes souffrant de dépendance, ainsi que pour celles ayant une comorbidité physique ou psychiatrique significative. Si ces patients refusent de s’engager vers l’abstinence, il faut envisager un programme orienté vers la réduction des dommages, car la relation entre la consommation d’alcool et le risque pour la santé est de nature exponentielle : toute réduction de la consommation est préférable au statu quo.
En cas de consommation nocive ou de dépendance peu sévère, sans comorbidité significative et si le soutien social est adéquat, il faut envisager de réduire la consommation (à moins que la personne ne préfère l’abstinence). Certains patients n’arrivent à progresser que par étapes.

D’une façon générale, on peut adapter l’intensité du traitement à la sévérité du trouble de l’usage d’alcool. Bien que cette notion ne soit pas bien formalisée dans le domaine de l’alcoologie, on note toutefois que les interventions brèves s’adressent à des sujets ayant une forme peu sévère de mésusage. Les interventions psychosociales spécialisées sont en règle générale proposées aux patients dépendants, et les hospitalisations sont réservées aux formes les plus sévères.
Certains principes s’appliquent à tous les types d’intervention thérapeutique, quelle que soit la sévérité du mésusage ou du trouble et où qu’en soit le patient dans son parcours thérapeutique :^{3, 4}

Il s’agit d’établir une relation de confiance avec le patient, fondée sur une écoute empathique, sur la manifestation du désir d’aider à résoudre les problèmes tels qu’exprimés par la personne et avec une approche dénuée de jugement. Ce type d’approche doit amener le thérapeute et le patient à s’entendre sur la définition du problème à résoudre, et sur les objectifs thérapeutiques à poursuivre. Bien entendu, la définition du problème, comme les objectifs thérapeutiques, peuvent évoluer dans le temps.
Il est nécessaire de prendre en compte la dimension stigmatisante du mésusage de l’alcool, qui peut conduire le sujet à minimiser ses consommations et leurs conséquences.

L’entourage peut contribuer aux progrès du patient. Il est souvent utile de le faire participer à la prise en charge, en lui apportant des informations sur le més­usage de l’alcool, et en l’associant, avec l’accord du patient, à la discussion sur les objectifs et les stratégies thérapeutiques. Par extension, la même recommandation s’applique à toute personne en lien avec le patient.

L’intervention brève s’adresse à des personnes qui ont un mésusage de l’alcool et qui n’ont que peu ou pas de signes de dépendance. Elle se conçoit dans une démarche de santé publique, à savoir toucher le plus grand nombre de personnes lorsque leur problème d’alcool n’est pas encore trop prégnant en utilisant des moyens restreints et facilement multipliables.
Les interventions brèves durent de 5 à 20 minutes en général. Après le repérage du problème, le praticien propose une intervention ciblée sur « le problème alcool » (concept du repérage précoce et de l’intervention brève). Il n’y a pas de manière définitivement standardisée de délivrer une intervention brève. Elle peut se délivrer en une séance unique ou au contraire être répétée. Par exemple, les interventions aux urgences sont en général uniques, sans suivi.
Pour l’Organisation mondiale de la santé, les interventions brèves devraient être proposées aux hommes qui obtiennent entre 7 et 12 au questionnaire AUDIT ou qui consomment 25 verres d’alcool ou plus par semaine ainsi qu’aux femmes ayant obtenu entre 6 et 12 à l’AUDIT ou qui consomment 21 verres ou plus d’alcool par semaine. Elles devraient inclure les éléments suivants :⁴
– restituer les résultats du test de repérage en lui indiquant que la consommation correspond à la catégorie « consommation à risque » ;
– informer sur les risques particuliers qu’il encourt s’il continue à consommer de l’alcool de cette manière ;
– faire choisir un objectif de changement de comportement ;
– conseiller sur les limites à ne pas dépasser (en France, les nouveaux repères de consommation à moindre risque sont de ne pas consommer plus de 10 verres standard par semaine, ne pas consommer plus de 2 verres par jour, et d’avoir des jours dans la semaine sans consommation) ;
– encourager en expliquant que chez les personnes ayant une consommation d’alcool à risque, l’objectif est de retrouver un usage social de l’alcool.
Les éléments habituellement abordés lors des programmes de réduction de la consommation sont le renforcement de la motivation, le développement de l’autocontrôle, l’encouragement à faire des activités alternatives (aux activités liées à la consommation) et le renforcement des compétences sociales.
L’élément apparaissant le plus efficace est d’encourager l’auto-évaluation de la consommation, c’est-à-dire demander à la personne de consigner quotidiennement le nombre de verres consommés sur un agenda, un carnet, un fichier informatique ou une application smartphone. Le deuxième élément efficace est de susciter régulièrement l’engagement de la personne dans la réduction de la consommation.

Des programmes de faible intensité ont été développés, essentiellement pour les patients souffrant de dépendance modérée.
On considère aujourd’hui que le style et les principes non confrontationnels de l’entretien motivationnel doivent être adoptés par les professionnels spécialisés dans le traitement du trouble de l’usage de l’alcool, dans la mesure où il améliore l’efficacité des interventions psychosociales plus intensives (v. tableau).⁴

Peu développé en France, le renforcement communautaire associe la prescription supervisée de disulfirame (Esperal), des éléments motivationnels, des éléments cognitivo-comportementaux, et s’efforce d’engager le patient vers une reprise du travail et d’autres activités sociales. La prescription de disulfirame est un élément essentiel du renforcement communautaire. L’efficacité de cette intervention est particulièrement importante chez les patients désocialisés, souffrant d’une dépendance sévère, et en échec d’autres traitements.⁵

Il s’agit d’une intervention cognitivo-comportementale adaptée à l’objectif de réduction de la consommation, plutôt qu’à celui de l’abstinence. Elle est fondée sur la détermination de limites de consommation, la mesure quotidiennement consignée de la consommation, le contrôle du rythme de la consommation, l’apprentissage de stratégies de refus concernant l’offre de boire, l’organisation de récompenses pour renforcer les succès, l’analyse des situations à haut risque et l’apprentissage de comportements alternatifs.⁶

Cette intervention psychosociale est assez développée en France. Il s’agit d’un programme cognitivo-comportemental, délivré en individuel ou en groupe, visant à augmenter les compétences du patient dans les domaines des relations sociales, de la gestion des émotions négatives, de l’organisation de la vie quotidienne, et des situations à haut risque de consommation.
On peut distinguer trois composants de cette approche :⁷
– entraînement à la prévention de la rechute : chaque séance fait le point sur une situation à haut risque spécifique (pression sociale, pensées liées à la substance, envies compulsives de consommer, faux pas…) et propose différentes stratégies permettant de la gérer ;
– entraînement aux compétences sociales : chaque séance fait le point sur une compétence relationnelle particulière (faire et recevoir des compliments, faire et recevoir des critiques, être assertif, savoir refuser, exprimer ses émotions...), permettant d’améliorer la qualité des relations sociales, de réduire les risques de conflits interpersonnels, de favoriser le support social orienté vers l’abstinence et de modifier son style de vie ;
– gestion des émotions négatives : les séances permettent d’apprendre à reconnaître, puis à gérer, des états de colère ou de pensées négatives, états qui pourraient conduire à une reprise de la consommation.
Les séances sont constituées d’instructions didactiques, de modelage par les thérapeutes ou les autres membres du groupe, de restructuration cognitive, d’entraînement à travers des exercices ou des jeux de rôle, de commentaires et suggestions concernant les performances. Elles peuvent se pratiquer en séances individuelles ou de groupe, avec des patients hospitalisés ou ambulatoires.

Il s’agit d’une intervention cognitivo-comportementale, dite de la troisième vague.⁸ La pleine conscience comprend deux composantes : d’une part, l’attention portée au moment présent et, d’autre part, l’acceptation, l’équanimité et la curiosité envers son expérience, qu’elle soit positive ou négative. L’attention portée au présent soustrait le sujet aux regrets sur le passé et à l’inquiétude sur l’avenir. Observer avec une attitude de curiosité son expérience amène à réaliser qu’un état intérieur pénible peut, malgré tout, être toléré, et que nos expériences sont changeantes.
La pleine conscience peut être définie comme un état de conscience qui résulte d’une attention intentionnelle et dénuée de jugement de valeur à l’expérience du moment présent. Elle consiste à s’ouvrir à la totalité de son expérience des phénomènes internes et externes, sans résistance, rejet ou élaboration excessive qui puisse entraîner des distorsions cognitives. Dans les thérapies fondées sur la pleine conscience, l’objectif d’acceptation contrebalance celui de changement des cognitions et des comportements propre aux thérapies cognitivo-comportementales classiques. La thérapie ne cherche pas à remettre en question les cognitions anxiogènes ou dépressogènes, mais amène à les voir comme des événements mentaux qui sont transitoires et qui ne sont pas obligatoirement un reflet fidèle de la réalité. Les patients apprennent à observer l’apparition et la disparition de leurs pensées et émotions sans chercher à retenir celles qui leur paraissent agréables ou à bannir celles qui leur semblent pénibles. Les pensées qui pouvaient générer de l’aversion peuvent être accueillies sans réaction négative. La pratique de la pleine conscience permet de prendre de la distance par rapport à son expérience du moment et, par-là, modifie la nature même de cette expérience. Les événements sont appréhendés avec plus de clarté, d’objectivité et d’équanimité.
Ainsi, une expérience pénible est toujours transitoire ; nos pensées et émotions ne nous donnent pas nécessairement un reflet fidèle de la réalité. Les interventions fondées sur la pleine conscience bénéficient actuellement d’un essor important, dans le champ des addictions comme dans les champs des troubles de l’humeur, des troubles anxieux, ou du développement personnel.